Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 18 Nisan 2014 Cuma

Servis Vaka Sunumu 18.09.2014

1 yaş 7 aylık Kız Şikayeti:nöbet geçirme

Öyküsü 4 aylıktan itibaren epilepsi tanısıyla Ç.Nöroloji tarafından takip edilen hasta 5 gün önce İTFHde sol oksipital kraniyotomi ile sol oksipital lobektomi operasyonu yapılmış.

Postop takipleri yapılan hasta ileri tetkik ve tedavi amacıyla servisimize yatırıldı.

Soygeçmiş Soygeçmiş: Anne: 29 yaşında, ev hanımı, sağ-sağlıklı Baba: 29 yaşında, tüccar, sağ- koroner arter hastalığı mevcut Anne ve baba arasında akrabalık yok. Ailede sürekli hastalık:yok 1. çocuk: Kız, 5 yaşında, sağ, sağlıklı 2. çocuk: Abortus 3. çocuk: Hastamız

Fizik Muayene Ateş: 36°C Nabız: 122/dk Solunum sayısı: 36/dk Tansiyon: 90/50mmHg AFN: +/+ Baş çevresi:45,5cm(50p) Boy: 82 cm(50p) Kilo:11,8kg(75p)

Genel durum: İyi-orta. Cilt: Turgor doğal.Tonus azalmış. Yüz ödemli,.ikter, siyanoz, peteşi, purpura, pigmentasyon bozukluğu yok. Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Operasyon izi mevcut. Boyunda kitle ve LAP yok. Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut. Göz teması kuruyor. Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal.Orofarenks ve tonsiller doğal Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. S3 yok. Üfürüm yok. AFN her iki alt ekstremitede alınıyor. Kalp tepe atımı 5. interkostal aralıkta. Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Toraks deformitesi yok. Retraksiyon yok.ral-ronkus yok. Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte. Barsak sesleri doğal. Palpasyonla defans, rebound yok. Hepatomegali ve splenomegali yok. Traube alanı açık. Genitoüriner sistem: Haricen kız. Anomali yok. Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. göz teması kuruyor, çevreyle teması az. Anlamsız sesler çıkarıyor.’anne’ diyor. Mental,motor reterde. Ekstremiteler: üst ve alt ekstremitelerini hareket ettiriyor.. Deformite yok.

Kullandığı ilaçlar Tegretol 100 mg 3x1 Sabril 500 mg 2x1 Netira damla 4x1(Bakteriyel konjunktivit nedeniyle)

Klinik İzlem Servisteki takibinde sık sık nöbet geçirmeye başlayan, aldığı antiepileptiklere cevap vermeyen hastaya valproik asit infüzyonu başlandı.

Valproik asit infüzyonu almaktayken kusması başlayan hastanın oralı stoplandı. NG sonda takılarak serbest drenaja alındı. Sondadan ilk gelen sıvının rengi sarı iken sonradan yeşile döndü.

Lab: (14/4/2014) WBC:18500/mm3 ANS:15800/mm3 HGB:10,2 g/dl PLT:202000/mm3 MCV:81,2 fl CRP:7,19 Sedim:25 Valproik asit :100.10 ug/ml Glukoz: 95 mg/dl Kreatinin:0,35 mg/dl AST: 13 U/L ALT:6 U/L Na: 143,9 mEq/L K:3,06 mEq/L Ca: 8,9mg/dl Albümin: 3,66 g/dl Amilaz:226 U/l Lipaz:3907 U/l

Ön Tanınız ???????

Klinik İzlem Hastada ön tanı olarak akut pankreatit düşünüldü.Hastaya Batın BT çekildi. Batın BT: pankreas ödemli görünümde, batın içi orta derecede serbest sıvı, Bulgular Akut Pankreatit ile uyumludur.

Hasta Ç.Nörolojiye danışıldı.. Valproik aside bağlı olarak akut pankreatit geliştiği düşünülen hastanın infüzyonu kesildi.

Hasta Ç.Gastroenteroloji ve çocuk cerrahisine danışıldı. Hastanın Akut Pankreatit açısından yakın vital takip edilmesi, NG dekompresyon, oral stop izlenmesi, yakın AÇT,AB başlanması önerildi.

AKUT PANKREATİT Akut pankreatit çocuklarda en sık görülen pankreatik bozukluktur. Künt abdominal yaralanmalar, kabakulak ve diğer viral hastalıklar, multisistemik hastalık, konjenital anomaliler ve biliyer mikrolitiazis en çok bilinen etyolojik nedenlerdir.

Çocukluk çağında ne zaman akut pankreatitten şüphelenilmelidir?

Özellikle riskli grupların takibi sırasında gelişen açıklanamayan kusma ve karın ağrısı durumunda akut pankreatit akla gelmelidir.

RİSKLİ GRUPLAR: Karın bölgesine travma Kronik ilaç kullanımı olan(riskli ilaçlar) hasta populasyonu Sistemik hastalığı olan çocuklar Hastanede yatan hastada beslenme intoleransı gelişmesi durumunda.

HEREDİTER PANKREATİT ENFEKSİYONLAR İLAÇLAR VE TOKSİNLER Askaris Alkol Asetaminofen(overdose) Azatioprine L-asparaginaz Simetidin Kortikosteroid Enalapril Eritromisin Östrojen Furosemid 6-merkapurin Mesalamin Metil-dopa Pentanidin Sulfonamid Sulindak Tetrasiklin Tiazid Valproik asid Venom(örümcek-akrep) Vinkristin HEREDİTER PANKREATİT ENFEKSİYONLAR Askaris Coxsackie virüsü EBV Hepatit A-B İnfluenza A-B Leptospiroz Malaria Kızamık Kabakulak Mikoplazma Rubella Rubeola Reye sendromu:varicella,influenza

OBSTRUKTİF HASTALIKLAR SİSTEMİK HASTALIKLAR Alfa1 antitripsin eksikliği Beyin tümörü Kollajen vasküler hastalıklar Kistik fibrozis DM Kafa travması Hemakromatozis HÜS Hiperlipidemi tip1,4,5 Hiperparatiroidizm Kawasaki Malnutrisyon Organik asidemi Periarteritis nodoza Peptik ülser Böbrek yetmezliği SLE Transplantasyon Vaskülit OBSTRUKTİF HASTALIKLAR Ampuller patolojiler Askaris Biliyer trakt malformasyonları Kolelitiazis Koledokolitiazis Duplikasyon kisti ERCP komplikasyonu Pankreas divisium Pankreatik duktal anomaliler Postoperatif Oddi sfinkteri disfonksiyonu Tümör TRAVMATİK Künt yaralanma Yanık Çocuk istismarı Cerrahi travmalar

Klinik Bulgular: Karın ağrısı(epigastrik ve devamlı) İnatçı kusma Ateş Huzursuzluk Abdominal hassasiyet ve distansiyon Abdominal palpabl kitle Cullen ve Grey Turner belirtisi

Akut pankreatit çocuklarda nadiren hayatı tehdit edebilir. Şok, hipokalsemi, asit yüksek ateş, plevral efüzyon, SIRS’e neden olabilir.

Şüphelendiğimiz vakada tanıyı nasıl koyarız?

TANI Amilaz ve Lipazın 3 kattan fazla yükselmesi. Akut pankreatik durumlarda Lipaz amilazdan daha spesifiktir. Akut pankreatitten şüphelendiğimiz durumlarda Amilaz normal olsa bile Lipazın yüksek olması tanıya yardımcıdır.

Amilaz 4 günde, Lipaz 8-14 günde normale döner. Hiperamilazemi yapan başka nedenlerde bulunmaktadır.

Hiperamilazemi Yapan Durumlar PANKREATİK PATOLOJİLER Akut/kronik pankreatit Pankreatit komplikasyonları TÜKRÜK BEZİ PATOLOJİLERİ Parotitis(Kabakulak,S.Aureus,CMV,HIV,EBV) Sialadenit(Taş, Radyasyon) Yeme bozuklukları(Anoreksia Nevroza,Blumia) İNTRAABDOMİNAL PATOLOJİLER Safra kanalı patolojileri(Kolelitiazis) Peptik ülser perforasyonu Peritonit İleus Apandisit SİSTEMİK HASTALIKLAR Metabolik asidoz(DM, Şok) Böbrek transplantasyonu Yanık Gebelik İlaçlar(Morfin) Kafa travması By-pass

Hemokonsantrasyon Koagülopati Lökositoz Hiperglisemi Glukozüri Hipokalsemi GGT Yüksekliği Hiperbilirübinemi de laboratuarda görülebilir.

USG ve BT tanıda ve takipte çocukta major bir role sahiptir. Bulgular: Pankreas boyutlarında artış. Hipoekoik sonolüsen ödematöz pankreas Sıvı koleksiyonu Apse

Akut pankreatitli çocukların en az %20sinin görüntülemesi normaldir. ERCP ve MRCP safra kanalına bağlı Akut Pankreatitte yararlı olabilir.

Tanı Koyduğumuz Vakaya Nasıl Yaklaşırız?

Medikal tedavide amaç; Ağrının kontrol altına alınması ve metabolik hemostazın sağlanmasıdır.

TEDAVİ Oral stop NG drenajı Sebebe yönelik tedavi(İlacın kesilmesi-değiştirilmesi,beslenmenin düzenlenmesi) Çocuk gastroenteroloji ve Çocuk cerrahisi konsültasyonu Analjezi Sıvı elektrolit mineral balansı düzenlenmesi Gerekirse; Enteral parenteral nütrisyon, Antibiyotik, Peritoneal Lavaj,Nadiren endoskopik/açık cerrahi(abse,striktür)

Prognoz Komplike olmayan akut pankreatit tedaviye iyi yanıt verir. Erişkinlerde kullanılan Ranson’s kriterleri ve APACHE skoru çocuklara uygun değildir.

Çocuklarda kullanılan belirteçler: Yaş<7 Ağırlık<23kg Amilaz Lipazın 3 kattan fazla artması WBC>18.500/mm3 LDH>2000 IU/L Volüm yüklenmesi(Aldığı çıkardığı dengesindeki büyük değişiklikler) 48 saat sonra; BUN>5mg/dL’den fazla yükselmesi Ca<8.3 Albumin<2.6