Prof. Dr.Rifat GÜRSOY A N K A R A GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANABİLİM DALI REPRODÜKTİF ENDOKRİNOLOJİ VE İNFERTİLİTE SEKSİYONU GÜVEN HASTANESİ YARDIMCI ÜREME TEKNİKLERİ MERKEZİ TÜP BEBEK ÜNİTESİ A N K A R A

Endometriozis- ART : Plan Endometrioziste ART endikasyonu nerede başlar ? Endometriozis ART başarısını etkiler mi? İleri evrelerde, ART öncesi cerrahi tedavi başarıyı artırır mı ? COH için hangi protokol ?

ENDOMETRİOZİS Genel populasyonda %10 Fertil populasyonda %0.5 – 5 İnfertil hastalarda %25 - 45 İnfertillerde fertillere göre 6 – 8 kat fazla

ENDOMETRİOZİS Fekundite 3 yıllık kümülatif gebelik oranı Normal : 0.15 – 0.20 Endometriozis : 0.02 – 0.10 3 yıllık kümülatif gebelik oranı Normal : %54 Endometriozis : %36

Endometriozis-İnfertilite Ciddi Endometriozis :Mekanik obstrüksiyon Hafif Endometriozis: Oosit gelişimi , embriyogenezis ,implantasyon üzerine olası olumsuz etkiler Lokal parakrin faktörler İnflamatuvar reaksiyon Otoimmun faktörler

Expectant Management Minimal-mild endometrioziste 18 aylık bekleme süresi içinde % 55 gebelik İleri evre olgularda neredeyse % 0 Hull et al . 1987

Medikal Tedavi Hiçbir medikal tedavi aracı endometriozis ile ilişkili infertilite tedavisinde etkin değildir Ovaryen fonksiyonların hormonal supresyonu yoluyla yapılan medikal tedavi endometriozisin hiçbir evresinde fertiliteyi artırmaz ve yalnız bu amaçla önerilemez (Cochrane Review :Hughes et al . 2007) (ESHRE Guidelines ,recommendation grade A ,evidence level 1a)

Cerrahi Tedavi-İleri Evre İleri evre Endometriozis ile ilişkili infertilite tedavisinde cerrahi , hiç tedavi yapılmayanlar veya medikal tedavi alanlara oranla daha etkili görülmektedir. Özellikle moderate-severe endometrioziste cerrahi tedavinin fertilite üzerindeki olumlu etkisine ilişkin data yetersizdir. (Hughes et al .1993) (ESHRE guidelines)

Cerrahi Tedavi-Erken Evre Erken evre endometioziste cerrahi tedavi fertiliteyi; ARTIRIR ARTIRMAZ Marcoux et al. ENDOCAN ,1997 ITALIAN study ,1999

Cerrahi Tedavi-Erken Evre Kanada ve İtalyan Çalışmalarının Meta-analizi Erken evre endometrioziste cerrahi tedavi gebelik oranlarını artırır (OR: 1.7 ,95% CI: 1.1 - 2.5) ESHRE guidelines Lezyonların ablasyonu ve adezyolizis erken evre endometrioziste gebelik şansını artırır (Recommedation grade A,evidence level 1a)

COH + IUI İleri evre endometrioziste COH+IUI ‘ın etkinliğini gösteren RCT mevcut değil Erken evre endometrioziste COH+IUI fertiliteyi artırır.İndüklenmemiş sikluslarda tek başına IUI’ın etkinliği net değil COH+IUI maksimum 3-4 siklusla sınırlanmalı (ESHRE Guidelines, Recommedation grade A ,evidence level 1b)

Endometriozis - ART IVF / ICSI pek çok infertilite nedeninin tedavisinde olduğu gibi endometriozis ile ilişkili infertilite tedavisinde de en etkin yöntemdir

Endometrioziste IVF /ICSI Gebelik ve implantasyon Oranları Daha düşüktür (Matson 1986 ; Simon 1994 ; Arıcı 1996 ; Cahill 1997) Benzerdir (Mills 1992 ; Inoue 1992 ; Dmowski 1995 ; Olivennes 1995 ; Tanbo 1995 ; Padigas 1996 ; Huang 1997 ; Hickman 2002 ; Suzuki 2005)

Endometriozis – IVF (meta – analiz)

Barnhart et al

Barnhart et al

Barnhart et al

Barnhart et al

Group-I (n=44):Donors and Recipients without endometriosis Implantation in endometriosis: Lessons learned from IVF and oocyte donation Group-I (n=44):Donors and Recipients without endometriosis Group-II (n=14:Donors with endometriosis Recipients without the disease Group-III (n=16)Donors without endometriosis Recipients with the disease PREGNANCY RATES: Group-I : 61.4% Group-II : 28.6%(*) Group-III: 60.0% Pellicier et al ,1994

Endometrioma - ART Endometrioma eksizyonu yapılırsa over rezervi düşer mi ? Endometrioma eksizyonu yapılmazsa IVF/ICSI prognozu etkilenir mi ?

İleri Evre Endometriozis ve Geçirilmiş Cerrahi

COH Parametreleri

Laboratuvar parametreleri

Gebelik Sonuçları

Literatürde Geçirilmiş Cerrahinin Etkileri

Benzer Sonuçlar

Endometrioma / Basit kist

Endometrioma / Basit kist

COH için hangi protokol GnRH-a Ultra-short Short Long Ultra-long Prolonged GnRH-ant

Endometriozisli Hastalarda IVF Öncesi Uzun Süreli GnRH-a (3 RCT , 165 hasta ; 3-6 ay GnRH-a)

Canlı Doğum Oranları

Klinik Gebelik Oranları

Abortus Oranları

Gonadotropin Dozları

COH Süresi

SONUÇLAR - I Endometrioziste medikal tedavinin (ovulasyon supresyonu) fertilite artırıcı etkisi yoktur İleri evrelerde yeterli kanıt bulunmamakla birlikte, erken evrelerde L/S cerrahi etkindir. COH/IUI erken evrelerde ve cerrahi olarak düzeltilmiş olgularda iyi bir seçenektir.(3-4 kez) İleri evrelerde IVF/ICSI tercih edilmelidir

SONUÇLAR-II Endometrioziste IVF başarısı tübal faktör infertilitesine göre daha düşüktür.Bu fark özellikle ileri evrelerde daha belirgindir. Düşük implantasyon oranları ,kötü embriyo kalitesi ve endometrial reseptiviteden çok azalmış ovaryen rezerv ile ilişkili görülmektedir.(klasik görüş) ART öncesi endometriomaların (> 4cm) çıkarılması implantasyon oranlarını atırabilir.(Yeni görüş) IVF tedavisinden önce uzun süreli (3-6 ay) GnRH-a kullanılması fertiliteyi belirgin şekilde artırır.