“sütçocukluğunda uyku bozuklukları” 21 şubat 2013, kocaeli

“sunum planı” - uyku bozukluklarının gelişimsel önemi - uyku bozukluklarının sınıflandırılması - 0-2 yaş döneminde uyku bozuklukları - 0-2 yaş dönemi uyku bozukluklarında tedavi 2

“neden uyuyoruz?” “teoriler” onarıcı işlev “restorative theory of sleep” uyumsal işlev “adaptive theory of sleep” enerji koruyucu işlev “energy conservation theory” 3

- hafızanın kalıcılaştırılması - bilişsel işlevler - onarıcı işlevler “uykunun işlevi” - büyüme - immün sistem - hafızanın kalıcılaştırılması - bilişsel işlevler - onarıcı işlevler - diğer ? 4

“uyku bozukluklarının bilişsel ve psikolojik sonuçları” günboyu uyku hali - seçici dikkatte azalma - bilişsel işlevlerin bozulması - hafızada bozulma - uzamış reaksiyon zamanı ADHD benzeri klinik tablo - huzursuzluk, dikkat eksikliği, dürtüsellik - fiziksel aktivitede artış depresyon, anksiyete anne-baba ile ilişkilerde bozulma - zıt duygulanım (%85 / %35) - annelik depresyonu (%46 / %19) 5

“horlayan sütçocuğu ve bilişsel gelişim” yaşamın ilk ayından itibaren horlayan sütçocukları 6.ayda Bayley testi ile değerlendirildiklerinde bilişsel gelişimleri geri bulunmuş Piteo ve ark. Sleep Medicine 2011; 12: 981-987. 6

sütçocukluğu ve erken çocuklukta uyku sorunu olması “sütçocukluğu ve erken çocuklukta uyku sorunu olan çocuklarda 5 ve 14 yaşlarında dikkat bozukluğu” sütçocukluğu ve erken çocuklukta uyku sorunu olması çocukluk ve adolesan dönemde dikkat bozukluğu gelişimi için risk faktörü O'Callaghan ve ark. Early Human Development 2010; 86: 419-424. 7

“sütçocukluğu uyku sorunları ve anne-babanın yaklaşımı okul öncesi dönem uyku sorunları açısından hazırlayıcı olabilir mi?” sütçocukluğu döneminde uyku kalitesinin artırılması ve anne-babanın sütçocuğu uykusu konusundaki yanlış inanç ve algılarının düzeltilmesi okul öncesi dönemde ortaya çıkacak uyku sorunlarını giderebilir Tikotzy ve Shaashua. Sleep Medicine 2012; 13: 185-192. 8

“genetik ve çevresel faktörlerin sütçocuğu uykusuna etkisi” gece uykusu süresi, gündüz uykusu süresi ve uyku bozuklukları açısından çevresel faktörler genetik faktörlere göre daha etkili Fisher ve ark. Pediatrics 2012; 129: 1091-1096. 9

“yenidoğan ve sütçocuklarının uyku gereksinimi” yaş uyku gereksinimi yenidoğan 16-18 saat 1-3 ay 15-17 saat 3-18ay 13-15 saat 18 ay- 2 yaş 11-13 saat 10

“yenidoğan- 2 yaş döneminde uyku organizasyonu” - uyku süresi aşamalı olarak azalır - 1 yaşında 13-16 saat (2-3 saati gündüz uykusu) - 2 yaşında 12-14 saat - REM uyku oranı aşamalı olarak azalır - REM-NREM siklusları aşamalı olarak uzar uyku aşamalı olarak NREM'le başlar - gece boyu uyuma ya da 24:00-05:00 arası uyku 3-6 ay arasında başlar 9. ayda %70 sütçocuğunda 11

“uyku bozukluklarının sınıflandırılması” (ICSD-2 - “International Classification of Sleep Disorders; 2005) - insomnia - uykuyla ilişkili solunum bozuklukları - santral hipersomniler - sirkadyen ritm bozuklukları - parasomniler - uykuyla ilişkili hareket bozuklukları - izole semptomlar ve normal varyantlar - diğer 12

“yaş dönemlerine göre uyku bozuklukları” yenidoğan - ailenin yanlış yorumladığı normal uyku davranışları - tetikleyici sorunlar: kolik; GER; mama entoleransı 2-12 ay - davranışsal insomnia uyku başlangıcıyla ilişkili tip - uykuyla ilişkili ritmik hareketler baş sallama; sarsılma 1-3 yaş - davranışsal insomnia: uyku başlangıcıyla ilişkili tip - davranışsal insomnia: sınır koymayla ilişkili tip 13

- davranışsal insomnia: sınır koymayla ilişkili tip - uykuda yürüme 3-5 yaş - davranışsal insomnia: sınır koymayla ilişkili tip - uykuda yürüme - uyku terörü - gece korkuları, kabus görme 6-12 yaş - kabus görme - obstrüktif uyku apnesi - yetersiz uyku süresi >12 yaş - gecikmiş uyku fazı bozukluğu - narkolepsi - huzursuz bacak sendromu 14

“sütçocukluğu döneminde en sık görülen uyku sorunları” uzun süreli gece uyanmaları - 0-2 yaş çocuklarda tüm uyku sorunlarının %88'i uyku zamanında yatağa yatmakta direnç - 1-2 yaş çocuklarda sık gece korkuları parasomniler 15

“insomnia” 16

“davranışsal insomnia” uykunun başlatılmasıyla ilişkili tip “yaş grubu”: en sık 0-5 yaş arasında “mekanizma”: çocuğun uykuya dalarken anne-babasının desteğine gereksinim duyması; gece boyunca 60-90 dakikalık uyku sikluslarının sonundaki uyanma dönemlerinde çocuğun kendi başına uykuya dalamaması “sonuç”: gece uykusunda uzun süreli uyanıklık ve yetersiz uyku “korunma”: çocuğun uyumadan önce yatağına yatırılması 17

12 ayın altındaki çocuklar gece boyunca ortalama 3 kez uyanıyor ! gece boyu sabaha kadar uyanmaksızın uyku 2 aylık bebeklerde %6 9 aylık bebeklerde %16 uyanmaların yarısında bebek anne-babayı uyarır; diğer yarısında bebek kendi başına yeniden uykuya dalar Anders T. Night waking in infants during the first year of life. Pediatrics 1979; 63: 860-4. 18

ne zaman patolojik ? gecede en az 3 kez, haftada en az 4 gece, 20 dakikadan daha fazla uyanık kalma ya da yeniden uykuya dalmak için anne-babanın yatağına alınma gereksinimi 19

“davranışsal insomnia” sınır konulmasıyla ilişkili tip “yaş grubu”: okul öncesi ve daha büyük çocuklar “mekanizma”: uykuya yatış zamanına direnme; anne-babanın uykuya yatış zamanıyla ilgili kural koyamaması; anne-babanın yanlış beklentisi “sonuç”: uyku başlangıcının gecikmesi, yetersiz uyku “korunma”: anne-babanın yatış zamanıyla ilgili ortak, kararlı tutumu; uykuya dalmayı geciktiren sağlık sorunlarının dışlanması (astım, egzema, otit, GER, ilaçlar, vb.) 20

“parasomniler” 21

“uyku dönemlerine göre parasomniler” NREM dönemi (sıklıkla uykunun ilk üçte birlik dönemi) - uyku terörü - uykuda yürüme - konfüzyonel uyanma REM dönemi (sıklıkla uykunun geç dönemleri) - kabus görme - REM uykusu davranış bozukluğu - uyku paralizisi uyku-uyanıklık-uyku geçiş dönemi - ritmik hareket bozukluğu - uyku “start'ı” - uykuda konuşma - noktürnal nöbet tüm uyku dönemleri - uykuda diş gıcırdatma - noktürnal enürezis 22

“0-2 yaş NREM dönemi parasomnileri” (uyanma parasomnileri) konfüzyonel uyanma uyku terörü uykuda yürüme klinik görünümler farklı, patogenez aynı NREM'den uyanmaya geçişte bozukluk 23

“uyanma parasomnilerinde kolaylaştırıcılar” - uykudan uyanmaya neden olan durumlar uyku-apne sendromu huzursuz bacak sendromu periyodik ekstremite hareketleri gastroözofageal reflü - uyku açığı - dolu mesane - ateş - stres, anksiyete, ayrılık anksiyetesi - çevresel faktörler (yüksek ses,vb.) 24

“konfüzyonel uyanma” - sıklık %15-20 - sıklıkla uykunun ilk 2-3 saati içinde - yatağında oturur ağlar, mırıldanır, inler, huzursuzdur “git”, “hayır” gibi kelimeler kullanabilir - tüm çabalara karşın sakinleştirilemez - terleme, yüz kızarıklığı, motor hareketler olmaz - 10-30 dakika sürer - sabah uyandığında olanları hatırlamaz 25

“uyku terörü” - sıklık %40 - genellikle gece uykusunun ilk üçte birinde görülür - uykudan çığlık atarak uyanır, ajitedir - terleme, yüz kızarıklığı, taşikardi eşlik eder - anne-babanın sakinleştirme çabası işe yaramaz - yataktan atlayıp gitmek isteyebilir - sabah uyandığında olanları hatırlamaz - gündüz uykusunda görülmez - büyük çocuklarda kabus ile karıştırılabilir 26

“NREM parasomni” “noktürnal nöbet” - okul öncesi ve çocukluk dönemi - tüm çocukluk dönemleri - gece uykusunun ilk 1/3 dönemi - uykunun tüm dönemleri - 10-30 dakika - 0.5-5 dakika - gecede genellikle 1 kez - gecede sıklıkla 1'den fazla - uyanıklıkta beklenmez - uyanıklıkta da tekrar edebilir gündüzleri normal gündüzleri uykulu ve huzursuz olabilir 28

“uykuyla ilişkili epileptik sendromlar” -rolandik epilepsi (sentro-temporal dikenli selim çocukluk çağı epilepsisi) 1-14 yaş; 8-9 yaşında zirve - erken başlangıçlı oksipital lob epilepsisi; (Panayiotopoulos sendromu) 1-14 yaş; 4-5 yaşında zirve - noktürnal frontal lob epilepsisi 7-12 yaş; zirve 11 yaş - semptomatik fokal epilepsiler tüm yaşlarda 29

“uyku terörü” “kabus” NREM döneminde son 1/3 dönemi; REM döneminde - uykunun ilk 1/3 dönemi - uykunun son yarısı ya da NREM döneminde son 1/3 dönemi; REM döneminde - ilk 2 yaşta görülebilir - ilk 2 yaşta beklenmez - yeniden uykuya geçiş kısa - yeniden uykuya geçiş uzun - anne-baba sakinleştiremez, - anne-baba sakinleştirebilir, çocuk uyandığında konfüzedir çocuk uyandığında iyidir - çocuk olanları hatırlamaz - çocuk olayı hatırlar - otonom bulgular belirgindir - otonom bulgular hafiftir 31

“uyurgezerlik” - sıklık %15 - emekleme, yürüme ya da koşma şeklinde görülebilir - ev dışına çıkabilir - ajitedir, uygunsuz davranışları olabilir - yüz kızarıklığı, terleme sıklıkla eşlik eder - sabah uyandığında olanları hatırlamaz - sıklıkla uyku terörüyle birliktelik gösterir - kaza ve ölüm riski yaratabilir 32

“sütçocuklarında uykuyla ilişkili epileptik olmayan göz hareket bozuklukları” - paroksizmal tonik yukarı bakış deviasyonu - paroksizmal aşağı bakış - opsokloni-miyokloni sendromu 33

34

“gastroözofageal reflü” - uykudan ani uyanma ve ağlama; gövde ve ekstremitelerde tonik ekstansiyon - öksürük eşlik edebilir - uyanıklıkta da benzer ataklar olabilir - eş zamanlı EEG'de epileptiform aktivite yok - atak sırasında pH monitörizasyonuyla reflünün gösterilmesi 36

“uyanma parasomnilerinde tedavi” - seyrekse (<1-2/ay) tedavi gereksiz - ailenin bilgilendirilmesi selim bir sorun 1-2 yıl içinde kendiliğinden düzelme sık - uyurgezerlikte güvenlik önlemleri atak sırasında çocuğun uyandırılmaya çalışılmaması - davranış tedavisi - ilaç tedavisi 38

“uyanma parasomnilerinde davranış tedavisi” “programlı uyandırma” - olayın beklenen zamanından 15-20 dakika önce çocuğu uyandırma (~ 1 ay) uyku hijyeni uyurgezerlikte alarm sistemleri 39

“uyanma parasomnilerinde ilaç tedavisi” - hazırlayıcı neden olmadığı veya bulunamadığı halde uyanma parasomnilerinin önemli bir sorun olarak devam ettiği durumlarda - davranış tedavisi uygulanamıyor veya başarılı olmuyorsa düşük doz benzodiazepin “klonazepam” 0.01 mg/kg gece tek doz “diazepam” 0.04-0.25 mg/kg gece tek doz 40

0-2 yaş döneminde beklenmez “REM dönemi parasomnileri” (uyanma parasomnileri) kabus görme REM uykusu davranış bozukluğu uyku paralizisi 0-2 yaş döneminde beklenmez 41

“uyku-uyanıklık geçiş dönemi parasomnileri” - ritmik hareket bozukluğu - uyku miyoklonisi (hipnik “start”) - uykuda konuşma <2 yaş beklenmez 42

“ritmik hareket bozukluğu” 3 tipte görülebilir; baş vurmak vücudu sallamak sağa-sola dönmek - normal çocukların üçte ikisinde görülür (E:K=4:1) - genellikle 4 yaşından önce kendiliğinden sonlanır “tedavi” - uyku öncesi ritmik hareketler, ritmik sesler - CBZ, antihistaminikler, benzodiazepinler 43

44

tüm uyku dönemlerinde olabilen parasomniler “uykuda diş gıcırdatma” - %50'den fazla çocukta pozitif öykü - %10-20 çocukta dişlerde gıcırdatma lehine bulgular kolaylaştırıcılar: maloklüzyon, diş anomalileri anksiyete, stres uykuyla ilişkili solunum bozuklukları komplikasyonlar: diş, çene, yüz ve baş ağrısı periodontal doku hasarı dişeti kanaması 48

“aşırı uyuklayan <2 yaş çocuk” - yetersiz uyku süresi davranışsal uyku başlangıcıyla ilişkili tip sınır koymayla ilişkili tip kronik uyku açığı erken okula gidiş saati sosyal aktiviteler anne-babanın iş takvimi idyopatik insomni sirkadyen ritm bozuklukları gecikmiş uyku fazı hipotalamik tümör; körlük; mental gerilik 49

“aşırı uyuklayan <2 yaş çocuk” - uykunun bölünmesi davranışsal uyku başlangıcıyla ilişkili tip parasomniler gece terörü uykuda konuşma uyurgezerlik konfüzyonel uyanma uykuyla ilişkili solunum bozuklukları uyku-apne sendromu üst havayolu direnci sendromu diğer sorunlar astım, kistik fibrozis, GER, noktürnal nöbetler çevresel anne ve/veya babayla uyuma 50

“aşırı uyuyan <2 yaş çocuk” - artmış uyku itkisi narkolepsi geçici hipersomnolans akut medikal hastalıklar madde bağımlılığı, ilaçlar yineleyen hipersomnolans depresyon Klein-Levin sendromu menstrüasyonla ilişkili idyopatik hipersomnolans 51

“sütçocuklarında uyku bozukluklarının tedavisi” hazırlayıcı hastalık var mı? var yok özgül tedavi uyku hijyeni + davranış tedavisi yanıt var yanıt yok medikal tedavi 52

“nörolojik sorunu olmayan çocukta uyku bozukluğu– tedavi” - ailenin bilgilendirilmesi - uyku hijyeni - davranış tedavisi - bitkisel tedavi ? - medikal tedavi 53

“sütçocuklarında uyku hijyeni” - sabit uyku saati ve uyku öncesi rutinler - bebeğin aç karnına yatırılmaması - emziren annelerin kafein içeren ürün tüketimini sınırlaması - yatak odasının sessiz ve karanlık düzenlenmesi - yatak odasının uygun sıcaklıkta tutulması - yatak odasının ceza amaçlı kullanılmaması - yatak odasında televizyon, bilgisayar, vb., bulundurulmaması - uyku-uyanıklık saatlerinde <1 saat değişkenlik (haftaiçi, haftasonu) 54

- kolaylaştırıcı rutinler ve yatış zamanının kaydırılması “davranış tedavisi” - söndürme - aşamalı söndürme - kolaylaştırıcı rutinler ve yatış zamanının kaydırılması - pozitif destek - programlı uyandırma - koruyucu eğitim 55

“uyku bozukluğu – medikal tedavi” - antihistaminikler - kloralhidrat - benzodiazepinler - benzodiazepin olmayan hipnotikler zolpidem; zaleplon - klonidin - sedatif anti-depresanlar mirtazapin; trazodon - atipik antipsikotikler risperidon; olanzapin; ketiapin - melatonin - melatonin reseptör agonistleri - ramelteon 56

“antihistaminikler” difenhidramin 1-6 mg/kg/gün niaprazin 1-3 mg/kg/gün trimeprazin 0.5-1 mg/kg/gün difenhidramin 1-6 mg/kg/gün prometazin 1-6 mg/kg/gün hidroksizin 1 mg/kg/gün - uyku bozukluklarında işe yarayabilir ve iyi tolere edilirler - yan etkiler: sedasyon, ataksi, baş dönmesi, antikolinerjik yan etkiler, “paradoks” yanıt 57

“melatonin” pineal bezde triptofandan sentez edilir triptofan 5-OH-triptofan serotonin N-asetilserotonin melatonin (MLT) - ilk haftalarda ritmik salgısı yok, ritmik salınım 4. haftadan sonra belirginleşip, 3. ayda oturur - yatmadan 1-2 saat önce 0.05 mg/kg dozunda verildiğinde etkili bulunmuş (van Geijlwijk ve ark., 2010) 58

“medikal tedavi kararı öncesi uyku bozukluğunun tipi gözönüne alınmalı” - uykuya geçiş bozuk mu? - gece uyanması var mı? - uyandıktan sonra yeniden uykuya dalamama var mı? - uyku hareketliliği var mı?

“uyku bozukluğunun tipine göre medikal tedavi” uykuya geçiş bozuk, gece uyanma yok - melatonin; niaprazin uykuya geçiş bozuk, gece sık uyanma - niaprazin, prometazin uykuya geçiş normal, gece sık uyanma - L-5-OH-triptofan geceyarısı uyanma ve yeniden uyuyamama - L-5-OH-triptofan, niaprazin, prometazin tam uyanamama ve sürekli ağlama noktürnal hiperaktiviteye bağlı gece uyanma - demir, gabapentin 60

“özgül nöro-psikiyatrik bozukluklarda uyku bozukluklarının medikal tedavisi” 61

“otizm ve uyku bozukluğu- medikal tedavi” “melatonin” - uykuya geçiş bozukluklarında etkili yatmadan 30-60 dakika önce başlangıç dozu 1 mg doz aşamalı olarak 3 – 6 mg'a çıkılabilir - “sirkadyen” ritm bozukluğunda etkili (“kronobiotik”) yatmadan 3-5 saat önce daha düşük dozlar yeterli olabilir (300 μg) tedavi süresi 6 hafta veya daha fazla uyku siklusu düzelince tedavi sonlandırılır - uyku idamesinde bozuklukta etkisiz 62

“otizm ve uyku bozukluğu- medikal tedavi” davranış tedavisi ve melatonin etkili olmazsa klonidin; sedatif antidepresanlar; atipik antipsikotikler uykuya dalış süresinde ve gece uyanma sıklığında azalma otizm + epilepsi - felbamat dışındaki antiepileptiklerin kullanımında sakınca yok antiepileptik dozu mümkünse gece yatmadan önce otizm + depresyon - mirtazapin tercih edilebilir otizm + agresyon; kendine zarar veren davranışlar; bipolar boz. - risperidon, olanzapin tercih edilebilir 63

“ADHD ve uyku bozukluğu- medikal tedavi” - sedatif hipnotikler benzodiazepinler benzodiazepin dışı sedatifler zolpidem etkisiz klonidin insomnide etkili doz ? yan etkiler ! (kilo kaybı, hipotansiyon) - melatonin insomni ve sirkadyen ritm bozukluğunda etkili uykuya dalış süresinde kısalma toplam uyku süresinde uzama güniçi davranış bozukluklarına etkisi yok yan etkilere dikkat! astma, nöbet, erken puberte 64

“Rett sendromu” - gece uykusundan sık uyanma - uyanıklıkta apneik solunum ve hiperventilasyon atakları; uykuda düzenli solunum - melatonin ile uykuya dalma sürelerinde kısalma - folinik asid ? 65

“Smith-Magenis sendromu” - sirkadyen ritm bozukluğu sık - gelişim geriliği, hiperaktivite, agresif ve kendine zarar veren davranışlar, huzursuzluk nöbetleri - günboyu uygunsuz melatonin salınımı albuterol sabah dozu ile melatoninin baskılanması melatonin akşam dozu 66