Diyabetik Ketoasidoz Tedavi Prof Dr Damla Gökşen Şimşek Ege ÜTF Pediatrik Endokrinoloji BD

G.B 10 yaş kız olgu Başvurudan 4 gün önce; solunum sıkıntısı göğüs ağrısı Hastaneye başvuru PNÖMONİ---AB

Tedavi başladıktan 2 gün sonra Solunum sıkıntısı, Kusma Bilinç bulanıklığı Ege ÜTF acil servis Anamnezde; 3-4 aydır Poliüri-polidipsi Fizik Bakı: % 10 dehidrate, aseton kokusu(+) Dispne (+) İdrar keton: (+++) KŞ: 392 mg/dl Kan gazı: pH: 6,8 HCO3: 8,2 mmol/l

Tanı Diyabetik Ketoasidoz

DKA tanı kriterleri Hiperglisemi (>200 mg/dl) Venöz pH: <7.3 ya da HCO3:<15 mmol/l Ketonemi ve ketonüri

DKA şiddeti Venöz Ph:<7.3 veya HCO3<15 mmol/l Hafif Venöz Ph:<7.3 veya HCO3<15 mmol/l Orta Venöz Ph:<7.2 veya HCO3<10 mmol/l Şiddetli Venöz Ph:<7.1 veya HCO3<5 mmol/l

DKA Klinik Bulgular Dehidratasyon Kussmaul solunum Bulantı, kusma, karın ağrısı Bilinç kaybı

Ketoasidozis Hiperglisemi İNSULİN EKSİKLİĞİNDE YAĞ DOKUSU Serbest yağ asidi Ketoasidozis Trigliseridler Gliserol KETONLAR PROTEİNLER GLUKOZ KAS Glikojen Hiperglisemi

AYIRICI TANI Pnömoni (DKA) Sepsis (DKA) Akut karın (DKA)

Artmış risk grupları Kötü metabolik kotrollü ya da önceden geçirilmiş DKA atağı olan Prepubertal ya da adolesan kızlar Psikiyatrik problemi olanlar( yeme bozukluğu) Ailesel sorunları olanlar İnsülin yapmayanlar Pompa kullananlar Yeterli tıbbi bakımı alamayanlar

Acil Değerlendirme deri turgorunda azalma hiperpne hipotansiyon Tanıyı doğrula ve nedeni belirle Dehidratasyonun derecesini sapta uzamış kapiller dolum zamanı deri turgorunda azalma hiperpne hipotansiyon oligüri Bilinç durumunu değerlendir(GKS)

KETOASİDOZ TEDAVİSİ Amaç : İntravaskuler volumu doldurmak Sıvı,elektrolit kaybını karşılamak, Asidozu düzeltmek Kan şekerini düşürmek Asidoz tedavisi sonrası izlem ve tedavi

KETOASİDOZ TEDAVİSİ Dehidratasyon için 0-1. Saat 10 ml/kg %0.9 NaCl infüzyonu Ağ: 30 kg, 1 m2 % 10 dehidrate Rp1) % 09 NaCl S: 300 cc/1saat

Sıvı replasmanı idame + açık 3000 cc/m2/gün Ağ: 30 kg, 1 m2 % 10 dehidrate Rp 2) %09 NaCl S: 3000 cc/gün 125 cc/saat

DİKKAT !! İlk 24 saatte 4 lt/m2 den fazla sıvı verilmemelidir.

KETOASİDOZDA İNSULİN TEDAVİSİ Ağ: 30 kg, 1 m2 0.1 U/kg/s infüzyon (5 yaş altına 0.05 U/kg/s) Kristalize insülin Humulin R veya Actrapid flakon S: 18 U/6 saat 180 cc %09 NaCl içinde verilecek 30cc/saat

IV bolus insülin KETOASİDOZ tedavisinde uygulanmaz İnsülin hızlı verildiğinde kan şekerinin hızlı düzeltilmesi ile beyne geçen sıvı artar ve beyin ödemi gelişir.

Kan Şekerinin hızlı düşürülmesi Hiperglisemi Beyinde ozmotik yük (glikoz ve metabolitleri ve tanımlanmamış maddeler) Dehidratasyon sırasında beyin hc den sıvı kaybını önler

Sıvı beyin hücresi içine geçer DKA tedavisi ile serum ozmalite Sıvı beyin hücresi içine geçer Beyin ödemi

Değişiklik ilkeleri İlk 2 saatte Kan şekeri 75 mg/dl den hızlı düşerse Kan şekeri 300 mg/dl altına inerse sıvı ½ S. Mix %10 dextroz ile ayarlanır

Değişiklik ilkeleri Kan şekeri sıvının değişimine rağmen saatte 75 mg/dl den hızlı düşerse insülin dozu 0.05 U/kg/sa düşülür Tedavi başladıktan 3 saat sonra kan şekerinde düşme olmazsa insülin dozu 0.05 u/kg/sa arttırılır

KETOASİDOZDA ELEKTROLİT TEDAVİSİ Potasyum Diürez gözlendikten sonra 40 mEq/L 24 saatlik sıvıya eklenir. (K değeri >6.5 meq'dan eklenmez) KCL 20 mEq/L K fosfat 20mEq/L 22

Hızlı Bikarbonat Verilmesi Asidozu düzeltmek için verilen NaHCO3 kan-beyin bariyerini geçemez. NaHCO3 + H2  CO2 ve H20

BİKARBONAT TEDAVİSİ pH <6,9 ise 2 mEq/kg 2-4 saatte verilir. 24

Tedavi sırasında dikkat edilmesi gerekenler Saatte bir Tansiyon Nabız Bilinç Kan şekeri Diürez (bilinç tam kapalı ise sonda ) 6 saat ara ile Kan gazı, Elektrolit kontrolü

DKA Mortalite Nedenleri Santral sinir sitemine yönelik nedenler Beyin Ödemi (% 80-85) İntrakraniyal kanama, infarkt Diğer nedenler : Hipokalemi / hiperkalemi Tromboz Sepsis , diğer enfeksiyonlar Aspirasyon pnömonisi Pulmaner ödem , ARDS

POLİÜRİ/POLİDİPSİ İdrarda keton (+) İdrarda glikoz (+) ↓ Venöz kan şekeri (rastlantısal KŞ > 200 mg/dl 8-10 saat açlık KŞ > 126 mg/dl) Diyabetes mellitus POLİÜRİ/POLİDİPSİ Pediatrik endokrinoloji merkezine yakınlık < 3 saat Pediatrik endokrinoloji merkezine yakınlık >3 saat Kusma Ø PO beslenme (+) Reguler insülin 0.25 U/kg/doz SC 6 saat ara ile tekrarla + beslenme PO sıvı alımı (3000 cc/m2/gün) EĞİTİM ve İZLEM için Pediatrik Endokrinoloji merkezine SEVK

ÖYKÜ: Poliüri-Polidipsi-karın ağrısı-bilinç bulanıklığı KLİNİK BULGULAR: Dehidratasyon-Letarji-Solunum Sıkıntısı ↓ İdrarda keton (+) İdrarda glikoz (+) Kan şekeri (rastlantısal KŞ > 200 mg/dl) Diyabetes mellitus - KETOASİDOZ

- Kusma + IV sıvı 10 cc/kg /saat % 09 NaCl ile yükleme 3000 cc/m2/24 saat % 09 NaCl Pediatrik Endokrinoloji merkezi <3 saat İNSÜLİN YAPMA Pediatrik Endokrinoloji merkezi >3 saat Regüler insulin 0.25/kg/doz/SC PO sıvı 3000 ccm2/gün

TEŞEKKÜR EDERİM

N.Ç 11 yaş 8 ay kız olgu 1 ay önce çok su içme çok idrar yapma gece idrar kaçırma çok yemek yeme kilo kaybı

Sağlık Ocağına Başvuru Fizik Muayene: Normal Laboratuar: KŞ: 316 mg/dl Rutin idrar idrar glikoz: (++) idrar keton: (++) Tip 1 DM tanısı ile Ege ÜTF sevk

Ege ÜTF Öz ve Soy Geçmişte önemli bir özellik Ø Fizik Bakı: Ağ: 25 kg Boy: 133 cm Boy SDS: -2,01 VKİ: 14,13 kg/m2 VKI SDS: -2,21 Diğer sistem bakıları N

Ege ÜTF-Laboratuar Kan şekeri: 456 mg/dl pH: 7,34 HCO3: 18 meq İdrar keton: (+++) İdrar glikoz (+++)

Tip 1 Diyabetes Mellitus TANI Tip 1 Diyabetes Mellitus

Tedavi 1 U/kg/gün 4 dozda SC kristalize insülin Başvurunun 1. günü DM eğitimi Hastanede kalış süresi 7 gün Enjektör eğitimi tamamlandıktan sonra insülin anologları

Çok Kısa Etkili İnsulin Anologları Lispro (Humolog) Aspart (Nova Rapid) Glulisine (Apidra) Başlama zamanı 5-15 dk En yoğun etki 30 dk-1,5 saat Etki süresi 4-6 saat Uygulama zamanı Yemek başlangıcı

Uzun Etkili İnsulin Anologları (Bazal İnsulin) Glargine-Detemir (LANTUS)-(Levemir) Başlama zamanı 1,5-2 saat En yoğun etki YOK Etki süresi 24 saat Uygulama zamanı Günde 1 kez

sabah öğle akşam Bazal insülin