AYRIŞMAMIŞ HASTAYA BİYOPSİKOSOSYAL ETNO-KÜLTÜREL VE SPİRİTÜEL YAKLAŞIM Prof. Dr. İsmail Hamdi KARA 28 Mart 2015 GAZİANTEP

HEDEFLER Biyopsikososyal yaklaşım tarzının kavranması Birey (hasta) merkezli yaklaşım hakkında bilgi edinilmesi Ayrışmamış hastaya yaklaşım tarzının kavranması Düşük prevalans hekimliği hakkında bilgi edinilmesi

Aile Hekimliği Anabilim Dalı T.C. DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ Aile Hekimliği Anabilim Dalı İLK MEZUNLAR 3

Dicle ÜTF Aile Hekimliği AD

T.C. DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ Aile Hekimliği Anabilim Dalı Aile Hekimliği AD 2006 İlk Asistan Grubumuz 5

6

Aile Hekimliği Anabilim Dalı T.C. DÜZCE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ Aile Hekimliği Anabilim Dalı UYGULAMALARIMIZ Uzmanlık eğitimi Öğretim Üyeleri ve aileleri için Aile Hekimliği Örnek Uygulaması Kronik Hastalıklar takip ve tedavisi (Menopoz ve osteoporoz) Check-up ve risk hekimliği –OBEZİTE POLİKLİNİĞİ Bilimsel yayıncılık uygulamaları kapsamında Dergi Çalışmaları Aile hekimliği disiplinine ve BB uygulamalarına ait ders kitabı faaliyetleri USG poliklinik uygulaması Mezuniyet sonrası çalışma grubuna bağlı seminer programları PLANLANAN UYGULAMALARIMIZ Sağlam çocuk polikliniği Ulusal Kongre düzenlenmesi ve BB’ta MSE programları 7

T.C. DÜZCE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ Aile Hekimliği Anabilim Dalı Aile Hekimliği AD 2009 İlk Asistan ve İntern Grubumuz Sağdan: Ahmet YASSA, Celaleddin YILMAZ, Mehmet TÜRKER, Dr. Sultan SAYIN, Tufan GÜNEŞ, Prof. Dr. İsmail Hamdi KARA, Dr. Oya KIREKER KÖYLÜ, Esra TÜRKYILMAZ, Esra ÜLGEN 8

TERMİNOLOJİ Biyopsikososyal yaklaşım Ayrışmamış hasta Farklılaşmamış rahatsızlık Organize olmamış rahatsızlık Düşük prevalans hekimliği Evet var. Pratikte çok karşılaştığımız ama özgün isminin ne olduğunu bilmediğimiz bu kavramlara göz atalım.

Aile hekimliğinin (AH) önemli kilometre taşları Dünyada Aile hekimliğinin (AH) önemli kilometre taşlarından biri olan; Francis Peabody’nin 1923’de;“tıp bilimlerinde uzmanlaşma sonucunda hastaların ortada kaldığını ve insanları bir bütün olarak ele alacak bir uzmanlık dalının olması gerektiğini” söylediği dönemlerde, Türkiye Cumhuriyeti; Kurtuluş Savaşı sonrası sağlık alanında; yeni yapılanma ve bulaşıcı hastalıklar sorunu ile uğraşmakta ve dikey (hizmete özel) bir organizasyonu uygulamaya başlamış idi. 1928 yılında hekim başına düşen kişi sayısı 12841 kişi idi (2004 yılında bu oran 691)2. Rakel RE. The family physician. In: Textbook of Family Practice. Philadelphia, Saunders, 1995: 2-3. Türkiye İstatistik Kurumu, Sağlık Personeli Başına Düşen Kişi Sayısı, http://www.tuik.gov.tr/255)

WONCA: Aile Hekiminin Tanımı Dünya Aile Hekimliği Akademileri Birliği (WONCA) aile hekimini: “Aile hekimliği tıbbi bakıma gereksinimi olan herkese çok yönlü bakım veren bir hekimlik modelidir. Aile hekimi ırk, din,kültür ya da sosyal sınıf ayrımı gözetmeksizin kişiyi aile, aileyi de toplum bağlamında ele alır. Hastalarının kültürel, sosyoekonomik ve psikolojik zeminlerini öğrendikten sonra bakımlarının büyük bölümünü üstlenecek kadar klinik yeterliliğe sahiptir. Ek olarak hastalarına kapsamlı ve devamlı bir bakım verme sorumluluğunu da üstlenir.

Biyomedikal düşünce yapısından Biyopsikososyal düşünce yapısına geçiş, Modern Tıp olarak adlandırılmaktadır.

- Tek yönlü nedensellik - Biyolojik iyileştirme BİYOMEDİKAL YAKLAŞIM - Tek yönlü nedensellik - Biyolojik iyileştirme Tek yönlü nedensellik ve biyolojik iyileştirme Hastalık merkezli yaklaşımı oluşturur

HOLİSTİK SAĞLIK MODELİ Doğal gıda, yoga, akupunktur, bitkisel tedavi vs gibi alternatif tıp uygulamalarını benimser.

BİYOPSİKOSOSYAL MODEL Biyopsikososyal model ilk defa 1977 yılında George Engel tarafından tanımlanmıştır. Engel, klinisyenlerin dikkatini hastaların duygusal yapılarının, yaşam amaçlarının, hastalık karşısında davranışlarının ve sosyal çevrelerinin değişmesi ile hastalığın biyokimyasal ve morfolojik farklılıklar gösterebildiğine çekmiştir.

BİYOPSİKOSOSYAL YAKLAŞIM Aile hekimliğinin temel yaklaşımıdır. Hastalık-sağlık sürecini çok yönlü nedensellik ilişkisi ile açıklar. Bireyi farklı özellikleri ile bir bütün olarak ele alır. Hasta (birey) merkezlidir.

BİYOPSİKOSOSYAL YAKLAŞIM Psikolojik Faktörler Anksiyete Depresyon vs. Biyolojik Faktörler İmmün Sistem Nöro-endokrin Sistem Organ Sistemleri Dokular vs. Sosyal Faktörler Toplum Aile Kültür vs. ORGANİZMA Organizmada biyolojik, psikolojik ve sosyal faktörler etkileşim içindedir

ÖRNEK Etkin bir tedavi için bu faktörlerin karmaşık İŞİNİ KAYBETME (Sosyal bir faktör) DEPRESYON (Psikolojik bir bulgu) PEPTİK ÜLSER ALEVLENMESİ (Biyolojik faktör) Etkin bir tedavi için bu faktörlerin karmaşık etkileşimlerine dikkat etmek gerekir.

HASTALIKLARIN DOĞAL GİDİŞİ Hastalık Öncesi Asemptomatik Hastalık Semptomatik Hastalık Komplikasyonlar Birincil Korunma İkincil Korunma Üçüncül Korunma

BİRİNCİL KORUMA Risk faktörleri ya da çevre üzerine etki ederek hastalıkların gelişmesini önlemeye yönelik girişimlerdir. Örneğin aşılama

İKİNCİL KORUMA Gelişmekte olan bir patolojiyi ya da mevcut risk faktörünü, hastada semptomlar ortaya çıkmadan önce ortaya çıkarmaya yönelik girişimlerdir. Erken tanı ve tedavi Periyodik sağlık muayenesi birincil ve ikincil koruma kapsamında yer alır

ÜÇÜNCÜL KORUMA Gelişmiş hastalıkların komplikasyonlarının önlenmesine yönelik girişimlerdir. Hastalık tedavisinin bir parçası olduğu için periyodik sağlık muayenesi kapsamında ele alınmaz. (Hastalığın takibidir) Diabette komplikasyonların önlenmesi

RAHATSIZLIK HASTANIN GÜNDEMİ Hasta merkezli, subjektif bir tanımdır; Hastanın klinik durumu veya hastalığı nedeni ile hayatında meydana gelen değişiklikler hakkında tüm algı, bilgi ve tutumlarının kompleks bir karışımıdır. Rahatsızlık yakınma dışında hastanın gündemidir

Hekim merkezli, objektif bir tanımdır. HEKİMİN GÜNDEMİ HASTALIK Hekim merkezli, objektif bir tanımdır. Mevcut klinik görünüme ait objektif bulgular Hekimin kişisel klinik bilgi ve becerileri En iyi mevcut kanıtların kullanılmasıyla ortaya konan tanımlamadır.

HASTA MERKEZLİ YAKLAŞIM Doktorum günde bir kadehten fazla içme dedi Hasta merkezli yaklaşımda hasta bir bütün olarak ele alınır.

HASTA MERKEZLİ YAKLAŞIM Hastayı; - Hayat şartları, - sosyo ekonomik Sorunları, - Ailesi etno kültürel yapısı, -Fiziksel çevresi-eko sistem, -Spiritüel -Psikolojik problemleri ile ele alır.

- Hekim hasta ile birlikte çalışır. HASTA MERKEZLİ YAKLAŞIMDA - Hekim hasta ile birlikte çalışır. - Öncelikler ve hastalığın idaresindeki roller hasta ile birlikte belirlenir.

- Hekim yalnızca hastalıkla ilgilenir. HASTALIK MERKEZLİ YAKLAŞIMDA - Hekim yalnızca hastalıkla ilgilenir. - Anormal biyomedikal oluşumları kontrol altına alabilmek için hasta üzerinde otorite kurar.

Birinci basamakta kronik öksürüğe yaklaşım Neden hep; Birinci basamakta kronik öksürüğe yaklaşım Birinci basmakta ateşli hastaya yaklaşım, Birinci basamakta ishalli hastaya yaklaşım diyoruz da; Birinci basamakta akut streptokoksik farenjite yaklaşım ya da Birinci basamakta Shigellozis ve Amibiazis yaklaşımı demiyoruz? Bu yaklaşım Aile Hekimliğine özgü sık kullanılan bir sınıflandırmadır.

Biz birinci basamakta ayrışmamış hastalarla karşılaşıyoruz. Biz birinci basamakta ishal, öksürük, ateş gibi farklılaşmamış rahatsızlıklarla karşılaşıyoruz. Biz birinci basamakta ishal, ateş, öksürük gibi birden fazla semptomun olduğu organize olmamış rahatsızlıklarla karşılaşıyoruz...

AYRIŞMAMIŞ HASTA NEDİR? İlk başvurusunu yapan, Henüz tıbbi bir tanı almamış, Rahatsızlığı ya da rahatsızlıkları bir hekim tarafından tıbbi hastalık sınıflarından birine sokulmamış, Sınıflanmamış hasta

FARKLILAŞMAMIŞ RAHATSIZLIK NEDİR? Daha önce hekim tarafından; Hiç değerlendirilmemiş, İsimlendirilmemiş sınıflandırılmamış rahatsızlık Rahatsızklıkların farklılaşmamasının nedenleri: 1.Rahatsızlıkların geçici/kendi kendini sınırlayıcı olabilmeleri 2.Bazı rahatsızlıkların uzun süre farklılaşmadan kalabilmesi 3.Sağlık sorunlarının kişilik ve kişinin yaşamı ile yakından bağlantılıdır.

ORGANİZE OLMAMIŞ RAHATSIZLIK NEDİR? Birden çok problem ve yakınma olması Hastanın problemlerini önem ve öncelik sırasına koyamaması Hastanın problemlerini kendince bir önem sırasına koyması, düzensiz anlatması Hastanın önem ve öncelik sıralaması ile hekimin sıralamasının her zaman örtüşmemesi

DÜŞÜK PREVALANS HEKİMLİĞİ NEDİR? Birinci basamakta görülen sağlık sorunları toplumdaki gerçek sıklıkları ile görülür. oysa.... İkinci ve üçüncü basamakta süzülüp elenerek gelmiş sağlık sorunları ile uğraşılır. Bunu örnekle açıklayacak olursak….

hangisinde daha yüksektir? AYNI SEMPTOM, FARKLI BASAMAKLAR Birinci basamağa akut karın ağrısı ile başvuran hasta Üçüncü basamakta hastanenin acil cerrahi servisinde akut karın ağrısı yakınması ile gözlem altında tutulan hasta “Akut abdomen” olma olasılığı hangisinde daha yüksektir? Aynı semptom, farklı basamaklarda farklı değerlendirilir

YÖNLENDİRİLMİŞ ARAŞTIRMA NEDİR? Rutin araştırmada elde ettiğimiz semptom ve bulguların tanı koydurucu değerini araştırma, yönlendirilmiş araştırmadır.

Bir semptomun, bir bulgunun Sensitivitesi (Duyarlılığı) Spesifitesi (Özgüllüğü = Seçiciliği) ne demek?

Semptomun varlığının hastalık tanısı koydurma gücü = Duyarlılık Semptomun yokluğunun sağlamları belirleme gücü = Seçicilik Örnek: akut karın ağrısı ve akut karın tanısı ilişkisi verilecek. Tonsiller hipereminin ve hipertrofinin tonsillit tanısı koydurmada, hipereminin ve hipertrofinin olmamasının da tanıdan uzaklaşmadaki rolu. Karın ağrısı olan hastada defans rebound olmasının akut apandisit tanısı koydurmadaki gücü ile Mc Burney hassasiyetinin duyarlılığı daha yüksektir.

TARAMA TESTİNİN GÜVENİLİRLİĞİ Duyarlılık (sensitivite) Özgüllük (spesifite) Pozitif Prediktif Değer Negatif Prediktif Değer “Altın Standart” Hastalık Var Hastalık Yok Test pozitif a (gerçek pozitif) b (yalancı pozitif) Test negatif c (yalancı negatif) d (gerçek negatif) Serviks CA için PAP smearde ileri evre değişiklikler (Evre 4) gold standarttır

HEKİMİN DOĞRU TANI KOYMA ORANINI NASIL ARTTIRIRIZ? YADA HEKİMİN YANLIŞ TANI KOYMA ORANINI NASIL AZALTIRIZ?

POZİTİF PREDİKTİF DEĞER Testin pozitif çıktığı kişilerde hastalığın bulunma oranı a / a + b Hastalık Var Hastalık Yok Test pozitif a (gerçek pozitif) b (yalancı pozitif) Test negatif c (yalancı negatif) d (gerçek negatif)

NEGATİF PREDİKTİF DEĞER Testin negatif çıktığı kişilerde hastalığın bulunmama oranı d / c + d Hastalık Var Hastalık Yok Test pozitif a (gerçek pozitif) b (yalancı pozitif) Test negatif c (yalancı negatif) d (gerçek negatif)

Klinik yöntem, klinik problemi çözme sürecidir..... Bu süreç nasıl sonuçlanır?

GELENEKSEL TIPTA GENELLİKLE SON NOKTA TANI VE TEDAVİDİR.

Birinci basamakta klinik problem çözme sürecinde son nokta: Birinci Basamakta ayrışmamış hastaya tanı koymak her zaman mümkün olmadığından; Birinci basamakta klinik problem çözme sürecinde son nokta: “Karar” dır. Her hasta için bir tanı olmayabilir ama her hasta için bir karar olmalıdır. Bu kararda hastanın tercihleri de yer almalıdır.

KARAR NEDİR? Tanı Tedavi Sevk Konsültasyon Bekle- Gör Bütün klinisyenler (Cerrahların akut app izlemi gibi) ZAMANI bir tanı aracı olarak kullanmakla beraber özellikle AYRIŞMAMIŞ HASTALIKLA uğraşılan AH uygulamasında spontan remisyonun bir çok kez tanı konmadan gerçekleşmesi nedeniyle ZAMANın tanı aracı olarak kullanılması yaygındır Yapılan bir çalışmada tan konulamamış hastaların %72 sinin spontan remisyon ile sonuçlanması BEKLE-GÖR uygulamasının AH de yararlı ve maliyet etkin olduğun ortaya koymaktadr.

TIPTA %100 KESİN OLAN TEK ŞEY HİÇBİR ŞEYİN %100 KESİN OLMADIĞIDIR.

Teşekkürler