Kadınlarda Cinsel İşlev Bozukluğu Prof Dr. Cüneyt Evrüke Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.B.D.

İnsanda cinsel uyarana gösterilen fizyolojik tepkiyi Masters ve Johnson, dört ayrı evreye ayırmıştır 1) Uyarılma evresi 2) Plato evresi 3) Orgazm evresi 4) Çözülme evresi Bu dört evre erkek ve kadın için ayrı ayrı grafiklerle gösterilmiştir. Kadındaki cinsel yanıt döngüsü, tepkinin hem yoğunluğu hem de süresiyle ilişkili olup, sayısız çeşitlilikte olabilir. -Kinsey 1948, 1953, Masters ve Johnson 1994

1-Uyarılma Evresi İlk evredir. Temel olarak erotik duygu ve düşüncelerin belirmesi, kadında yaygın olarak vazokonjesyon ve myotoni ile karakterizedir. Herhangi bir bedensel ya da psikolojik uyarı ile ortaya çıkabilir. Cinsel uyaranın süre ve yoğunluğuna göre gösterilen tepkinin şiddeti hızlı ya da yavaş biçimde artar. Kişiye uygun düşen, yeterli süre ve yoğunlukta devam eden bir cinsel uyaran karşısında uyarılma evresi çok kısa sürebileceği gibi, kişiye fiziksel ya da psikolojik açydan uygun düşmeyen cinsel uyarı durumunda ya da cinsel uyaran aralıklarla sürdürülmüşse uzayabilir ya da kaybolabilir.

2- Plato Evresi Aslında uyarılma evresinin bir parçası ve devamı niteliğinde olan bu evrede, etkili cinsel uyaranın sürdürülmesi ve cinsel heyecanın artmasıyla birlikte, kadın ya da erkek plato sürecine girer. Bu evrede, haz duygusu ve cinsel gerilim giderek yükselir ve kişinin orgazma geçebileceği noktaya kadar sürer. Orgazm evresine giriş niteliğindedir

3- Orgazm Evresi Evreler arasında süre açısından en kısa ancak duyumsanan cinsel haz açısından en yoğun evredir. Bu evre kadında ise perine ve vajina etrafındaki kaslar ile vazokonjesyon sonucu büyüyen dokuların ritmik refleks kasılmaları ile karakterizedir. Öznel olarak pelvisde duyumsanır. Orgazm kadında klitoral bölgede ve vajinada yoğunluk kazanır

4- Çözülme Evresi Kadın ya da erkekte, ya da orgazmın gerçekleşmediği durumlarda platoyu takiben genital bölgelerde ve bedenin bütününde önceki aşamalarda oluşmuş olan fizyolojik değişikliklerin dakikalar içerisinde aynı sırayı takip ederek kaybolması ile karakterizedir. Bu evrenin süresi cinsiyete, orgazmın yaşanıp yaşanmadığına, ya da hangi yoğunlukta yaşandığına ve cinsel uyaranın sürüp sürmemesine göre çok değişir. Kadınlar, çözülme evresinde cinsel uyaranın yeniden başlamasıyla yeniden uyarılıp orgazm olabilme potansiyeline sahipken, Refrakter dönemin sonuna kadar erkeklerin cinsel bir uyarana yeniden yanıt verip ereksiyon ya da orgazmları mümkün değildir. Bu nedenle, erkeklerin tek tip bir cinsel yanıt döngüsü olmasına karşın, kadınlarda bu çok değişken olabilmektedir.

Cinselliğin kuşkusuz merkezi beyindir Cinselliğin kuşkusuz merkezi beyindir. Sanıldığının aksine en önemli cinsel organ penis ya da vajina değil, beyindir. Merkezi sinir sisteminin çok sayıda bölgesi işin içinde olmakla birlikte, cinsel işlevlerden sorumlu beyin alanları esas olarak limbik sistem ve hipotalamustur. Özellikle anterior hipotalamik medyal preoptik çekirdeğin erkek, posterior hipotalamik ventromedyal çekirdeğin ise kadın cinsel davranışlarını yöneten merkezler olduğu düşünülmektedir Crenshaw ve Goldberg 1996

Cinsel İşlev Bozuklukları Tüm cinsel bozukluklar, esas olarak üç ana gruptan oluşmaktadırlar (DSM-IV 1994) 1) Parafililer 2) Cinsel kimlik bozuklukları (Transseksüalite) 3) Cinsel işlev bozuklukları

Parafililer Temel olarak, bir kişinin cinsel açıdan uyarılabilmesi için, alIşılmadık nesneler, eylemler ya da durumları içeren tekrarlayıcı ve yoğun cinsel dürtü, fantezi ve davranışlara gereksinim duyması ile ortaya çıkan bozukluklardır Egzibisyonizm (teşhircilik), fetişizm (yalnızca belirli nesnelerle uyarılabilme), frötterizm (sürtünmecilik), pedofili (küçük yaştaki çocuklara yönelik cinsel ilgi), mazohizm (acı çekerek/aşağılanarak uyarılabilme), sadizm (acı yaşatarak/aşağılayarak uyarılabilme), transvestik fetişizm (karşı cins gibi giyinerek/ giysileriyle uyarılabilme), voyörizm (gözetlemecilik), telefon skotolojisi (açık seçik telefon konuşmaları ile uyarılabilme), nekrofili (cesetlere yönelik cinsel ilgi), parsiyalizm (bedenin sadece bir bölümüne odaklanma), zoofili (hayvanlara yönelik cinsel ilgi), koprofili (dışkıya yönelik cinsel ilgi)

Parafili olgularının toplumda rastlanma sıklığı ile ilgili güvenilir ve kapsamlı epidemiyolojik araştırmalar bulunmamaktadır. Bu tür cinsel bozukluklara karşı varolan toplumsal tepki, bu olguların adli ve idari zorunluluk durumları dışında, tedavi ve yardım amacıyla hekimlere başvurusunu engelleyen önemli bir etken olmakta, böylece bu sorunların rastlanma sıklığını bilmemizi güçleştirmektedir Ayrıca, başvuruların azlığı bu sorunların psikolojik ve farmakolojik tedavileri konusundaki deneyimlerin çok kısıtlı kalmasına neden olmaktadır

Cinsel Kimlik Bozuklukları (Transeksüalite) Kişinin kendi biyolojik cinsiyetinden duyduğu kalıccı rahatsızlık duygusu ile karakterizedir. Kişi, çocukluk çağından itibaren kendi cinsel organlarını reddeder, karşy cinsin cinsel kimliğine uygun tutum, davranış ve rolleri benimser. Karşı cins gibi giyinmek, oynamak, davranmak ister. Israrla, cinsiyetini kalıcı olarak değiştirmek ister. İçinde yaşadığı bedenin cinsiyetinden asla hoşnut değildir. Transseksüel olgular, adeta, yanlış bir bedenin içine hapsedilmiş gibidirler. Transseksüalitenin nedenlerine yönelik çeşitli varsayımlar ortaya atılmışsa da, hala tam olarak etiyolojisi bilinmemektedir.

Cinsel işlev bozuklukları çok sık rastlanan sorunlardır Cinsel işlev bozuklukları çok sık rastlanan sorunlardır. Yapılan çalışmalar, kadın ya da erkek ayırımı olmaksızın, en az her üç kişiden birinin yaşamlarının herhangi bir dönemlerinde en az bir cinsel işlev bozukluğu yaşadığını ortaya koymaktadır. Cinsel işlev bozukluklarının toplumun önemli bir kesimini ilgilendirmektedir. Ama bir sorunun önemi yalnızca rastlanma sıklığında değil, ayrıca o sorunun yol açtığı zarar, hekime ve sağlık sistemine başvuru oranı, bu alandaki tedavi olanakları, toplum tarafından ne ölçüde sorun olarak algılandığı ve çevreyle ne ölçüde paylaşıldığı gibi unsurlar tarafından da belirlenmektedir. Bu açılardan bakıldığında İse cinsel sorunların ancak son yıllarda önem kazanmaya başladığı görülecektir. Çok sık rastlanan sorunlar olmalarına ve başarıyla tedavi edilmelerine karşın, ne yazık ki, cinsel yakınmalarla hekimlere ya da tıbbi merkezlere başvuru oranı hala düşük kalmaktadır

Örneğin, bizim gibi muhafazakar toplumlarda cinselliğin yasaklanması, formel bir cinsel eğitimin olmaması, cinselliğin bir tabu olarak algılanması ve bekaretin önemsenmesi gibi etkenler kadınlarda vajinismusun ve cinsel isteksizliğin, cinsel liberalizmin egemen olduğu toplumlara göre daha yüksek oranlarda rastlanmasına yol açmaktadır. Yine cinsel deneyimin yetersiz olduğu toplumsal kesim ya da gençlerde, erkeklerde erken boşalma, kadınlarda ise çeşitli orgazm güçlüklerinin diğer kesimlere oranla daha sık rastlandığı gözlenmektedir.

Etiyoloji Cinsel işlev bozukluklarının hem bedensel (organik), hem de psikolojik nedenleri vardır. Birçok zaman da, psikolojik ve organik nedenler sorunun ortaya çıkmasında birlikte rol oynarlar. Ayrıca, sorun bedensel ya da ilaç kullanımı gibi çeşitli organik nedenlerle ortaya çıksa bile, bir süre sonra psikolojik etkenler de tabloya eklenebilmekte ve durumu daha da içinden çıkılmaz bir hale getirebilmektedir

Vasküler / Damarsal Nedenler Klitoral ve vajinal vasküler yetmezlik, iliohipogastrik / pudental arter yatağının aterosklerozuna bağlğ genital kan akımının azalması ile ilgili olarak gelişmektedir (Berman, 1999; Anastasiadis, 2002) Hipertansiyon, hiperkolesterolemi, sigara, pelvik cerrahi travma, pelvik kırıklar nedeniyle iliohipogastrik pudental arter yaralanması, miyokard infarktüsü (MI), diyabet CD’a yol açan vasküler nedenler arasında yer almaktadır (Pasqualotto ve ark, 2005; Association of Reproductive Health Professionals, 2008; Berman ve ark., 1999)

Tip II diyabeti olan kadınlarda en sık görülen semptomun libidoda azalma (%77) olduğunu, bunu sırasıyla klitoral duyarlılıkta azalma (%62,5), orgazm bozukluğu (%49), vajinal rahatsızlık hissi (%41,6) ve vajinal kuruluk (%37,5) belirtilerinin izlediğini Yıldız’ın (2004) MI geçirmiş hastalarda yaptığı çalışmada, olguların %32,4’ünde cinsel ilişki tatmininde ve %53,9’unda cinsel ilişki sıklığında azalma olduğu belirlenmiştir Doumas ve ark. (2006), sağlıklı kadınların %19,4’ünde, hipertansiyonu olan kadınların %42,1’inde CD olduğunu belirlemişlerdir Kütmeç’in (2008) sağlıklı ve hipertansif kadınlarla yaptığı çalışmada hipertansif kadınların %90’ında, sağlıklı kaınların %41’inde CD olduğu saptanmıştır

Nörolojik Nedenler Spinal Kord yaralanmaları Multiple Skleroz MS’u olan kadınlarda en sık görülen cinsel sorunların orgazm olamama (%37,1), vajinal lubrikasyonda (%35,7) ve cinsel istekte azalma (%31,1) olduğunu belirlemişlerdir. Bununla birlikte MS hastalarında görülen beden imajında bozulma, reddedilme korkusu, performans kaygısı, rol değişikliği gibi psikososyal sorunların da cinsel yaşamı etkilediği belirtilmektedir (Koch, 2002)

Hormonal Nedenler Hipotalamik/pitüiter aksın disfonksiyonu Overlere ait yetmezlikler Uzun süreli doğum kontrol hapı kullanma Menopoz kadınlarda CD’a neden olabilen hormonal nedenler arasında yer almaktadır Özellikle östrojenin eksikliği vasküler yapıdaki koruyucu ve dilatasyonda yetersizlik, pelvik arter ve arteriollerde atheroskleroz oluşumunu ve vajinal, üretral, klitoral kan akımını azaltarak kadının cinsel disfonksiyonuna katkı sağlamaktadır (Berman, 2005)

Musküler Nedenler Pelvik taban kasları, levator ani kası ve perineal membran kadınlarda cinsel fonksiyonuna etki eden önemli anatomik yapılardır Bulbokavernöz ve iskiokavernöz kasları içeren perineal membran istemli kasılabildiği gibi, orgazm sırasında ritmik istemsiz de kasılabilmektedir. Levator ani kasları, orgazm ve vajinal penetrasyon sırasında motor yanıtı düzenlemektedir. Bu kasın hipertonisitesinde vajinismus, disparoni ve diğer ağrı bozuklukları görülebilmektedir. Kasın hipotonik olduğu durumlarda ise, vajinal duyumda ve orgazm yoğunluğunda azalma, cinsel ilişki ya da orgazm aşamasında üriner inkontinans gelişebilmektedir (Berman, 2005; Ayyıldız ve ark., 2006).

Psikolojik Nedenler Konu ile ilgili yapılan çalışmalar, psikolojik faktörlerin kadınlarda CD’un ortaya çıkmasında önemli rolünün olduğunu ve kadınların yaşam kalitelerini etkilediğini göstermektedir (Tuğrul, 1999; Dunn ve ark., 1999; Kuloğlu ve ark., 2000) Cinsel yaşamı etkileyen psikolojik faktörler arasında beden imajı, kendine güven, partnerle ilişkinin kalitesi, emosyonel stres düzeyi, anksiyete,depresyon ve diğer ruhsal bozukluklar yer almaktadır. Cinsel istek ve tatminde azalma, yetersiz lubrikasyon, cinsel ilişkide ağrı, orgazm ve uyarılma sorunlarının depresyonu olan ve depresyon tedavisi alan kadınlarda daha sık görüldüğü belirlenmiştir

Etiyolojideki Diğer Faktörler İleri Yaş Cerrahi girişimler Sosyal Nedenler İlaçlar (Lipid düşürücü ajanlar, H2 reseptör antagonistleri, antihistaminikler, antikolinerjikler, kemoterapik ajanlar, merkezi sinir sistemine etkili ilaçlar, antikonvülsanlar, narkotikler, sedatifler, antiandrojenler (spironolactone), antiöstrojenler (tamoxifen) ve oral kontraseptifler

KADINLARDA CİNSEL FONKSİYONUN DEĞERLENDiRİLMESi Cinsel disfonksiyon, fizyolojik, biyolojik, psikolojik, sosyal ve kültürel bileşenleri olan çok yönlü bir sağlık sorunu olup, değerlendirilmesinde de çok boyutlu bir yaklaşım gerektirmektedir. Cinsel yaşama ilişkin sorunları belirlemeye yönelik yapılacak olan değerlendirmenin ilk adımını, ayrıntılı tıbbi öykü alınması ve fiziksel muayenenin yapılması oluşturmaktadır

Tıbbi Öykü Alma Bu aşamada öncelikle kadının kimlik bilgileri, yakınması, tıbbi geçmişi, soy geçmişini içeren genel bilgiler alınmalı, ardından CD’a neden olan ve sorunu devam ettiren faktörleri belirlemeye yönelik bilgiler alınmalıdır. Kadınların cinsel sorunlarına yönelik doğru bir değerlendirme yapabilmek için tıbbi öykü aşamasında sorgulanması gereken faktörler bu şekilde sıralanabilir

I. Sosyo - demografik bilgileri Bu kapsamda yaş, eğitim düzeyi, doğum yeri, yaşanılan yer,büyüdüğü aile yapısı, büyüdüğü yer ve özellikleri, medeni durumu, ortalama geliri, çocuk sayısı, eşin yaşı ve eğitim düzeyi, sosyal statüsü, ekonomik durumu, eşin büyüdüğü ortamın özellikleri, eşin evlilik gibi multifaktöriyel etmenler detaylıca incelenmelidir.

II. Yakınmalar ve Yakınmaların Öyküsü Yakınması, yakınmanın başlama zamanı, seyri, yakınması ile ilgili olaylar, yakınmanın başladığı tarihteki önemli yaşam olayları, cinsel veya diğer alanlardaki korkuları, eşinin fiziksel, psikolojik rahatsızlıkları, daha önce yaptığı başvurular, yapılan tetkik ve tedaviler, tedaviden alınan sonuçlar, eşinin tedaviye isteği ve uyumu, eşinin cinsel sorunları, sorunu kimlerin bildiği, sorunun çözümünü isteme nedenleri, eşinin cinsel sorunlara tepkisi değerlendirilmelidir.

III. Cinsel İşlev Aşamalarının Sorgulanması Cinsel istek Uyarılma Ön sevişme Birleşme Lubrikasyon Tatmin Orgazm aşamalarının sorgulanması gerekmektedir

Tıbbi Öyküde Sorgulanacak Diğer Faktörler Psikatrik Özgeçmiş Cinsel Özgeçmiş Aile Öyküsü Soygeçmiş Cinsel Gelişim Öyküsü Evlilik / İlişki Öyküsü

Fizik Muayene Fiziksel muayene aşamasında hekim; hastanın memelerini, iç ve dış genital organlarını değerlendirmekte. Muayene sırasında hastanın reaksiyonlarını, sorulara yanıtlarını, cinsel organların anatomik ve fizyolojik yapısı hakkındaki bilgisini değerlendirme fırsatı bulabilmektedir (Lightner, 2002)

Ayrıntılı öykü alınması ve fizik muayene bulguları dışında cinsel sorunların belirlenmesi amacıyla çeşitli ölçüm araçları geliştirilmiştir. Ancak cinsel fonksiyonların değerlendirilebilmesi için dünya genelinde tam anlamıyla her kültüre uygun ve kullanışlı bir form geliştirilemediği için, değişik ölçüm araçları kullanılmaktadır. Literatürde en çok kullanılan kadın cinselliğini değerlendirme araçları şunlardır;

SONUÇ Fiziksel, psikolojik, sosyal ve kültürel bileşenleri ile genel sağlığın ayrılmaz parçalarından birini oluşturan cinsel yaşam pek çok faktörden olumsuz yönde etkilenebilmekte ve kadınlarda cinsel fonksiyon bozukluğu gelişebilmektedir. Cinsel fonksiyon bozukluğu kadınlar için son derece özel, rahatsız edici, fiziksel ve sosyal açıdan yıkıcı etkileri olabilen bir sağlık sorunu olup, kadınların kendine olan güvenlerini ve yaşam kalitelerini düşürmekte, ruhsal durumlarını da önemli derecede etkilemektedir. Bu nedenle bütüncül yaklaşımı çerçevesinde kadınların cinsel sorunlarını rahatlıkla ifade edebilmelerini sağlayacak uygun ortamların oluşturulması, cinsel fonksiyonlarının değerlendirilmesi ve hasta bakım planında ele alınması, hasta eğitimlerinde cinsel sağlığın korunmasına yönelik eğitimlere daha geniş yer verilmesi önerilmektedir

TEŞEKKÜR EDERİM