DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİNDE REÇETE YAZIM İLKELERİ Dr. Ayhan DÖNMEZ

ANEMİ Genç bayan Tedavi Hemogram, Periferik yayma, Retikülosit, Fe, TDBK, Ferritin, Sedimantasyon ve CRP kontrolü ANEMİ Hamile, Laktasyon Genç bayan Erkek Postmenopozal kadın Genito-üriner sistem tetkiki Gaita da gizli kan Tedavi GİS taraması Negatif Pozitif Sedimantasyon ve CRP ye tedavi öncesi muhakkak bakılmalı Gastropatik sideropeni Helicobacter pylori (IgG antikor, nefes testi) Atrofik gastrit (gastrin, antiparietal antikor) Çöliak hastalığı (Antiendomysial antikor)

DEMİR TEDAVİSİ Oral tedavi tercih edilmeli Uygun preparat verilmeli Uygun dozda verilmeli Süresi yeterli olmalı Yan etkiler bilinmeli Ekonomik olmalı

Oral demir tedavisi Ferröz (Fe++) demir tercih edilmeli 1. Etkili Hb (g/dl) Fe++ Fe+++ p Bazal 9.7 NS 1. ay 12.1 10.9 < .001 6. ay 12,5 11,4 < .01 Kavaklı et al. Pediatric Hematology and Oncology, 21: 403–410, 2004 180 – 300 mg/kg letal toksiste dozları Diyalizin önemli bir etkisi yok Deferoksamin letal doz alındıysa veya serum demir düzeyleri 400 mcg/dl üzerinde ise başlanmalıdır

Oral demir preparatları Ferröz (Fe++) demir tercih edilmeli 2. Ucuz Form İlaç adı Fe (mg) n YTL Maliyet Sülfat Oroferon Tardyferon 80 30 6.97 7.36 1 Glukonat Lösferron 6.65 Glisin sülfat Ferro sanol duadanale 100 20 8.83 1.5 Fumarat Vifer 75 5.47 0.8 Hidroksimaltoz Maltofer Ferrum 10 12.88 12.15 5 Süksinat Ferplex Ferplex fol 40 13.96 17.17 13 15 Askorbik asid ferro demirin ferrik demire oksitlenmesini engelleyerek emilimi arttırır Sülfat tuzuna ek= ferro-grad C kontrollü salınım tableti, 105 mg elementer demir ve 500 mg askorbik asid içeriyor, Emilimi engelleyenler: Fitat (kepek, yulaf, çavdar) Polifenol (çay, bazı sebzeler, tahıl)

Oral demir preparatları Ferröz (Fe++) demir tercih edilmeli 3. Daha az reçete yazımı Form İlaç adı Fe (mg) n total Rx Sülfat Oroferon Tardyferon 80 30 2400 1 Glukonat Lösferron Glisin sülfat Ferro sanol duadanale 100 20 2000 Fumarat Vifer 75 2250 Hidroksimaltoz Maltofer Ferrum 10 1000 3000 2.4 0.9 Süksinat Ferplex Ferplex fol 40 400 6

Oral demir tedavisi Enterik kaplı, yavaş salınımlı preperatlar ilk tercih olmamalı Yan etki izlenen hastalarda ikinci tercih

Oral demir tedavisi Yan etki Tedavi öncesi hastaya anlatılmalı Dozla ilişkili Bulantı Epigastrik dolgunluk, ağrı Doz azaltılabilir Yemeklerle birlikte Enterik kaplı formlar düşünülebilir 2 – 3 günden fazla sebat ederse parenteral demir Dozla ilişkisiz İshal Semptomatik yaklaşım

Oral demir tedavisi reçete Sayın: 7.04.2008 Rp/ 1. Oroferon drg. No: 2 (iki) (Tardyferon, lösferron) S: 2x1, yemeklerden 1 saat önce veya 2 saat sonra. (Antiasid alıyorsa 4 saat ara) Dr. Ayhan Dönmez

Oral demir tedavisi Emilimi etkileyen ilaç ve besinler Antiasid Antibiyotik Kinolonlar Tetrasiklin Birlikte alınma Tahıl (fitat ve polifenon) Diyet ürünleri (fitat ve polifenon) Çay (polifenon) Kahve Yumurta Süt

Oral demir tedavisi takip Demir eksikliği 1 – 3 ay Kontrol 80 - 100 mg tek doz, yatarken Hemogram, Ferritin Demir eksikliği anemisi 1. ay Kontrol 2 – 6 aylar 80 - 200 mg 2 doz Hemogram 80 – 100 mg Tek doz, yatarken Ferritin

Oral demir tedavisi Gebelik ve laktasyon Öncesi + ilk ay İlk aydan sonra Laktasyon Folik asid Folik asid + Fe (Gynoferon, Gyno-tardyferon) Oroferon Tardyferon Lösferron

PARENTERAL DEMİR TEDAVİSİ Demir açığının fazla olduğu durumlar GİS kanamaları Menoroji Kronik hemodiyaliz Malabsorpsiyon Gastrik rezeksiyon Atrofik gastrit Çöliak hastalığı Oral tedavide yetersizlik GİS yan etkileri Tedaviye uyumsuzluk

PARENTERAL DEMİR TEDAVİSİ Demir dekstran Anafilaktik reaksiyon % 0.8 – 1.2 Geç dönem serum hastalığı benzeri belirtiler Tekrarlayan tedavilerde % 2.5 Günümüzde oldukça güvenilir (İV form) Demir sukroz (venofer) Demir glukonat (ferrlecit)

Parenteral formların özellikleri Dekstran (Cosmofer) Glukonat (Ferrlecit) Sukroz (Venofer) Maksimum doz (mg/gün) 500 – 1000 125 100 Test doz Gerekli 25 mg İV Hekime bağlı Maksimum infüzyon hızı 50 mg/dak 12.5 mg/dak 25 mg/dak İnfüzyon süresi 2 – 4 saat 15 dakika 5 – 15 dakika Anafilaktik reaksiyon %0.8 - 1.2 %0.04 %0.002 Geç reaksiyonlar Sık değil Nadir Artmış enfeksiyon riski ? +? Kutulama 200 mg x 5 - 100 mg x 5 Fiyat (YTL) 80,19 77 İV demir nötrofil disfonksiyonuna neden oluyor. Enfeksiyon riski nedeniyle özellikle önceden ciddi enfeksiyon geçiren hastalarda dikkat, kullanılmamalı TNFa konsontrasyonlarında dramatik artma Nötrofil migrasyonunda belirgin gecikme

PARENTERAL DEMİR TEDAVİSİ DİKKAT - KONTRENDİKASYON Astma, egzama gibi alerjik hastalığı olanlar Diğer ilaçlara hipersensitivite Karaciğer sirozu ve hepatiti olan hastalar Akut ve kronik enfeksiyonlar Aktif enflamatuvar hastalık (RA vd) Akut böbrek yetmezliği Gebeliğin ilk üç ayı

DEMİR AÇIĞININ HESAPLANMASI : (14 - Hasta Hb) x Vücut Ağırlığı (Kg) x 2.14 Hb 7 gr/dl, 70 kg bir bir hasta için Fe açığı (14 – 7) x 70 x 2.14: 1048 mg Total kan hacmi 65 ml/kg, 1 gr Hb 3.3 mg Fe içeriyor Hb açığı: 14-7: 7 gr/dl Total kan volümü: 65x70: 4550 ml: 45.5 dl Total Hb Açığı: 7x45.5: 318.5 Total Fe açığı: 318.5x3.3: 1051 mg

Parenteral demir tedavisi reçete Sayın: 7.04.2008 Rp/ 1. Venofer amp No: 3 (Üç) S: Günaşırı, 100 ml izotonik içine 1 (2 - 3) amp konacak ve 15 (120) dakikada verilecek. Dr. Ayhan Dönmez