Transplantasyon hastalarında klinik önemi olan virüsler Araş.Gör.Dr.Fatma Esenkaya Taşbent Danışman: Doç.Dr.Mehmet Özdemir

Transplantasyon Tıbbi teknolojinin gelişmesi ile paralel olarak ilk başarılı böbrek transplantasyonu 1960’ lı yıllarda gerçekleştirilmiştir. Sonraki yıllarda bunu; kalp, karaciğer, kalp- karaciğer, pankreas ve ince barsak transplantasyonları izlemiştir Son dönem organ yetmezliğinde organ transplantasyonunun rutin bir tedavi seçeneği haline gelmesi, greft rejeksiyonunun immunolojik temelini etkileyen immünsupresif ilaçların üretilmesi ile mümkün olabilmiştir

Transplantasyon Bugün greft başarısızlığının birinci nedeni rejeksiyon, ikinci nedeni ise infeksiyonlardır Solid organ transplantasyonunda immünsupresyon genellikle greft ömrü boyunca devam ettiği için; bu süreçte tedavinin etkileri sonucu çeşitli infeksiyonlar ortaya çıkmaktadır İmmünsupresyonun artması viral infeksiyonlara zemin hazırlamakta, immünsupresyonun azalması ise rejeksiyona yol açmaktadır

Transplantasyon Transplantasyondan sonraki dönemde görülen viral infeksiyonlar transplant tipine göre bir miktar değişim göstermektedir Kök hücre transplantasyonu/ kemik iliği transplantasyonu yapılanlarda transplantasyon sonrasındaki ilk ayda polyomavirüsler, herpes simpleks virus (HSV), solunum yolu virüsleri ve enterik virüsler infeksiyonlara neden olmaktadır Solid organ transplantasyonu alıcılarında ise ilk ayda genellikle HSV infeksiyonları görülmektedir Her iki grupta da ikinci aydan sonra CMV, EBV ve VZV infeksiyonları görülmeye başlar

Transplantasyon CMV, EBV, VZV, HBV, HCV, polyomavirüsler ve adenovirüsler konakta hayat boyu süren infeksiyonlara yol açan virüslerdir ve doku ve organlarda bulunurlar Bu nedenle alıcıdaki infeksiyon genellikle reaktivasyon veya verici kaynaklı olarak gelişmektedir

Polyomavirüsler İnsan Polyomavirusleri papovavirus ailesinden, zarfsız, ikozahedral DNA virusleridir Bu grupta BK virus (BKV), JC virus (JCV) ve Simian virus 40 (SV40) bulunmaktadır

Polyomavirüsler Polyomavirus cinsinin prototipi farelerin polyomavirüsüdür. Doğal yollarla yayıldığında farelerde sadece zararsız ve inaparan (semptomsuz ) infeksiyonlara neden olan bu virüs, hamsterler gibi kemirgenlerin infantlarına deneysel olarak enjekte edildiğinde pek çok tür malign tümöre (polyoma) yol açmaktadır Bir diğer polyomavirus olan simian virus 40 (SV40) maymunları subklinik olarak infekte etmekte ancak, yavru kemirgenlere inokülasyonda tümörlere neden olmaktadır

Polyomavirüsler 1960lı ve 1970li yıllarda bu virüsler, virüslerce oluşturulan malignitelerin biyokimyasal analizinde baş modeller olmuştur SV40 gibi, BK ve JC’de yenidoğmuş hamsterlerde onkojeniktir ve in vitro şartlarda memeli hücrelerini transforme etmektedir Ancak, insan kanserlerine neden oldukları yönünde herhangi bir bilgi mevcut değildir

Polyomavirüsler BK virüsü bir böbrek transplantasyonu hastasının idrarından ve JC virüsü nadir ve demyeline edici bir hastalık olan progresif multifokal lökoensefalopatili (PML) bir hastanın beyninden izole edilmiştir

Polyomavirüsler Her iki virüs insanlarda yaygın bir biçimde bulunur ve üriner kanalda uzun yıllar persistan kalıp, klinik olarak semptomsuz infeksiyonlara neden olmaktadır Transplantasyon gibi immünsupresyon durumlarında veya gebelik sırasında virüs reaktive olabilir Özgül tedavisi yoktur

Polyomavirüslerin tanısı İnsan polyomavirus infeksiyonunu saptamak icin kullanılan yöntemler ; İdrarda; Üriner epitel hücrelerinin sitolojik incelemesinde karakteristik “Decoy” hücreleri görülmesi Elektron mikroskopisinde (EM) çekirdek içi insan polyomavirus partiküllerinin görülmesi İnsan polyomavirus antijenlerinin ELISA ile saptanması Gen amplifikasyonunun PCR ile saptanması

Polyomavirüslerin tanısı Kanda; PCR ile periferik kandaki lökositlerde insan polyomavirus saptanması Dokuda; İmmunhistokimyasal boyama İnsan fetus hücre kültürlerinde insan polyomavirus izolasyonu

Polyomavirüslerin tanısı İdrar sitolojisinde “Decoy” hücrelerinin tanısal değeri sınırlıdır. Duyarlılığı %100 olmasına rağmen yalancı pozitiflik oranı %82 gibi yüksek değere ulaşmaktadır Bir takım dezavantajları olmasına karşın üriner epitel hücrelerinin sitolojik incelemesi aktif polyomavirüs infeksiyonunu ve virüriyi göstermenin en kolay yoludur EM, insan polyomavirus tiplerini ayırt ettirmez Hücre kültüründe üretilmesi güçtür. Fetus hücre kültürlerinde insan polyomavirus izolasyonu uzun süre gerektirir ve duyarlılığı düşüktür İdrar ve kan örneklerinin ardışık PCR analizi tedaviye yanıtı izlemede yararlı olabilir

BK Polyomavirüs BK virüs (Polyoma hominis 1) papova virüs ailesinden zarfsız bir DNA virüsüdür İlk kez 1971’de Gardner ve ark. tarafından renal transplantasyon yapılan ve üreter striktürü gelişen Sudanlı bir erkek hastanın idrarında izole edilmiştir, hastanın ad ve soyadının ilk harfleri virüse adını vermiştir Dünya genelinde erişkin popülasyonun yaklaşık %60-90’ı BK virüs açısından seropozitifdir Virüs, üriner sistem epitelinde latent kalır ve immün sistemin baskılandığı durumlarda reaktive olabilir

BK Polyomavirüs BK virus ile ilk karşılaşma çocukluk çağında (en sık 1-6 yaş) olur ve erken çocukluk çağında seropozitiflik %60-90 olarak bildirilmektedir İnfeksiyon genellikle subkliniktir. Birincil infeksiyonda bulaşın özellikle solunum yoluyla olduğu düşünülmektedir Sıklıkla asemptomatik olup, hafif üst solunum yolu infeksiyonu bulguları, hafif ateş ve geçici sistit görülebilir

BK Polyomavirüs Solunum yoluna yerleşen virüs viremi yaparak lenfositleri ve ardından böbreği infekte eder; periferal kan hücreleri, SSS, göz, kemikler, karaciğer, üst solunum yolu hücreleri, akciğer ve genital organlarda latent olarak kaldığı öne sürülmektedir Virüs sağlıklı kişilerde dahi zaman zaman reaktive olmaktadır, sıklıkla asemptomatik virüri şeklindedir

BK Polyomavirüs Viral genom böbreklerde herhangi bir etki oluşturmadan ömür boyu persistan kalabilir İmmünsupresyonu takiben, örneğin böbrek transplantasyonunda olduğu gibi, reaktivasyon bütün hastaların yaklaşık 1/3’ünde gösterilebilmektedir İdrarla virüs çıkarma günler veya aylar boyunca böbrekte hiçbir işlev kaybı olmaksızın devam edebilir Transplant böbrek virüs taşınmasında rol oynayabilir

BK Polyomavirüs BKV’ ün normal konakta yol açtığı tanımlanmış bir hastalık tablosu yoktur. Buna karşın BKV renal transplantlılarda en sık üreteral stenoza, kemik iliği transplantlılarda ise hemorajik sistide neden olur İmmünyetmezlikli konakta BK virüs reaktivasyonu; virüri, viremi, hematüri bulguları ile birlikte sonuçta üreteral ülserasyon ve stenoz, tubulointertisyel nefrit, hemorajik sistit, pnömoni, retinit, ensefalit gibi çeşitli klinik sendromlara yol açar

BK Polyomavirüs Diğer organ transplantlarında üreteral stenoz, hemorajik sistit tanımlanmasına rağmen renal tutulum tanımlanmamıştır Greftin aktif infeksiyonu sonucunda böbrek transplant alıcılarında yaklaşık % 5 oranında greft fonksiyonlarında ilerleyici bozulma (BK virüs nefropatisi) meydana gelir Son yıllarda BKV ilişkili böbrek patolojileri (BK nefropatisi-BKN) üzerinde sık durulmaktadır BK virüs nefropatisinin tanısı dokuda immünhistokimyasal boyama ile konulmaktadır Kullanıma giren daha güçlü immunsüpressif ilaçların insidansı arttırdığından söz edilmektedir

BK Polyomavirüs BK virüs nefropatisi (BKVN) renal transplantasyondan sonra nadir görülmesine rağmen renal transplantlı hastalar için ciddi bir sorun oluşturmaktadır Renal transplantlı hastalarda BKVN prevelansı %1 ile %10 arasında olup, greft kaybının önemli bir sebebidir BKVN gelişen renal transplantlı hastaların %40-80’inde bu durumun greft kaybına yol açtığı düşünülmektedir

BK Polyomavirüs Böbrek tansplant alıcılarında BK virüs asemptomatik olarak idrarda üroepitelyal hücreler içinde (Decoy hücreleri) atılabilmektedir Decoy hücrelerinin görülmesi BK virüs infeksiyonu açısından % 100 duyarlılığa sahiptir, BK virüs nefropatisi için pozitif prediktif değeri %29 ve negatif prediktif değer % 100’dür Bu nedenle idrar sitolojisi transplantasyondan sonra monitörize edilen hastalarda tarama testi olarak kullanılmaktadır

BK Polyomavirüs Negatif sonuçlar BK virüs infeksiyonunu ekarte ettirmekte, pozitif sonuçlarda ise ileri testlerin yapılması gerekmektedir Yapılan çalışmalarda idrar ve plazmadaki yüksek viral yük düzeylerinin BK virüs nefropatisi ile ilişkili olduğu bulunmuş, gereksiz biyopsilerin önüne geçebilmek için tanı algoritması oluşturulmuştur

BK Polyomavirüs

JC Polyomavirüs JC virüsü de benzer bir tarihçeye sahiptir Primer infeksiyon çocukluk çağında (BK virüse göre biraz daha geç) görülmektedir ve popülasyonun yaklaşık % 75’ i antikora sahiptir Bu virüsle de böbreklerde hayat boyu süren bir persistanlık gözlenir

JC Polyomavirüs AIDS ve organ transplantasyonu gibi bağışıklık sisteminin baskılandığı durumlarda ve gebelikte virüs reaktive olabilir JK virüs, immünsüprese konakta konuşma, görme, koordinasyon bozukluğu ve paralizi gibi ilerleyici nörolojik bulgularla karakterize progressif multifokal lökoensefalopati (PML) adlı letal bir hastalığa neden olmaktadır Hastalıkta hedef hücre oligodendrositlerdir. Virüs miyelin üreten oligodentrositlerde litik infeksiyona neden olur ve astrositleri transforme eder PML latent olarak bulunan JCV’ nin reaktivasyonu ile olabileceği gibi yeni ekzojen JCV infeksiyonu sonucunda da gelişebilir PML bulguların ortaya çıkmasından sonraki 6 ay içinde çoğu kez koma ve ölümle sonuçlanır

JC Polyomavirüs PML’ de son yıllarda non invaziv bir yöntem olarak BOS’ tan viral DNA’ nın PCR ile saptanması tanıya yardımcı olan bir yöntem olarak kullanılmaktadır PML’de BOS bulguları normaldir ve antikor saptanmaz

Sitomegalovirüs (CMV; HV-5) CMV; 1950’ li yılların sonlarına doğru tanımlandıktan hemen sonra konjenital infeksiyonlara yol açtığı ortaya çıkmıştır Virüsün immün yetmezliği olan hastalarda neden olduğu yaygın infeksiyon ve organ hastalıkları ise daha geç olarak, 1980’ li yıllarda fark edilmiştir

CMV CMV, transplantasyon olgularında önemli viral infeksiyon etkenlerindendir İmmunsüpressif sağaltım CMV hastalığı riskini artırır

CMV Dünyanın çoğu yerinde , CMV infeksiyonu subklinik olarak çocukluk döneminde geçirilmektedir Ancak bazı gelişmiş toplumlarda bu infeksiyon ileri yaşlara kadar ertelenebilmektedir Primer CMV infeksiyonunu takiben virüs latent olarak kalır. HSV, VZV gibi diğer herpesvirüsler yalnızca belirli bölgelerde latent olarak kalırken, CMV çok çeşitli bölgelerde latent olarak kalabilir CMV polimorf nüveli lökositlerde, mononükleer hücrelerde, B lenfositlerinde, epitel hücrelerinde, kalp, böbrek, tükürük bezi, adrenal bez gibi organlarda ve kemik iliği stromal hücrelerinde latent infeksiyona neden olur

CMV Primer CMV infeksiyonu immünyetmezliği olan transplant alıcılarında, normal konaklara göre çok daha ağır seyreder Virüs saçılımı daha fazla ve uzun sürelidir Yaygın infeksiyon ve komplikasyon görülme olasılığı fazladır

CMV Solid organ transplant alıcılarında CMV kaynakları; 1)CMV seropozitif donörden alınan organ 2) Seropozitif donörden yapılan kan transfüzyonu 3)Alıcıda endojen virüsün reaktivasyonu 4)Yeni ekzojen infeksiyon olabilir Bunlar sonucunda transplant alıcılarında üç tip CMV infeksiyonu görülür; primer infeksiyon, reaktivasyon veya reenfeksiyon

CMV Transplantasyon sonrası dönemde en önemli viral komplikasyon olan CMV hastalığının önlenmesi için gansiklovir gibi antiviral ajanlarla profilaksi yaklaşımları bulunmaktadır

CMV Profilaksi uygulanmadığında karaciğer transplant alıcılarında asemptomatik ve semptomatik CMV infeksiyonu gelişme olasılığı sırası ile % 50-60 ve % 20-30 arasındadır KC transplantı alıcılarında gelişen CMV hepatitinin organ reddinden ayırt edilmesi güçtür Böbrek transplant alıcılarında ise semptomatik CMV infeksiyonu oranı % 20-60 oranlarındadır

CMV laboratuvar tanısı Sitoloji: CMV infeksiyonlarının histolojik karakteristiği dev hücrelerdir. Hemotoksilen eozin ile boyalı örneklerde owl’ s eye ( baykuş gözü) olarak adlandırılan intranükleer inklüzyon cisimciklerinin görülmesi Kültür: Virüs boğaz çalkantı sıvısı ve idrardan kolaylıkla izole edilebilir. CMV yalnız insan diploid fibroblast hücre kültürlerinde ürer. Buna karşın hücre kültürü özellikle bağışık yetmezliği olan hastalarda tedaviyi yönlendirmek için çok yavaştır

CMV laboratuvar tanısı Seroloji: Primer infeksiyonu reaktivasyondan ayırmak için antikor avidite testi kullanılmaktadır. Bağışık yetmezlikli hastalarda yeterli antikor yanıtı olmadığından CMV reaksiyonunu saptamak için CMV antijenemi testi yapılmaktadır. Bu yöntemle periferik mononükleer kan hücrelerindeki CMV antijeni ( CMV matriks proteini pp65) IFA ile saptanır Moleküler yöntemler: PCR yöntemi

Ebstein barr virüs Adölesan yaş grubunda seropozitiflik oranı % 40-90 arasında değişen, toplumda yaygın görülen bir herpes virüsüdür EBV halsizlik, ateş, lenfadenopati ve hepatomegali ile karakterize bening lenfoproliferatif bir hastalık olan enfeksiyöz mononükleoz etkenidir Bununla birlikte infeksiyon sıklıkla subklinik geçirilir

EBV EBV ayrıca Burkitt lenfoma ve nazofarinks kanseri ve çeşitli lenfoproliferatif hastalıklarla da ilişkili bulunmuştur Primer infeksiyonu takiben virüs az sayıda B lenfositte yaşam boyu latent kalır Post transplant lenfoproliferatif hastalık kendiliğinden iyileşen lokalize lezyonlardan çoklu organ tutulumu olan sepsis yada non-Hodgkin lenfomayı andıran hastalık tablolarına kadar geniş spektrumda olabilmektedir

EBV Transplantasyon öncesi EBV seropozitif alıcılarda; transplantasyondan sonra 3. ayda EBV spesifik sitotoksik T lenfosit yanıtını çok zayıf olduğu ve bunun ancak 6. ayda düzeldiği; bu dönemin (3-6 aylar arası) posttranslasyonel lenfoproliferatif hastalık açısından özellikle kemik iliği transplantasyonu-kök hücre transplantasyonu alıcılarında en riskli dönem olduğu bildirilmektedir

Herpes Simplex Virüs İki farklı antijenik tipi olan HSV sağlıklı kişilerde orolabial ve genital lezyonlardan izole edilmektedir Transplant alıcılarında mukokütanöz HSV hastalıklarının başlangıcı immünkompetan konaktan farklı değildir. Ancak yetersiz immün yanıt nedeniyle herpetik lezyonlarda daha uzun süre virüs saçılımı daha fazla invazyon daha yavaş iyileşme söz konusudur ve generalize veya yaygın HSV infeksiyonu gelişme riski vardır İmmün yetmezlikli hastalarda yaygın HSV hastalık tablosu sıklıkla fatal seyretmektedir

HSV Seropozitif hastaların büyük çoğunluğunda transplantasyon sonrası reaktivasyon gelişmektedir. HSV infeksiyonların çoğunda lezyonlar tipiktir ve laboratuvar tanısı gerektirmeyebilir. Ancak özellikle immün yetmezlikli konaklarda klinik tanı yeterli olmayabilir Tanıda hücre kültürleri, direk boyama yöntemleri ve PCR gibi moleküler testler kullanılmaktadır Transplant alıcılarında HSV infekiyonlarının çoğu reaktivasyon sonucu geliştiğinden seroloji tanı için yetersiz kalmaktadır. Asiklovir ile profilaksi uygulaması başladığından bu yana HSV ye bağlı komplikasyonlar çok azalmıştır

Hepatit B Virüs(HBV) ve HCV Kronik HBV ve HCV infeksiyonları karaciğer yetmezliğine neden olarak karaciğer transplantasyonu gerektirmektedir Uygun profilaksi ve tedavi yapılmadığında karaciğer transplant alıcılarında HBV rekürrensi % 75-80 dolaylarındadır ve bu da greft ve hasta sağ kalımını olumsuz yönde etkilemektedir Karaciğer translantasyonu sonrasında rekürren HBV infeksiyonu için en önemli risk faktörü translantasyon sırasındaki HBV yüküdür

HBV ve HCV Kronik böbrek yetmezliği sırasında aşı uygulamasının mümkün olması nedeniyle böbrek transplantasyonu sonrasında HBV infeksiyonu önemli oranda azalmıştır Böbrek transplant alıcılarında kronik karaciğer hastalarının en önemli nedeni HCV dir. HCV seropozitif böbrek transplant alıcılarında karaciğer sirozu nedeniyle ölüm daha sıktır

HBV ve HCV Serolojik testler tranplant alıcılarında yetersiz kalabilmektedir. Bu nedenle klinik veya biyokimyasal olarak karaciğer hastalığı bulgusu olan transplant alıcılarında HCV RNA araştırılması önerilmektedir

Adenovirüs Herpes virüsler gibi adenovirüsler de primer infeksiyondan sonra latent olarak kalır ve immunsüpresyon hastalığın ortaya çıkışını kolaylaştırır Enterik infeksiyonlar, üriner sistem infeksiyonları, üst ve alt solunum yolu infeksiyonu yanısıra konjunktivite neden olabilir İmmunsüpresse olgularda tip 11 yaygın olarak hemorajik sistit ve pnömoniye neden olur İnfeksiyonlar genelde kemik iliği transplantları ve ağır kemoterapi alan olgularda tanımlanmıştır Allograft tutulumu nadirdir

TEŞEKKÜRLER