Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 18 Mart 2015 Çarşamba Ar. Gör. Dr. Duygu Köse

KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI Çocuk Servisi Olgu Sunumu Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE

HASTA 3 yaş 11 ay, erkek hasta

ŞİKAYET Ateş, halsizlik, yürüyememe

HİKAYE Konjenital glokom, Down sendromu, orta düzeyde mental retardasyon tanılarıyla CTF’de takipli hastanın 3 hafta önce 39 °C varan ateş şikayeti olmuş. Dış merkezde boğaz enfeksiyonu geçirdiği söylenerek amoklavin reçete edilmiş. Şikayeti gerilemeyen hastada ilk ateşlenmenin 1 hafta sonrasında gözlerinde kayma, çenede kitlenme, sol tarafta daha baskın olmak üzere bilateral alt ve üst ekstremitelerde kasılma şeklinde 10 dakika süren nöbeti olmuş. Nöbetin olduğu sırada ateşi 38 °C imiş. Nöbet nedeniyle başvurdukları Sakarya Doğumevi’nde 2 gün yoğunbakımda takip edilmiş, antibiyotik ile eksterne edilmiş. Antibiyotik aldıktan 5-6 saat sonra denge kaybı, dilde şişme, vücutta kaşıntı olması üzerine başka bir merkeze götürülmüş, antibiyotik yan etkisi düşünülerek ilaç değişikliği yapılmış. 5 gün önce aniden motor aktivitede azalma, yürüyememe, halsizlik olması üzerine acil servisimize başvurmuş.

özgeçmiş Prenatal: Annenin 2. gebeliği. G3P2A1Y1. Gebeliği boyunca düzenli doktor ve USG kontrolü var ancak 2li ve 3lü testler aile istemediği için yapılmamış. 31. haftada gestasyonel hipertansiyon tanısı konmuş. USG de fetal kalp atımında yavaşlama, bebek hareketlerinde azalma görülmüş. Detaylı USG de kordon kan akımında azalma tespit edilmiş. Gebelik sırasında sigara, alkol, madde kullanımı, kanama, enfeksiyon öyküsü, akıntı, radyasyon maruziyeti yok. Natal: İstanbul Güngören Özel İlgi Hastanesi’nde, 32. haftada, C/S ile, 2040 gr doğmuş. Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Doğumdan 2 gün sonra hareketsizlik ve beslenememe şikayetleri olmuş. Enfeksiyon olduğu söylenmiş, 2 hafta yoğun bakımda kalmış. Aynı dönemde sarılık nedeniyle fototerapi almış.(süre?)

Büyüme –gelişme: 9-10 aylıkken desteksiz oturmaya başlamış Büyüme –gelişme: 9-10 aylıkken desteksiz oturmaya başlamış. 2,5 yaşında fizik tedavi desteği almaya başlayarak 3 yaşında yürümeye başlamış.1,5 yaşında iken konuşmaya başlamış. Şu an cümle kuramıyor, 10-12 kelime kullanabiliyor. Geçirdiği operasyonlar: Her iki göz katarakt opere. Sağ göz glokom opere. Sol göz glokom nedeniyle takipli, cosopt damla kullanıyor. Kriptorşidizim nedeniyle 2 sene önce opere. Hipotiroidi nedeniyle 1 sene takip edilmiş, şu an ilaç kullanmıyor.

SOYGEÇMİŞ Anne: 30 yaşında, ev hanımı, sağ-kolon Ca Baba: 35 yaşında, operatör, sağ- sağlıklı Anne ile baba arasında akrabalık yok. İlk çocuk: abortus İkinci çocuk: Hastamız Üçüncü çocuk: 6 aylık doğmuş, 1 hafta sonra ex olmuş. Dede-hala: glokom, şaşılık

FİZİK MUAYENE KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller hiperemik ve hipertrofik. Postnazal pürülan akıntı mevcut. NMS: Çevreyle ilgisi azalmış. Cümle kuramıyor,10-12sözcük kullanabiliyor. Hastalığı nedeniyle son günlerde anneyle iletişimi azalmış, konuşmuyormuş. Göz teması kurmuyormuş. Normalde desteksiz oturabiliyor, yürüyebiliyorken şu an yürüyemiyor ve destekli oturuyor. Sağ kolda tonus artışı ve ekstansiyonda kısıtlılık mevcut. DTR’ler alınamıyor. Bilateral horizontal nistagmus mevcut. Diğer sistem muayenelerinde özellik yok.

LABORATUAR pH: 7.32 pCO2: 51.7 mmHg HCO3st: 23.6 BK: 8400 u/L ANS: 5250 u/L Lenfosit: 2460 uL Hgb: 12.7 g/dL PLT: 286 u/L CRP: 0.3 CPK: 476 U/L Amonyak:37 ug/dL Üre:19 mg/dl BUN:9 mg/dl Kreatinin: 0.49 mg/dl T. Bilirubin: 0.3 mg/dl D. Bilirubin: 0.1 mg/dl AST:35 U/L ALT:15 U/L LDH:219 Total protein: 7.1 g/dL Albümin: 3.5 g/dL Na:138 mEq/dL K: 4.13 mEq/dL Ca:8.9 mg/dL Mg:2 mg/dL PO4: 4.7 mg/dL

Daha önce koşması, yürümesi normal olan hastada aktivitede motor kayıp olması, belirgin ateş odağı saptanamaması üzerine çocuk nörolojiye danışıldı.

Hastaya LP yapıldı. BOS Protein:89 mg/dL Glukoz:67 mg/dL Laktat:5 mg/dL Hücre sayımı: 2 lökosit Kan şekeri: 137 mg/dL

TETKİKLER CPK: 476 PA akciğer grafisi: belirgin infiltrasyon yok. EEG: normal sınırlarda LP: özellik yok.

ÖNTANI ???

MR- 03.03.2015 Bilateral bazal ganglionlarda bilateral insulayada uzanan T2 hiperintens görünüm. Bilateral insulada diffüzyon kısıtlılığı. Ayrıca bilateral korona radiatada ve bilateral frontal subkortikal alanda T2 hiperintens milimetrik odaklar. Ayrıca sağ temporalde fokal - sınırlı kortiko- subkortikal difüzyon kısıtlılığı T2 sinyal artışı. Bulgular Leigh hastalığı başta olmak üzere mitokondrial hastalıkları düşündürmüştür. Düşük ihtimalle ensefalitler için anlamlı olabilir.

KLİNİK İZLEM ADEM, ensefalit, mitokondriyal hastalık öntanıları düşünülen hastada BOS ve kan laktatı normal sınırlarda saptandığı için mitokondrial hastalıktan uzaklaşıldı, ön planda ADEM düşünüldü. Hastaya 30 mg/kg dan 3 gün pulse steroid verildi. Pulse steroid tedavisinin ardından 20 mg/gün oral prednizolona başlandı. Glokomu mevcut olan hasta steroid tedavisi açısından göz hastalıklarına danışıldı, sakınca görülmedi.

Klinik bulgularında düzelme saptanan hastada, steroid tedavisinden belirgin fayda görmesi nedeniyle önplanda ADEM düşünüldü. Ancak olası öntanılar ve tedavinin devam planı açısından kraniel MR, MR spektroskopi ve spinal MR istendi. Hastanın yatış süresince bir defa nöbeti oldu, dormicum ile araya girildi.

MR- 07.03.2015 KONTRASTLI TÜM SPİNAL MR İNCELEMESİ Orta-alt servikal kordda hafif volum-T2 sinyal artışı; görünüm demyelinizan hastalık için anlamlı bulundu.

KRANİAL MR + DİFFÜZYON MR + KRANİAL MR SPEKTROSKOPİ Bilateral bazal ganglionlarda bilateral insulayada uzanan T2 hiperintens görünüm. Bilateral insulada diffüzyon kısıtlılığı. Ayrıca bilateral korona radiatada ve bilateral frontal subkortikal alanda T2 hiperintens milimetrik odaklar. Ayrıca sağ temporalde fokal - sınırlı kortiko- subkortikal difüzyon kısıtlılığı T2 sinyal artışı. 03.03.2015’ te çekilen kraniel MR’dan belirgin bir farklılık saptanmadı. Ayrıca solda bazal ganglion-insula düzeyinden yapılan MR spekstroskopi incelemede NAA kaybı ve hafif laktat piki izlendi.

Bulgular servikal kord lezyonu ile birlikte değerlendirildiğinde öncelikle demyelizan hastalıkları düşündürdü. Mitokondrial hastalıklar ve ensefalit düşük ihtimalli bulundu.

MR

MR görüntüleri radyolojiye danışılan hastanın oral prednizolon tedavisine 1 ay devam etmesi ve azaltılarak kesilmesi planlandı. Relaps açısından ve kontrol amaçlı 1 ay sonrasına kraniel MR planlanarak hasta taburcu edildi.

AKUT DİSSEMİNE ENSEFALOMYELİT Akut dissemine ensefalomyelit (ADEM), santral sinir sisteminin akut başlangıçlı, değişken klinik seyir gösteren demyelinizasyonla karakterize bir hastalığıdır. Genellikle hastalığın başlangıcını viral enfeksiyonlar veya aşılar tetikler.Postenfeksiyoz veya postvaksinal ensefalomyelit olarak da bilinir. ADEM otoimmün bir hastalıktır, olayı başlatan enfeksiyon ajanları ile nöral doku arasında çapraz reaksiyon gelişir.

Viral ajanlardan en sık rubella, kabakulak, kızamık, herpes simpleks, suçiçeği sorumlu tutulmaktadır. Bakteriyel enfeksiyonlardan en sık mikoplazma sonrası görülür. Aşılama programlarının yaygınlaşması ile günümüzde daha çok üst solunum sistemi enfeksiyonlarını takiben gelişmektedir.

Çocuklarda erişkinlerden daha sık görülür. Çocuklarda ADEM sıklığını belirleme güç olmakla birlikte tüm ensefalitlerin %30’unu oluşturduğu sanılmaktadır. Literatürde çocukluk çağı ADEM serileri oldukça az sayıda bulunmaktadır. Bu serilerde hastaların yaş dağılımının daha çok prepubertal dönemde yoğunlaştığı, üç yaşından önce ADEM olgularının nadir olduğu ve cinsiyet dağılımı ile ilgili bir fark olmadığı bildirilmektedir.

PATOGENEZ En önemli patolojik bulgu MSS’de perivenöz demiyelinizasyon, lenfosit ve makrofaj infiltrasyonudur. Gri ve ak maddenin küçük damarlarında hiperemi, inflamatuvar hücrelerin birikimi, hemoraji, endotelyal ödem ve perivasküler ödem saptanır. AK madde tutulumu belirgin olmakla birlikte, gri madde lezyonları da görülebilir . Bazal gangliyonlar, talamus, kortikal gri madde tutulumu olabilir.

KLİNİK Ateş, halsizlik, baş ağrısı, kas ağrıları, bulantı, kusma gibi sistemik semptomları nörolojik bulgular izler. Hastalar letarjiden komaya kadar değişebilen bilinç değişiklikleri, konvülzyon, multifokal nörolojik semptomlar, kranial sinir felçleri, hareket bozuklukları, davranış değişiklikleri, irritabilite, depresyon, psikoz gibi çok çeşitli bulgularla başvurabilirler.

GÖRÜNTÜLEME MRG tanı koymada, multiple skleroz gibi demyelinizan hastalıklar başta olmak üzere ayırıcı tanıda ve verilen tedavinin seyrini takip etmede esansiyel bir tetkiktir. Aynı yaşta iki taraflı fakat asimetrik sinyal artışı gösteren beyaz cevher lezyonları hastalığın en önemli MRG bulgusudur. En iyi “T2” ağırlıklı ve “FLAIR” kesitlerde ortaya konulur. Bazal gangliyonlar veya talamus, kortikal gri-ak madde bileşkesindeki lezyonlar kuvvetle ADEM tanısına götürür.

T2 ağırlıklı MR görüntülerinde yamalı sinyal artışı yapan diğer nedenler: -MS -Vaskülitler -Geri dönüşümlü posterior lökoensefalopati -Eklampsi -Subkortikal arteriyosklerotik lökoensefalopati -Nörosarkoidoz –İlerleyici multifokal nöroensefalopati -HİV ensefalopatisi –Subakut sklerozan panensefalit -Mitokondriyal ensefalopati –Lökodistrofiler -Toksik ensefalopatiler -Ozmotik miyelinolizis

BT, lezyonlar çok geniş değilse ADEM tanısında çok yardımcı değildir. Ancak tanı almamış hastaların özellikli olmayan farklı nörolojik bulgularla başvurduğu göz önünde bulundurulursa acilen manyetik rezonans görüntüleme yapılamayan durumlarda kısmi yararı olabileceği düşünülmelidir.

Manyetik rezonans spektroskopi (MRS) nörolojik hastalıklarda, beyindeki bölgesel metabolik anormallikleri saptamada uygulanabilen girişimsel olmayan ve hücre içi olması nedeniyle oldukça değer kazanan bir tetkiktir. ADEM tanısı konmuş hastalarda akut fazda N-Asetil Aspartat (NAA) düzeyinde düşme, kolin ve laktat düzeyinde ise yükselme tespit edilmiştir.

N-Asetil Aspartat düzeyindeki azalma nöronal işlev bozukluğunun göstergesidir ve izlemde NAA/kreatin değerindeki yükselme klinik iyileşmeye işaret eder. Kolin yüksekliği ise demiyelinizasyon veya makrofaj infiltrasyonu sırasında artmış hücre zarı döngüsünün sonucudur. Manyetik rezonans spektroskopi ile yapılan metabolik tetkik ADEM’deki normal görünümlü alanlardaki lezyonlar hakkında değerli bilgi sağlayabilir ve uzun süreli izlemde hastalığın seyrini değerlendirmede faydalı olabilir.

ADEM- MDEM- MS ADEM tipik olarak 2-4 hafta süren, monofazik bir hastalık olarak tanımlansa da hastalık yineleyebilir. Relaps söz konusu ise ADEM, multifazik dissemine ensefalomiyelit (MDEM) olarak tanımlanmıştır. Tedavi sonlandırıldıktan 4-8 hafta içinde benzer bulgularla klinik tablonun yinelemesi ADEM yinelemesi olarak kabul edilmektedir. Yeni ve farklı klinik bulguların bu süre içinde yine ortaya çıkması, fakat MR lezyonlarının MS’ten farklı olması durumunda MDEM veya yineleyen ADEM terimi kullanılır

Multifazik dissemine ensefalomyelit (MDEM) yani ADEM’in yinelemeleri, ilk ataktakine benzer klinik bulgularla ortaya çıkar ve lezyonlar aynı anatomik yerleşimdedir. Klinik tablo ilk ataktan sonraki 3 ay içinde ortaya çıkar. Burada etyolojik ve prognostik özelliklerin ADEM gibi olması beklenir. Bazal gangliyonlar veya talamus, kortikal gri-ak madde bileşkesindeki lezyonlar kuvvetle ADEM tanısına götürür. Periventriküler alanın korunduğu MR lezyonları ADEM’de %78, MS’te %17 oranında görülür.

Çocuklarda kesin olmamakla birlikte, erişkinlerde ilk ataktan en az 3 ay sonra ortaya çıkan yeni MR lezyonları MS lehine kabul edilir. Periventriküler ak madde lezyonları, korpus kallozum tutulumu, klinik tablonun gerilemesinden sonra bulgusuz dönemde yeni MR lezyonlarının ortaya çıkması MS lehinedir. Multipl skleroz lezyonları daha keskin sınırlıdır. Konvalesan fazda oligoklonal bant pozitifliğinin bulunması daha çok MS düşündürür.

Multipl sklerozda öncesinde bir enfeksiyon öyküsü yoktur Multipl sklerozda öncesinde bir enfeksiyon öyküsü yoktur. Sistemik bulgularla ortaya çıkmaz, bilinç ve kişilik değişikliği olmaz. Akut dissemine ensefalomiyelitde başlangıçta bir çok bulgu varken MS tek bulgu ile ortaya çıkar. Ataksi ADEM’de sık rastlanan bir bulgu iken MS’te nadiren ortaya çıkar

TEDAVİ Tedavide kesin bir protokol olmamakla birlikte, günümüzdeki tedavi yaklaşımları immunsupresyon ve modülasyona dayanır. Tedavi ile ilgili karşılaştırmalı çalışmalar bulunmamaktadır. Akut dissemine ensefalomiyelit tanısı konan hastalara 3-5 gün yüksek doz intravenöz metil prednizolon (IVMP) (20-30 mg/kg/gün) başlanır. Klinik bulguların gerilemesine bağlı olarak bu tedavinin ardından oral prednizolon 2 mg/kg/gün dozunda başlanıp, 4-6 haftada giderek azalan dozlarda devam edilebilir. Intravenöz immunoglobulin (IVIG) de ADEM’de başarı ile kullanılmakta, özellikle kortikosteroide yanıt vermeyen olgularda ve plazma değişimine uygun olmayan hastalarda düşünülmektedir.

TEŞEKKÜRLER