ATEŞLİ ÇOCUKLARA YAKLAŞIM Prof Dr.Yücel Taştan Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD

Vücut ısısı yüksek ‘Merkezi ısı ayarı’nın yükseğe ayarlanması ile birlikte olan vücut ısısındaki artışa ‘ateş’ denir. ‘Merkezi ısı ayarı’nda değişme olmaksızın vücut ısısı artışına hipertermi denir.

Ateş Hipertermi Normal 41 40 Set point Vücut ısısı 39 38 37 36 35

Çocuklar ne zaman ateşli olarak kabul edilir ? Vücut ısısı 38°C (rektal)

Akut ateşli durumlarda İnfeksiyon mu ? Viral mi ? Bakteriyel mi ? Ağır bir enfeksiyon mu ? Basit bir enfeksiyon mu ?

Çocuklarda akut ateşe neden olan infeksiyonlar Gizli bakteriyemi Menenjit Sepsis VİRAL HASTALIKLAR İYE Pnömoni

Ateşli çocuklara yaklaşım Öykü-ayrıntılı Mevsim Tatil CBE riski yüksek olanlar Yaş Ateş ve döküntü Ateş-yalancı ateş ? Ateşin düzeyi Ateşin süresi Ateşin tipi Tekrarlayan ateş Klinik Bulgular Laboratuvar bulguları

Ateş; Düzeyi; Süresi Ateşin tipi 39-39.4 C %1-2 CBE Akut ateş; ateşin odağı belli ateşin odağı belli değil Nedeni bilinmeyen ateş; Tekrarlayan ateş Ateşin tipi

Ateşli çocuklarda YAŞ’ın önemi Sınıflama A-Yenidoğan B-1-3 ay C-3 ay-3 yaş D-3 yaşın üstü Neden; İmmün olgunlaşma ? Etiyolojik etkenlerin değişimi Doğum çevresi Aile çevresi Sosyal çevre Aşı

Ateşin süresi A-Akut ateş:Beş (5-10gün) günden kısa Ateş odağı belli olan Ateş odağı belli olmayan B-Nedeni belli olmayan ateş : 15 günden fazla süren günde en az bir kez ateşi (38.5°C) olup etiyolojisi belli olmayan C-Periyodik ateş

Uzamış ateş

AKUT ATEŞ;Yaşamı tehdit edebilecek hastalıklar D-Kardiyak Miyokardit Bakteriyel endokardit Süpüratif perikardit E-Gastroentestinal AGE,Apandisit,Peritonit F-Kas-iskelet sistemi Nekro. miyozit/fasitis G-Üriner enfeksiyon H-Sistemik infeksiyon Meningokoksemi, Sepsis Toksik şok sendromu 1-İnfeksiyonlar A-Merkez Sinir Sistemi Bakteriyel menenjit Ansefalit B-Üst Solunum Yolları Akut epiglottit Retrofarinjial abse Difteri (az) Krup Sendromu C-Alt Solunum Yolları Ağır pnömoni Tüberküloz,

Yaşamı tehdit edebilecek... 2.Kollajen-Vasküler hastalıklar ARA, Kawasaki, Stevens-Johnson send. 3.Diğer nedenler Tirotoksikoz, Sıcak çarpması Zehirlenmeler (atropin,aspirin,amfetamin,kokain ) Malin hastalıklar

Nedeni bilinmeyen ateş nedenleri (NBA) 1-Atipik gidişli infeksiyonlar İYE,ÜSYE,CMV,EBV,ARA Pnömoni, Menenjit, 2-İnfeksiyonlar Osteomiyelit,Septik artrit Piyelonefrit,Endokardit, TBC, Brusella,Sıtma,Salmonella Spiroket, Riketsiya Gizli abse, 3-Kollajen hastalıklar JRA,SLE 4-Maliniteler Lösemi,Lenfoma,Nöroblastom 5-Diğer Crohn, İlaç ateşi,Serum hast, Sarkoidoz, Ektodermal displazi Yalancı ateş Mortalite %6.1-9

NBA-Feigin (1930-2004) 2475 hasta, 965’i 21 yaşından küçük 1-İnfeksiyöz hastalık %47 2-Kollajen-Vasküler %20 3-Malinite %8.5 4-Diğer(histiositoz,ektodermal displazi,familial disotonomia)%3.7 5-Tanı yok %20

Periyodik ateş Ateş, ataklar halinde tekrarlayan bir hastalığın temel belirtisidir Atak sırasında görülen diğer belirtiler, beklenen benzer belirtilerdir Atakların süresi günler veya haftalar sürebilir Ataklar arasında tam iyileşme olur Ataklar ‘kurulmuş saat’ gibi aynı sürede veya ‘düzensiz’ aralıklarla tekrarlar

Çocuklarda Periyodik Ateş (Cassidy;Pediatric Rheumatology,2005) İnfeksiyöz Hastalıklar Romatizmal Siklik Hemopoez Herediter Oto-inflamatuvar İdiyopa tik Brusella JIA(sistemik) Herediter FMF PFAPA Relapsing Fever Behçet Kazanılmış (nötropeni) Kriyopirinopati Rat-bike SLE FCAS Sıtma Crohn Hast. MWS Tekrarlayan polikondrit NOMİD/CİNCA TRAPS HIDS

Oto-inflamatuvar hastalıklar Otoinflamatuvar hastalıklar filogenetik olarak daha eski olan doğal immunitenin doğuştan olan bozuklukları nedeniyle ortaya çıkmaktadır. İnflamatuvar yanıtı düzenleyen proteinleri kodlayan genlerdeki mutasyonlar farklı monojenik otoinflamatuvar hastalıklara neden olmaktadır Temel klinik belirtiler, inflamasyonun ana sitokini olan IL-1β’nın genellikle aşırı salınımından kaynaklanır Ataklar arasında hiçbir belirti yoktur

Ne zaman oto-inflamatuvar hastalık düşünülmeli ? Düzenli veya düzensiz aralıklarla tekrarlayan ateş atakları (6 aydan fazla ) Bir neden olmadan atağın aniden başlaması ve kendiliğinden sonlanması Ataklara eşlik eden belirtilerin benzer olması Solunum sistemine ait belirtilerin olmaması Ataklarda anemi, lökositoz, nötrofili, trombositoz ve akut faz yanıtlarının artması Ataklar arasında tam iyilik hali Otoantikor ve antijen spesifik T hücrelerinin olmaması İnfeksiyon, allerji ve immun yetersizliğin olmaması

Ateşli çocuklarda fizik muayene... FM: Ayrıntılı-Sistematik Amaç: 1-Genel durumu değerlendirmek Ağlamanın kalitesi Çocuğun aileye davranışı Bilinç durumu Deri rengi Hidrasyon durumu Çevreye ilgisi 2-Ateş odağını saptamak

Genel Durumun Değerlendirilmesi ? Subjektif: GD iyi GD orta (hasta görünümlü) GD kötü (toksik), Objektif : Doku perfüzyonu KDZ  2sn TA Bilinç durumu: Letarjik, uykuya eğilim Huzursuzluk-irritabilite Hipotoni, hipertoni Bilinç değişikliği Koma

Ateşi var ve genel durumu iyi Gülen-oynayan, kuvvetli ağlayan ama teskin edilebilen Beslenmesi iyi, Dehidratasyonu yoktur Derisi pembe-sıcaktır Solunum sıkıntısı yoktur

Ateşi var GD orta Kısa süreli gülerler,huzursuzdurlar , beslenmesi iyi değildir, günlük aktiviteleri azdır. Hafif-orta dehidratasyon vardır Fakat periferik dolaşımları iyidir

Ateşi var GD kötü; Ağır Hasta-TOKSİK Huzursuz, çevreye ilgisi az, sürekli ağlayanlar Peteşi-purpurası olanlar Ağır dehidratasyonlular Periferik dolaşımı bozuk,etrafı soğuk olanlar Deri rengi soluk ve beneklenmeleri olanlar Solunumu artmış(>60/dak), siyanoz veya apnesi olanlar

Hastanın GD göre CBE riski İyi görünümlü olanlarda <%3 Hasta görünenlerde <%26 Tosik olanlar <%92

Genel değerlendirme  Yaşamsal belirtiler: KTA –Bradikardi Relatif bradikardi Bradikardi -Taşikardi Relatif taşikardi Solunum sayısı TA Nabız KDZ Bilinç durumu Turgor Terleme ????

CBE sepsis riski yüksek olan çocuklar Tüm ateşli yenidoğanlar GD iyi olmayan (toksik olanlar) İmmün yetersizliği olanlar İmmünsupressif tedavi altındakiler Hemorajik döküntü Orak hücreli anemili, splenektomili Hiperpireksi (41.0 ºC ) Malnütrisyonu olanlar Aşılanması tam olmayanlar Yakın zamanda antibiyotik alanlar Dehidratasyonu olanlar Ülke içi-ülke dışı tatilden dönenler

Ateş odağının araştırılması Ayrıntılı FİZİK muayene Meninjiyal iritasyon bulguları ? Solunum sistemi, Kardiyovasküler sistem Döküntü: Viral hastalıklar Peteşiyal döküntü Vaskülit Konjuktivit ?? Lenfadenopati, Kulak muayenesi, Batın Kas ve iskelet sistemi, Muayeneyi tekrarla…

Lab. araştırması Bakteriyel?, Viral ? Hemogram BK (5-10bin/mm3) Mutlak nötrofil sayısı ( >10bin) Band/Nötrofil oranı (>0.2 ) Toksik granülasyon Trombosit sayısı Malinite İdrar ve dışkı inceleme Akut Faz Yanıtları C-reaktif protein Sedimantasyon; 100mm/h Kollagen doku-vaskülit Prokalsitonin Sitokinler

Mikrobiyolojik Tanı Altın standart Normalde steril olması gereken yerlerde bakteri üretilmesi Diğer testler Antijen testi (sensitivite düşük) GELECEKTE Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile DNA tayini SBI in Febrile Infants Up to 8 Weeks 31 SBI in Febrile Infants Up to 8 Weeks

Ateşli çocuklarda tedavi yaklaşımı A- Semptomatik tedavi; AMAÇ: ÇOCUĞU RAHATLATMAK B-Belirlenen ateş nedeninin tedavisi; AMAÇ: ETiYOLOJİYE YÖNELİK TEDAVİ

A- Ateşin semptomatik tedavisi Temel ilke çocuğun rahatılması Hafif ateş (<39ºC,kulaktan) Giysiler çıkarılır veya ince giydirilir, Fazladan sıvı verilir, Ilık su uygulaması, Soğuk uygulama ? Yüksek ateş ( >39ºC,kulaktan ) Antipiretikler Parasetamol (10-15mg/kg,oral,4-6 saat) Aspirin Ibuprofen (5-10mg/kg,6-8 saat) Ardışık tedavi tartışmalı( Parasetamol+İbufen) Nonsteroidal anti-enflamatuvar Dantrolen (malin hipertermi, kas kasılmasını önler) Kortikosteroidler

Semptomatik ateş tedavisi Ateşin 41ºC’den yüksek olması genellikle infeksiyon dışı nedenlerden kaynaklanır. Sağlıklı çocuklarda 39ºC’nin altında ateş düşürücü gerekmez Ateş düşürücüler öncelikli olarak kronik kardiyopulmoner, metabolik, nörolojik hastalığı olanlar ve ateşli konvülziyon öyküsü olanlarda kullanılmalıdır. Semptomatik ateş tedavisine yanıt alınması ciddi bakteriyel infeksiyonlarla viral infeksiyonların ayırıcı tanısında faydalı değildir.

B-Akut ateşli çocuklarda nedene yönelik tedavi GENEL İLKE GD iyi olmayan (toksik) tüm çocuklar sepsis gibi, Ateş odağı saptanmış ise ona yönelik tedavi Ateş odağı saptanamamış ise; Yaşa göre tedavi yaklaşımı değişir.

Ateşli YD’larda enfeksiyonlar Bulaşma: Anne/doğum kanalı,doğum çevresi Etkenler : Bakteriyel Grup B streptokok (GBS), (prematüre) Gram (-) enterik mikroorganizmalar, L. monocytogenes, Viral Enterovirüs Herpes simplex

Ateşli YD’lara (0-28) yaklaşım Ateşli bütün yenidoğanlar Hastaneye yatırılmalı, SEPSİS araştırılmalı (%13 bakteriyel sepsis) Kültür sonuçlanıncaya kadar Ampirik antibiyotik tedavisi (IV); 0-15 günlük : Ampisina+Gentamisin Büyüklerde : Ampisina+3.kuşak sefalosporin

Yaş; Yenidoğanlar (0-28) Sepsis araştırması Ateşli YD’ların %12-18’i CBE’dir %39 menenjit,%10 menenjit dışı fokal,%7 sepsis CBE riski düşük yenidoğanlar Rochester kriteri Boston kriteri Philadelphia kriteri Sepsis araştırması BK sayısı ? Hemokültür İdrar tahlili ve kültürü BOS incelemesi Akciğer grafisi( solunum sistemi bulguları var ise) Dışkı (ishali var ise) Viral infeksiyon düşünülmesi yukarıdaki araştırmanın yapılmasını önlemez

Yaşı 28-90 gün olanlara yaklaşım Ateş odağı belirlenenler Ateş odağı belirlenememiş olanlar GD kötü olanlar GD iyi olanlar

Yaşı 28-90 gün olan çocuklar : Bulaşma: Aile ve sosyal çevreden Bakteriyel : S. Pneumoniae, H. İnfluenzae, GBS Viral: Enterovirüs, Herpes simplex Aşılanma

Yaşı 28-90 gün olan çocuklar Bu yaştaki çocukların hepsine sepsis araştırması yapılmalı ve hastaneye yatırılmalı mıdır ???

Yaşı 28-90 gün olanlarda akut ateşe yaklaşım GD kötü GD iyi CBE riski ? Risk düşük ise Ayaktan izle ( CBE riski %1) Risk yüksek: Hastaneye yatır Sepsis araştır Tedavi başla Hastaneye yatır SEPSİS araştır Tedavi başla.

28-90 günlüklerde düşük CBE riski GD iyi, ateş odağı yok Rochester; CBE %1 60 günden küçüklerde Klinik Daha önce sağlıklı GD iyi ve ateş odağı yok Laboratuvar ; BK : 5-15.000/mm3, Bant sayısı <1.500/mm3 İdrar Gram boyama (-) İdrarda BK<5/alan Dışkıda BK<5 /alan BOS incelemesi önerenler; Boston; 1-3ay,ateş>38C, BK>20.000) CBE riski %5.4 Philadelphia; 29-56 gün,ateş>38.2, CBE riski %8-10

3-36 aylık olan akut ateşli çocuklar Ateş nedeni saptananlar Ateş odağı saptanamayan GD kötü olanlar Ateş odağı saptanamayıp GD iyi olan ve ateşi ≤39.0ºC’ GD iyi ve ateşi ≥39.0ºC’

Akut ateşli 3-36 aylık çocuklarda Ateş odağı belirlenememiş ise GD iyi değil-Toksik görünüyor ise Hastaneye YATIR, Sepsis ARAŞTIR Kültürler sonuçlanıncaya kadar İntavenöz ANTİBİYOTİK

Yaş 3-36 ay; Ateş odağı belirlenememiş GD iyi ve Ateşi <39.0°C ise Araştırma ve tedaviye gerek yok, Antipiretik verilebilir Aileyi uyar: -Ateşli ise 48 saat sonra KONTROL -Kötüleşme olursa DEĞERLENDİR İdrar tahlili (%2-4)

Yaşı 3-36 ay; (hib ve pnömokok aşı öncesi ) Ateş odağı belirlenememiş ise GD iyi ve Ateşi 39.0°C ise Gizli bakteriyemi:( %5 ) S. pneumonia (%85), H.influenzae (%10) N. menengitis (% 3) Gizli bakteriyemisi olanların ancak %6-10’unda Menenjit gelişiyor AŞILAR…

3-36 aylık akut ateşli çocuklar *Öncesinde sağlıklı * Isimine P Emerg Med Clin N Am-2007

Gizli bakteriyemi riski (3-36 ay) Yüksek risk <2 Pnömokok aşısı Ateş>40C Meningokoklu ile temas Peteşi Uzun süreli AGE İdrar testinde (+)<18 ay Düşük risk >2 Pnömokok aşısı yapılmış Risk kriteri yok ARAŞTIRMA YOK 1-Yaklaşım;Hemokültür 2-Yaklaşım;Hemokültür,Kan sayımı

Üç yaşından büyük olan akut ateşli çocuklara yaklaşım Genellikle ateş odağı belirlenebilir En sık lokalize enfeksiyonlar görülür, Kollajen-vasküler hastalıklar bu yaşlarda sık görülür, Meningokoksemiye dikkat !

Nedeni belli olmayan ateşli çocuklara yaklaşım Ayrıntılı öykü Ayrıntılı fizik muayene Gelişimi değerlendir Dikkatli muayene Terleme Oftalmolojik muayene Bulber konjuktivit Palpebral konjuktivit Pupiller konstriksiyon yokluğu ( hipotalamik disfonksiyon) Göz yaşı ve korneal refleks olmayışı (Familial disotonomi Ağızda ülser, ekzantem, eklemde anormallik, lenf bezi Ateşle birlikte ortaya çıkan herpetik lezyon ? Kemik ve kas ağrıları Rektal muayene

NBA’te ileri tetkik Kan sayımı,periferik yayma incelemesi Sed, CRP Kan biyokimyası (ürik asit özellikle) İmmunglobulinler PPD Akciğer grafisi, diğer tetkikler şüphe üzerine BOS’un biyokimyasal incelemesi, BOS Kültürü ,PCR incelemesi Viral araştırma (PCR,Serolojik) Hemokültür Kemik iliği incelemesi ve kültürü İdrar tahlili ve kültürü Serolojik testler Biyopsi

NBA’e yaklaşım Hasta hastaneye yatırılır Hastanın durumuna göre uzun süre aldığı antibiyotikler kesilir Antibiyotikler ateş düşürücü değildir Antibiyotik ateşi ? (72 saat) Tetkikler alınır Sonra gerekiyorsa ateş tedavisi başlanır Araştırma sonuçlarına göre tedavi

ÖZET Dikkatli ve ayrıntılı muayene Yakın İzlem