HEMODİYALİZ YETERLİLİĞİ Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

YETERLİ DİYALİZ Böbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden morbidite ve mortalitenin azaltılması ve hastanın yaşam kalitesinin artırılması

KÖTÜ PROGNOSTİK FAKTÖRLER Kronik diyaliz hastalarında morbidite ve mortalite oranı genel popülasyondan 10-20 kat daha yüksektir KÖTÜ PROGNOSTİK FAKTÖRLER Co-morbid durumların varlığı (KVH ve DM) İleri yaş Yetersiz üremik toksin klirensi Hipervolemi ve hipertansiyon Malnütrisyon Anemi Hiperfosfatemi ve yüksek Ca x P İnflamasyon

DİYALİZ YETERLİLİĞi Yeterli solüt klirensi Asit-baz dengesinin kontrolü Yeterli beslenme DİYALİZ YETERLİLİĞi Kalsiyum-fosfor dengesinin kontrolü Aneminin kontrolü Volüm ve kan basıncının kontrolü

HEMODİYALİZ YETERLİLİĞİNİ NASIL ÖLÇELİM? ÇOK SAYIDA ÇALIŞMADA HEMODİYALİZ DOZU İLE MORBİDİTE VE MORTALİTE ARASINDA ANLAMLI İLİŞKİ SAPTANMIŞTIR Parker TF, et al. AJKD 1994;23:670-80 Hakim RM, et al. AJKD 1994;23:661-9 Held PJ, et al. Kidney Int 1996;50:550-6 Owen WF, et al. JAMA 1998;280:1764-8 HEMODİYALİZ YETERLİLİĞİNİ NASIL ÖLÇELİM?

? GENEL İYİLİK HALİ = YETERLİ DİYALİZ Halsizlik İştahsızlık Bulantı-kusma Uykusuzluk Kaşıntı Parestezi Huzursuz ayak Hastanın yansıtma derecesi Co-morbid durumlar Eritropoetin tedavisi Yetersiz diyalizin geç göstergesi

? BUN <90 mg/dl KREATİNİN <12 mg/dl UYGUN BİYOKİMYASAL KONTROL = YETERLİ DİYALİZ ? BUN <90 mg/dl KREATİNİN <12 mg/dl YETERLİ DİYALİZ Mİ, YETERSİZ BESLENME Mİ? YÜKSEK DÜZEY Mİ İYİ, DÜŞÜK DÜZEY Mİ?

Kt/Vüre Reçetelendirilen K x t Kt/V = ——— V K  Diyalizerin üre klirensi (ml/dk) t  Diyaliz süresi (dk) V  Üre dağılım volümü (ml) TOTAL VÜCUT SUYU Vücut ağırlığının sabit yüzdesi E Vücut ağırlığı x 0.60 K Vücut ağırlığı x 0.55 Watson formülleri E 2.447 + (0.3362 x ağırlık) + (0.1074 x boy) + (0.09516 x yaş) K -2.097 + (0.2466 x ağırlık) + (0.1069 x boy)

Reçetelendirilen Kt/V’nin hesaplanması Üretici firma tarafından belirtilen diyalizerin in vitro üre klirensi effektif in vivo klirensden yaklaşık % 10-20 daha yüksektir Fistülde akım sorunları Diyalizerde pıhtılaşma Resirkülasyon Diyalizer reuse Hemodiyalizin paralel natürü K(x) = Qb x [(Ax - Vx) / Ax] K(x)  Solütün klirensi Qb  Kan akım hızı Ax  Arteriyel hattaki solüt konsantrasyonu Vx  Venöz hattaki solüt konsantrasyonu

Üre kinetik modeli – Kt/V Herhangi bir anda ölçülen üre konsanrasyonu üre dağılım volümü, üre oluşum hızı ve üre atılım hızının bir fonksiyonudur Total vücut suyuna göre normalize edilmiş üre klirensi Kt/V = -ln(C/C0) Bu sunum nedeniyle, Kt/V’nin bileşenleri olan klirens, süre ve vücut hacminin ölçülmesine gerek yoktur Üre konsantrasyonundaki azalma Kt/V’nin Belirleyicileri Ekstrasellüler sıvı volümünde azalma Üre oluşum hızı

Bilgisayar üre kinetik modelleri kullanılarak Kt/V’nin hesaplanması KOMPÜTER MODELLERİ Prediyaliz ağırlık Kt/Vüre Postdiyaliz ağırlık Üre oluşum hızı UF volümü NPCR Üre dağılım volümü Prediyaliz BUN TACüre Postdiyaliz BUN C = C0[(V-Bxt)][(Kr+Kd+B)/B] + G/(Kr+Kd+B)[1- [(V-Bxt)/V][(Kr+Kd+B)/B]]

Üre azalma oranı (URR) URR = (C0 – C) / C0 Kt/V’nin en önemli belirleyicisi diyaliz sırasında üre konsantrasyonundaki oransal azalmadır URR = (C0 – C) / C0 Kt/V = [0.04 x (URR x 100)] - 1.2 Jindal Kt/V = [0.026 x (URR x 100)] - 0.460 Daugirdas Kt/V = [0.024 x (URR x 100)] - 0.276 Lowrie Kt/V = [0.023 x (URR x 100)] - 0.284 Basile Kt/V = [0.026 x (URR x 100)] - 0.490 Depner

Üre azalma oranı (URR) AVANTAJLARI DEZAVANTAJLARI Hesaplaması kolaydır Epidemiyolojik çalışmalar için uygundur Prognoz ölçütleri ile Kt/V’ye benzer korelasyon gösterir DEZAVANTAJLARI Diyaliz sıklığı arttıkça URR azalır UF ve üre oluşumunu içermez Yetersiz diyalizin nedeni hakkında bilgi vermez RRF’un katkısı eklenemez

Çok değişkenli formüller ile Kt/Vüre hesaplanması Üre konsantrasyonundaki azalma Kt/V’nin Belirleyicileri Ekstrasellüler sıvı volümünde azalma Üre oluşum hızı DAUGIRDAS FORMÜLÜ Kt/V = -ln[Ct/C0 – (0.008 x t)] + [(4 - 3.5 x Ct/C0) x (UF/W)] Sık, kısa veya uzun süreli hemodiyaliz tedavilerinde hatalı sonuçlar verebilir

Diyaliz sonrası üre artışı (rebound) Uzak kompartman rebound Kardiyopulmoner resirkülasyon Vasküler giriş resirkülasyonu KAH 100 ml/dk’ya azaltılıp 15 sn sonra kan örneği alınması Diyalizat akım hızı durdurulduktan 3 dk sonra kan alınması

Dengelenmiş Kt/V (eKt/V) İskelet kaslarından plazma suyuna üre dengelenmesi Diyalizden Sonra Alınan Örnek Diyalizden 30-60 dk Sonra Alınan Örnek Dengelenmemiş üre (Tek kompartman) Dengelenmiş üre (Çift kompartman) < Dengelenmemiş Kt/V (Tek kompartman) Dengelenmiş Kt/V (Çift kompartman) > Diyaliz süresi kısalıp, diyaliz yoğunluğu arttıkça belirginleşir

eKt/V hesaplama yöntemleri Diyaliz süresinin kısaltılıp, yoğunluğunun arttırılması ile hedef Kt/V değerinin sağlanması şeklinde bir eğilime yol açabilir. Ancak fosfor gibi solütlerin atılımı ve volüm kontrolü olumsuz yönde etkilenebilir.

2006 DOQI hemodiyaliz yeterliliği kılavuzu KILAVUZ 2: HD DOZUNU ÖLÇME VE SUNMA YÖNTEMLERİ Hemodiyaliz dozu Kt/Vüre olarak ölçülmelidir K  Etkin diyalizer üre klirensi (ml/dk) T  Diyaliz süresi (dk) V  Üre dağılım volümü (ml) Hemodiyaliz dozunun ölçülmesi için tercih edilen yöntem formal üre kinetik modelidir. Üre kinetik modeline benzer sonuç veren diğer yöntemler de kullanılabilir Hemodiyaliz dozu en az ayda bir ölçülmelidir Sunulan doza haftalık seans sayısı dahil edilmelidir Rezidüel renal üre klirensi diyalitik Kt/Vüre’ye eklenebilir

2006 DOQI hemodiyaliz yeterliliği kılavuzu KILAVUZ 4: MİNİMAL YETERLİ HEMODİYALİZ Haftada 3 kez HD uygulanan ve Kr <2 ml/dk/1.73 m2 MİNİMAL DOZ HEDEF DOZ spKt/V 1.2 URR % 65 spKt/V 1.4 URR % 70 Kr<2 ml/dk/1.73 m2 MİNİMAL DOZ 2/7  Önerilmez 4/7  0.8 6/8  0.5 HEDEF DOZ Minimal dozun en az % 15 fazlası

2006 DOQI hemodiyaliz yeterliliği kılavuzu KILAVUZ 4: MİNİMAL YETERLİ HEMODİYALİZ ANLAMLI RRF’U OLAN HASTALAR (Kr >2 ml/dk/1.73 m2) MİNİMAL DOZ HEDEF DOZ 2/7 spKt/V 1.2 3/7 spKt/V 0.9 4/7 spKt/V 0.6 Minimum dozdan en az % 15 daha fazla Minimal doz, RRF’u olmayan hastalara önerilenin % 60’ından daha düşük olmamalı RRF en az 3 ayda bir ölçülmelidir

Total Kt/Vüre = Diyalitik Kt/Vüre + Rezidüel renal Kt/Vüre Rezidüel renal fonksiyonun belirlenmesi Vi x Ci RRF = —————————————— Id x [(0.25 x C1) + (0.75 x C2)] 3/7 HD Vi x Ci RRF = —————————————— Id x [(0.16 x C1) + (0.84 x C2)] 2/7 HD Vi  İki HD seansı arasındaki idrar miktarı (ml) Ci  İdrar üre nitrojen konsantrasyonu (mg/dl) Id  İki HD seansı arasındaki süre (dk) C1  İlk HD seansı sonrası BUN konsantrasyonu (mg/dl) C2  İkinci HD seansı öncesi BUN konsantrasyonu (mg/dl)

HEMO Çalışması Düşük veya Yüksek Doz 3/7 HD UYGULANAN 1846 HASTA Düşük veya Yüksek Akış Düşük Doz Yüksek Akış Yüksek Akış Diyaliz süresi (dk) 190 ± 23 219 ± 23 206 ± 28 203 ± 27 Kan akım hızı (ml/dk) 311 ± 51 375 ± 32 344 ± 53 341 ± 54 URR (%) 66.3 ± 2.5 75.2 ± 2.5 70.6 ± 5.1 70.9 ± 5.1 spKt/Vüre 1.32 ± 0.09 1.71 ± 0.11 1.51 ± 0.22 1.52 ± 0.22 eKt/Vüre 1.16 ± 0.08 1.53 ± 0.09 1.34 ± 0.21 2-MG klirensi (ml/dk) 18.9 ± 19.0 18.3 ± 16.8 3.4 ± 7.2 33.8 ± 11.4 Eknoyan G, et al. NEJM 2002;347:2010-9

HEMO Çalışması: Primer sonuçlar Eknoyan G, et al. NEJM 2002;347:2010-9

HEMO Çalışması: Primer sonuçlar MORTALİTENİN BELİRLEYİCİLERİ RR % 95 CI P Yaş 1.41 1.33-1.50 <0.001 Kadın cinsiyet 085 0.73-0.98 0.02 Siyah ırk 0.77 0.66-0.91 0.002 Diyabet 1.29 1.11-1.50 0.001 Diyaliz süresi 1.04 1.02-1.06 Bazal co-morbidite 1.37 1.25-1.50 Bazal albümin 0.51 0.43-0.62 Yüksek doz 0.96 0.84-1.10 0.53 Yüksek akış 0.92 0.81-1.05 0.23 Eknoyan G, et al. NEJM 2002;347:2010-9

HEMO Çalışması: Sekonder analiz Standart Doz Yüksek Doz Green T, et al. JASN 2005;16:3371-80

HEMO Çalışması: Sekonder analiz Süre (dk) KAH (ml/dk) Volüm (L) V Değişikliği Standart doz grubu <1.08 188 328 36.1 +11.6 1.08-1.12 325 33.0 +4.2 1.12-1.16 187 326 31.7 +1.0 1.16-1.22 30.5 -1.5 >1.22 196 341 29.0 -4.4 Yüksek doz grubu <1.43 219 413 37.1 +15.1 1.43-1.51 417 32.9 +5.4 1.51-1.57 218 416 31.1 +1.7 1.57-1.65 29.9 -1.1 >1.65 220 27.9 -5.1

Kt/V mi, Kt mi? 3000 HD HASTASI Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Yaş 56.4 58.7 60.8 62.3 63.8 61.7 61.1 60.5 60.6 58.1 Albümin 3.83 3.85 3.90 3.86 3.76 3.88 3.93 Kreatinin 11.6 11.3 10.9 10.5 9.8 10.0 10.4 10.7 11.2 11.8 Ağırlık 84.3 78.8 74.0 70.8 69.3 74.4 77.8 86.2 TVS 47.0 43.4 40.6 38.4 34.7 33.5 36.7 40.5 43.7 49.8 URR Kt Chertow GM, et al. Kidney Int 1999;56:1872-8

Kt/V mi, Kt mi? Chertow GM, et al. Kidney Int 1999;56:1872-8

Diyaliz dozunun belirlenmesi için alternatif düşünceler Bazı araştırmacılar diyaliz dozunun total vücut suyuna göre normalize edilmesinin hatalı olduğunu düşünmektedirler 1. Bu yaklaşım kadınlarda ve vücut kitlesi küçük hastalarda relatif bir yetersiz diyalize yol açabilir 2. Total vücut suyunun kendisinin bir mortalite habercisi olması nedeniyle vücut suyuna göre normalize edilmiş diyaliz dozunun kullanılması, diyaliz dozu-mortalite ilişkisinde karışıklığa neden olabilir Normalize etmeyelim Vücut yüzey alanına göre normalizasyon Yağsız vücut kitlesine göre normalizasyon

Sodyum klirensi hesaplanır Üre klirensine eşit veya biraz düşük On-line klirens Sodyum gibi küçük elektrolitlerin transmembranöz hareketinin oluşturduğu konduktivite değişikliklerinin ölçülmesine dayanır Diyalizat sodyum konsantrasyonu artırılır Diyalizatta konduktivite değişikliği ölçülür Diyalizat sodyum konsantrasyonu azaltılır Diyaliz sırasında klirensdeki değişikliklerden kaynaklanan hatalardan kaçınmak için birden fazla ölçüm yapılmalıdır Sodyum klirensi hesaplanır Üre klirensine eşit veya biraz düşük K x T / V

On-line klirens Total vücut suyunun belirlenmesi sorunludur Antropometrik formüllerle belirlenen total vücut suyu yaklaşık % 15 daha fazladır Daugirdas JT, et al. Kidney Int 2003;64:1108-19 Normalizasyon için total vücut suyu yerine vücut yüzey alanı kullanılabilir Lowrie EG, et al. Kidney Int 2005;68:1344-54

Diyaliz dozu ölçümü için kullanılan yöntemlerin tercih sıralaması spKt/Vüre Üre kinetik modeli Basit çok değişkenli formüller 2. eKt/Vüre 3. On-line klirens ölçümü 4. URR 5. Formal kinetik model ile dpKt/Vüre 6. Diyalizat toplanarak solüt atılım indeksi 2006 DOQI Hemodiyaliz Yeterlilik Kılavuzu

Özel hasta grupları için öneriler Kadın hastalar Vücut kitlesi küçük hastalar Malnütrisyonlu hastalar Açıklanamayan kilo kaybı olan hastalar MİNİMAL DOZ ARTIRILMALI Hiperfosfatemili hastalar Kronik volüm yükü olan hastalar DİYALİZ SIKLIĞI ARTIRILMALI Hemofiltrasyon Hemodiyafiltrasyon DOZ HEDEFİ AYNI 2006 DOQI Hemodiyaliz Yeterlilik Kılavuzu

Yetersiz diyalize yaklaşım algoritmi DÜŞÜK Kt/V SORU 1 REÇETELENDİRİLEN DİYALİZ DOZU YETERLİ Mİ? Reçetelendirilen Kt/V x 0.85 = Gerçekleşen Kt/V DİYALİZ DOZUNU ARTTIR

1 Reçetelendirilen Kt/V x 0.85 > Gerçekleşen Kt/V SORU 2 GERÇEKLEŞEN DİYALİZ DOZU NİÇİN YETERSİZ? Kan örneğinin alınma yöntemi Effektif tedavi süresi 1 Kan akım hızı Diyalizat akım hızı Hipotansif epizodlar Vasküler giriş yolu bütünlüğü

2 GERÇEKLEŞEN DİYALİZ DOZU NİÇİN YETERSİZ? Diyalizerde pıhtılaşma Ekstrakorporeal dolaşımdaki basınçlar 2 Arter-ven setleri ve kan pompası Fistül resirkülasyonu Kardiyopulmoner resirkülasyon Hücre içi depolardan gecikmiş dengelenme

Diyaliz dozunun arttırılması GEREKSİNİMİ DİYALİZ DOZU Rezidüel renal fonksiyon Diyaliz sıklığı Vücut kitlesi Diyaliz süresi Protein ve sıvı alımı = Kan akım hızı Metabolizma durumu Diyalizat akım hızı Co-morbid durumlar Membranın özellikleri

Diyaliz sıklığı 3/7 HD RRF <2 ml/dk RRF >2 ml/dk Üremik semptomlar Kalp yetmezliği Sık hipotansiyon Kontrolsüz hipertansiyon Diyaliz sıklığının arttırılmasına, haftalık Kt/Vüre değeri değişmese bile, daha iyi klinik sonuçlar eşlik eder

Membranın özellikleri High-flux vs. Low-flux diyalizer Üre klirensi Genelde değişmez Fosfor klirensi Yaklaşık % 50-70 daha yüksek B12 vitamin klirensi Yaklaşık 2 kat daha yüksek Kuf Yaklaşık 5 kat daha yüksek Orta ve büyük molekül ağırlıklı eritropoez inhibitörlerinin daha etkin uzaklaştırılması ile anemi üzerine potansiyel olarak daha olumlu etki

HEMO Çalışması: Sekonder analiz High-flux Membran Kullanımı Serum Beta2-MG Düzeyi p=0.001 Cheung AK, et al. JASN 2003;14:3251-63 Cheung AK, et al. JASN 2006;17:546-55

Hemodiyaliz hastalarında diyaliz süresinin mortalite ile ilişkisi DOPPS I ve II çalışmalarına dahil edilen 15.536 hemodiyaliz hastası Saran R, et al. Kidney Int 2006;69:1222-8

Hemodiyaliz hastalarında diyaliz süresinin mortalite ile ilişkisi HD SÜRESİ >240 DK RR P Tüm ölümler 0.81 0.0005 Kardiyak ölümler 0.84 0.03 HD SÜRESİNDE 30 DK UZAMAYA RELATİF ÖLÜM RİSKİNDE % 7 AZALMA EŞLİK EDİYOR Saran R, et al. Kidney Int 2006;69:1222-8

Hemodiyaliz hastalarında diyaliz süresinin mortalite ile ilişkisi Kt/V’nin mortalite üzerine etkisi büyük oranda diyaliz süresi ile ilişkilidir

Diyaliz süresini uzatmanın avantajları Daha iyi küçük molekül ağırlıklı üremik toksin atılımı Daha etkin fosfor atılımı Daha etkin orta ve büyük molekül ağırlıklı toksin atılımı  Etkin volüm kontrolü Daha az hemodinamik dengesizlik Aneminin daha iyi kontrolü  Uygulama zorluğu, maliyet

VOLÜM DENGESİ Sıvı alımı Tuz alımı Rezidüel renal fonksiyon Ultrafiltrasyon

OZMOLALİTE  HİPERVOLEMİ DİYETLE SODYUM ALIMI OZMOLALİTE  SU SUSAMA MERKEZİ HÜCRE DIŞI ORTAM HÜCRE İÇİ ORTAM HİPERVOLEMİ HÜCRE DIŞI ORTAM

YETERSİZ DİYALİZ HİPERTANSİYON Aşırı interdiyalitik ağırlık artışı YETERSİZ DİYALİZ Aşırı susama ve polidipsi Diyalizde aşırı ultrafiltrasyon Hipotansiyon ve kramp Postdiyalitik aşırı sıvı alımı Kuru ağırlığa ulaşılamaması HİPERTANSİYON

Hemodiyaliz hastalarında hipertansiyon sıklığı ve klinik etkileri 432 DİYALİZ HASTASI – 41 AY İZLEM 2535 STABİL HD HASTASI Ortalama KB’ında 10 mmHg Yükselme HT KB >150/85 mmHg İlaç kullanımı p<0.05 p<0.01 p<0.05 HT sıklığı % 86 HT kontrol oranı % 30 Agarwal R, et al. Am J Med 2003;115:291-7 Foley RN, et al. Kidney Int 1996;49:1379-85

Hemodiyaliz hastalarında kan basıncı ve uzun süreli sağkalım USRDS WAVE 3-4 STUDY 11.142 HD HASTASI – 6 YILLIK İZLEM COX REGRESYON ANALİZİ - MORTALİTE İLE İLİŞKİLER HR % 95 CI P Diyaliz öncesi SKB 0.99 0.97-1.02 AD Diyaliz öncesi DKB 0.95 0.91-0.99 <0.05 Diyaliz sonrası SKB 1.03 1.00-1.05 Diyaliz sonrası DKB 0.94 0.90-0.98 <0.01 Diyaliz arası kilo artışı 1.02 1.01-1.03 Foley RN, et al. Kidney Int 2002;62:1784-90

Diyalizler arası ağırlık artışının mortaliteye etkisi p=0.005 Foley RN, et al. Kidney Int 2002;62:1784-90

Hemodiyaliz hastalarında ultrafiltrasyon hızının mortaliteye etkisi DOPPS I ve II çalışmalarına dahil edilen 15.536 hemodiyaliz hastası UF >10 ml/kg/saat RR P Tüm ölümler 1.09 0.02 Saran R, et al. Kidney Int 2006;69:1222-8

2006 DOQI hemodiyaliz yeterliliği kılavuzu KILAVUZ 5: VOLÜM VE KAN BASINCI KONTROLÜ Hemodiyaliz reçetesinin UF bileşeni hastada normovolemik ve normotansif durumu sağlayacak şekilde optimize edilmelidir Hastanın tuz ve sıvı kısıtlamasına uyumu Yeterli ultrafiltrasyon RRF’u olan hastalarda diüretik kullanımı Diyetle tuz alımı günde 5 gramdan az sodyum klorür (2 gr veya 85 mmol sodyum) alınacak şekilde kısıtlanmalıdır Sodyum profili veya yüksek diyalizat sodyum konsantrasyonu kullanımı ile pozitif sodyum dengesine yol açmaktan kaçınılmalıdır

Pratik öneriler - 1 DİYALİZ ÖNCESi VEYA DİYALİZLER ARASI YÜKSEK KAN BASINCI TUZ VE SIVI ALIMINA UYUMSUZLUK KURU AĞIRLIĞA ULAŞILAMAMASI DİYALİZ SONRASI YÜKSEK KAN BASINCI

Pratik öneriler - 2 Diyalizler arası kilo artışı, vücut ağırlığının % 3’ünün (% 5) altında tutulmalıdır. Tuz kısıtlaması yapmadan sıvı alımını kısmak ve diyalizler arası ağırlık artışını kontrol etmek çok zordur. Tuz alımını tedricen azaltmak, kısıtlamaya uyumu artırabilir. Kuru ağırlığa tedrici bir şekilde ulaşılmalıdır (4-12 hafta). Sodyum alımı günde 100 mmol’ün altına indirilirse, diyalizler arası ortalama kilo alımı yaklaşık 1.5 kg olur Ağırlık azaltma hızı seansta 0.5 kg, haftada 1-2 kg’yu aşmamalıdır. Hücre dışı sıvı volümü ile kan basıncı arasındaki ilişki tam doğrusal değildir. Kuru ağırlığa ulaşılmasına normotansiyon yanıtı gecikebilir.

Rezidüel renal fonksiyonun korunması Periton diyalizinin aksine, hemodiyaliz hastalarında rezidüel renal fonksiyonun korunmasının klinik sonuçlar üzerine etkisine yönelik çalışmalar oldukça azdır NEDEN Hemodiyaliz hastalarında rezidüel renal fonksiyon hızlı bir şekilde azaldığından korunmasına yönelik çabaların anlamı yoktur. Hemodiyalizde daha yüksek diyaliz dozları sağlamak olasıdır, bu nedenle rezidüel renal fonksiyonun katkısı ihmal edilebilir. İdrar toplanması güçtür.

Diyaliz tipinin RRF üzerine etkisi 279 HD ve 243 PD HASTASI – 1 YILLIK İZLEM p<0.001 Jansen MA, et al. Kidney Int 2002;62:1046-53 Moist LM, et al. J Am Soc Nephrol 2000;11:556-64 Misra M, et al. Kidney Int 2001;59:754-63 Lang SM, et al. Perit Dial Int 2001;21:52-7

Yüksek akışlı biyo-uyumlu HD ile SAPD’nin rezidüel renal fonksiyona etkisi 300 HD HASTASI High flux polisülfon membran Bikarbonat tampon Ultrasaf diyalizat 175 PD HASTASI McKane W, et al. Kidney Int 2002;61:256-65

Yeni hemodiyaliz hastalarında ultrasaf diyalizatın RRF üzerine etkisi 15 HASTA - ULTRASAF 30 YENİ HD HASTASI 24 AY İZLEM 15 HASTA - STANDART p<0.05 Multipl regresyon analizinde ultrapür diyalizat kullanımı RRF kaybının tek bağımsız belirleyicisi. Yaş, cins, etyoloji, bazal RRF düzeyi, ACEi kullanımı ve kan basıncının bağımsız etkisi yok. Schiffl H, et al. Nephrol Dial Transplant 2002;17:1814-8

Hemodiyaliz hastalarında rezidüel renal fonksiyonun sağkalıma katkısı NECOSAD - 2 740 HD HASTASI – 36 AYLIK İZLEM RR % 95 CI P Yaş 1.03 1.02-1.05 <0.0001 Erkek cinsiyet 0.84 0.64-1.10 >0.05 Co-morbidite 4.74 3.04-7.40 Diyabet 1.43 0.98-2.09 Albümin 0.98 0.95-1.01 SGA 0.89 0.80-0.99 <0.05 VKİ 0.96 0.93-0.99 Rezidüel Kt/Vüre 0.44 0.30-0.65 Diyalitik Kt/Vüre 0.76 0.64-0.92 <0.01 Termorshuizen F, et al. JASN 2004;15:1061-70

Termorshuizen F, et al. JASN 2004;15:1061-70

MORBİDİTE VE MORTALİTE  Rezidüel renal fonksiyon  Üre ve kreatinin klirens  Sodyum ve su atılımı  Fosfor atılımı  Orta-büyük toksinlerin atılımı  EPO yapımı  İnflamasyon  Kardiyak hipertrofi ve kalp yetmezliği Ateroskleroz Vasküler kalsifikasyonlar Malnütrisyon MORBİDİTE VE MORTALİTE  YAŞAM KALİTESİ 

Hemodiyaliz hastalarında rezidüel renal fonksiyonu koruyucu yaklaşımlar İdrar volümü 100 ml/gün’ün üzerinde olan hemodiyaliz hastalarında rezidüel renal fonksiyonun korunmasına çaba gösterilmelidir Nefrotoksik ajanlardan kaçınma Aminoglikozidler NSAİ ilaçlar Radyo-kontrast ajanlar Aşırı ultrafiltrasyondan ve hipotansiyondan kaçınma Hiperkalsemiden kaçınma Biyo-uyumlu diyaliz membranlarının kullanımı Bikarbonatlı diyaliz solüsyonlarının kullanımı Şiddetli hipertansiyonun agreziv tedavisi RAS blokajı yapan ajanların kullanımı Ultrasaf diyalizat kullanımı

Küçük molekül ağırlıklı solüt klirensi Kt/Vüre Ca-P dengesi Anemi Beslenme durumu Kan basıncı Vasküler giriş HEMODİYALİZ YETERLİLİĞİ Yaşam kalitesi Hasta memnuniyeti Hastaneye yatış sıklığı Transplantasyon oranı Ölüm oranı SÜREKLİ KALİTE İYİLEŞTİRME PROGRAMI Nefrolog Pratisyen Hemşire Diyetisyen İdari personel Diğer