Multipl Travma Hastasında Yaklaşım ve Uygulanan Tedaviler Doç. Dr. Murat ERSEL Acil Tıp Anabilim Dalı Reçete Günleri 2015

Travma Ekibi

Uygun Travma Bakım Sırası İlk değerlendirme (Hızlı birincil bakı - AcBCDE) Resüsitasyon işlemleri Yatak başı radyolojik testler – E-FAST Detaylı ikincil bakı (Head to toe) Tanısal çalışmalar Sık aralıklarla hastanın değerlendirilmesi Hastanın kesin tedavisi veya transferi

Travmada AcBCDE Airwayhava yolu açıklığının sağlanması (servikal stabilizasyonla birlikte) Breathingsolunumun değerlendirilmesi Circulationkanama kontrolü ile birlikte dolaşımın değerlendirilmesi Disabilitykısa nörolojik bakı Exposure/envorimental controlhastanın soyulması ve hipotermiden korunma

İlk Bakı A (Airway) - Havayolu Boyunluk + Oksijen Havayolu yetersiz ise Havayolunu açma manevraları Çene kaldırma ve açma Hasta bilinçsiz ise “oral airway” Solunum yetersiz ise Ambu-maske ile destek YC varsa çıkar Entübasyon

A - Airway

Oksijen Desteği

Kalıcı Havayolu

c- Boyun Stabilizasyonu

c- Boyun Stabilizasyonu

İlk Bakı B (Breathing) - Solunum Tansiyon pnömotoraks şüphesi Acil iğne torakostomi Ardından tüp torakostomi Yelken göğüs Analjezi Açık pnömotoraks Defekti gazlı bez ile kapat Kardiyak Tamponad Perikardiyosentez

B - Solunum

Solunum İle İlgili İşlemler

İlk Bakı C (Circulation) - Dolaşım 2 büyük (14 – 16 G) IV yol 2 L RL veya SF ORh(-) / TDP (AB - ) 20 cc/kg Eksternal bası Kan örneklerini gönder FAST Cerrahi konsültasyonu

C- Dolaşım: Hemodinaminin Değerlendirilmesi

C- Dolaşım & Kanama Kontrolü

C (Circulation) - Dolaşım Şok 1. Hipovolemik 2. Obstrüktif (FAST, Akciğer grafisi) 3. Spinal 4. Kardiyojenik 3. ve 4. tanısı için 1. ve 2. ekarte edilmelidir.

Branüllerden kan ve sıvı akış hızı Kan 500cc kan Sıvı 500cc sıvı 14G (turuncu) 172 3 dk 270 (cc/dk) 2dk 16G (gri) 118 4 dk 180 (cc/dk) 3dk 18G (yeşil) 45 11dk 80 (cc/dk) 7dk 20G (pembe) 31 16dk 54 (cc/dk) 10dk 22G (mavi) 18 28dk 31 (cc/dk) 16dk

Intraosseoz Yol

Intraosseöz Yol İliak çıkıntı, femur, proksimal ve distal tibia, radius, klavikula, kalkaneus kullanılabilir. Proksimal tibia: – Cilaltı doku az, kolay palpe edilir. – Anteromedial yüzeyine – Çocukta tuberositas tiba’nın 1-2cm altı, 1-2cm mediali – Erişkinde tuberositas tibia’nın 2cm mediali, 1cm üzeri

Serum Fizyolojik

Ringer Laktat

Ringer Laktat

Sıvı Hızını Nasıl Belirleyelim?

Kan ve Kan Ürünleri

Kan ve Kan Ürünleri

Travmada Koagülopatinin En Sık Nedenleri Masif hemoraji Hipotermi Pıhtılaşma faktörleri kaybı Platelet kaybı Platelet ve PF dilüsyonu Travmanın tetiklediği fibrinoliz Masif kan transfüzyonu Hipokalsemi

Kan Ürünleri Replasmanı Kan tx  Sıvıya yanıt ve şok indeksi Masif kan transfüzyonunda platelet ve TDP replasmanı: 1:1:1 (Random) > 10 Ü kan tx / 1 saatte > 3 Ünite  Masif

Dolaşım – Beck’s Triad

İlk Bakı D (Disability) - ND AVPU - GKS Alert (bilinci açık) Verbal (sese yanıtlı) Pain (ağrıya yanıtlı) Unresponsive (yanıtsız) Pupil Boyutu !!!!! Işık reaksiyonu Lateralizan Nörolojik Defisit

Bilinç Bozukluğu Varlığında

İlk Bakı E (Exposure) - HS Hastanın tüm elbiselerini çıkartın Hipotermiden korumak için bir örtü ile örtün Vital bulguları tekrar kontrol edin

Elbiselerin Çıkarılması

Laboratuar

Tetanoz Proflaksisi

Tetanoz Proflaksisi

Tetanoz Proflaksisi

Herniasyon

Herniasyon Mannitol 0,5 – 1 mg /kg Pratik hesap : 4 x 100 mg BIOFLEKS %20 MANNITOL ENJEKTABL SOLUSYONU 100 ML 1 mg /kg Furosemid - Desal – Lasix ampul 20 mg

Yara Bakımı

Ne Zaman Antibiyotik ?

Antibiyoterapi Gustilo - Anderson Açık Kırık Sınıflaması I II III IIIA Tanım I Açık kırık , temiz yara, yara < 1cm II Açık kırık , yara > 1cm, yumuşak doku hasarı sınırlı, flap ve avulsiyon yok III Açık kırık, yaygın doku hasarı, dokuda bölgesel kayıp veya açıklık. Ağır kontaminasyon, ateşli silah yaralanmaları, segmenter, çok parçalı veya kemik kayıplı kırıklar ve 8- 12 saati geçmiş yaralanmalar açık yara boyutuna bakılmaksızın tip III olarak değerlendirilir. IIIA Tip III a: Kemikte ciddi parçalanma ve ufalanma mevcut olsa da, ama yeterli kemik yeterli derecede periost ile örtülmüştür ve yara basit kapama ile kapatılabilir IIIB Tip III b: Aşırı yumuşak doku kaybı, ile birlikte periostta ciddi sıyrılma ve rotasyon flap veya doku transferi gerektirecek şekilde açık kırıklar. IIIC Tip IIIc: Arteriyel yaralanmanın eşik ettiği herhangi bir açık kırık.

Gustillo – I Tip I sefalosporin / siprofloksasin 3 x 1 gr İM - İV Sefazolin ® Sefazol ® Maksiporin ® Cefamezin ® Cefozin ® Cezol ® Eqizolin ® İespor ® Vansef ® (Cr göre doz hesabı) 2x 400 mg İV Cipro ® Ciprokabi ® Roxin ® Flotic ®

Gustillo Tip II Yeterli Gram Negatif spektrumlu seçenek + Aminoglikozid (kullanma !!!) Seçenekler: Ampisilin – Sulbaktam 4x 1 gr İV – İM Duocid ® Ampicid ® Combicid ® Duobak ® Amoksisilin- Klavulanat Augmentin 1.2 gr İV ® 2x1

Gustillo III Anaerobik enfeksiyon riski içeren yaralanmalar (şiddetli doku nekrozu, çiftlik yaralanmaları) Anaerob etkili ajan ekleyin Metronidazol 500 mg İV 3x 1 Flagy ® Nidazol ® Klindamisin (Klindan) 600 mg 3x1 Bioclin ® Klindan ® Clin ® Klindaver ® Meneklin ® Cleocin ®

Traneksamik Asit The Clinical Randomization of an Antifibrinolytic in Significant Haemorrhage (CRASH-2) 20000 hasta, plasebo kontrollü RCT Kanamalı travma hastalarında genel mortalite ve kanama nedenli mortaliteyi azaltıyor.. Ancak kazadan sonra ilk 3 saat içinde uygulanmalı… Gelişmekte olan ülkelerde yürütülmesi nedeni ile modern travma merkezlerinde çalışmanın etkisi araştırılmadı Ancak ucuz, ve advers etki artışı yok (> 3h saat kanama riski artıyor) CRASH-2 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2010; 376: 23-32.

Traneksamik Asit 1000 mg 10 dk içinde; 1000 mg kalan 8 saat içinde Transamin Ampul % 5 MI ® Ampul 250 mg x 4

Cofact

Vit K Bağımlı Faktör Replasmanı

Protrombin Kompleks Konsantresi Cofact K Vitamin bağımlı faktör antagonistleri – Warfarin nedenli koagülopati K vitaminine bağımlı koagülasyon faktörlerinden herhangi birinin konjenital eksikliği – preoperatif hazırlık – peroperatif 10 mg IV K Vit yavaş puşe + PCC yoksa 15-30 ml/kg TDP 2-4 Ünite

Cofact

Antiplatelet & Antikoagülan Ajanlar ve Hemoraji Aspirin x 2 Ü Aferez Trombosit x Desmopressin - 0.3 μg/kg 50 ml SF içinde >30 dk (Minirin ® ampul 4 mcg/ml) Clopidogrel – Destek – sıvı – dializ? Rivaroksaban – a PCC – özel antidot Heparin (UFH) - protamin sülfat 1mg = 100 İÜ heparin (Protamin ICN ® ampul - 5000 IU/5 ml)

Analjezikler Nonsteroid Analjezikler İV (Deksketoprofen trometamol 50 mg/2ml) – Arveles ® / Rastel ® / Leodex ® Fentanyl ® - 50 -100 mcg İV ( yaklaşık 0.5 mcg/kg) yavaş puşe Contramal ® 100 mg ampul İV / İM Morfin – 0.05 mg / kg İV yavaş bolus + sıvı

Özel Durumlar: Gebelik Rhogam Gebe travmada, tüm Rh(-) duyarlanmamış gebeye anti-D İg (Rhogam) uygulanmalı. 1 ml kan % 70 gebeyi sensitize edebilir Kleihauer – Betke testi fetomaternal hemoraji için kullanılır Özel solüsyonda her bin anne hücresi için fetal hücre sayılarak kanam miktarı tahmin edilir

Özel Durumlar: Gebelik

Anti-D İg - Rhogam RHOGAM ANTI RH IMMUN 1 FLAKON Hekim raporu ile verilebilecek ilaç 72 saat içinde tek doz IM =< 12 hafta = 50 mcg (her 30 ml) >= 13 hafta = 300 mcg (her 30 ml)

Sonuçlar En iyi monitör kendimizhastayı sık değerlendirmeliyiz “A finger o a catheter in every orifis and every hole” Verba volant, scripta manent Hasta dosyalarındaki kayıtlar: Her girişim, tedavi ve konsültasyon dakika bazında kaydedilmeli YAZILMAMIŞSA YAPILMAMIŞTIR (altın kural)