KÜLTÜR VE DUYARLILIK TESTLERİNİN KULLANIMI VE YORUMU Feriha Çilli Hall Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Akılcı tedavinin kilit noktalarından birisi, etken patojenin ve antimikrobiyal ajanlara duyarlılığının belirlenmesi

İnvaziv ya da noninvaziv yöntemlerle alınan değişik alt solunum yolu sekresyonları incelenir Bakteriyolojik çalışmalar örneklerin Gram boyasıyla mikroskobik incelemesi kalitatif/kantitatif kültürler

Bakteriyolojik tanıda güçlükler Gözlenen/soyutlanan organizmaların etyolojideki rolü? Kolonizasyon/enfeksiyon Örnek alımı sırasında sıklıkla kolonizasyon ya da flora elemanları örneklere karışır Sonuçların yorumlanması zor

Kaliteli balgam örneği Mikroskopik olarak küçük büyütmede Her sahada 25<yassı epitel hücresi olanlar atılmalı Her sahada 25< PNL, 10>yassı epitel bulunanlara kültür Kültür sonuçları Gram boyaması ile birlikte yorumlanmalı Gram incelemesinde ağırlıklı olarak gözlenen bakterinin kültürde de üretilmesi etyolojiyi açıklamada yardımcı

Kültür ne zaman? Ayaktan tedavi edilen hastada ampirik tedavi başlanabilir Hastanede yatırılarak tedavisine karar verilen Ayaktan ampirik başlanan tedaviye yanıtsızlık Durumu ağırlaşarak hastaneye yatması gereken hastalarda Gram inceleme teknikleri ve bakteriyolojik kültür

Toplumda gelişen enfeksiyonlarda Patojenin saptanması için bronkoskopi, transtorasik girişim ve diğer invaziv işlemler sık kullanılmaz Kliniği ağır seyreden ya da kötüleşen hastalarda gerekebilir

Plevral effüzyon: Özgüllük yüksek ancak plevra invazyonu sık değil Trans torasik iğne aspirasyonu (TTİA): Ağır pnömoni olgularında kullanımı artan bir yöntem PSB ve BAL: Kolonizasyon ve enfeksiyon ayrımını kolaylaştırabilmek amacıyla BAL ≥104 CFU/ml PSB ≥103 CFU/ml Kan: Özgüllüğü çok yüksek, duyarlılığı çok düşük Antibiyotik başlanmadan, hastalığın başlangıcında erken dönem iki kan kültürü

Hastanede gelişen enfeksiyonlarda İnvaziv yöntemlerin hiç birinin diğerine üstünlüğü yok En ucuz, en hızlı, en az invaziv olan ve örneği alacak personelde en az tecrübe gerektiren yöntem hangisi ise o uygulanmalı Balgam inceleme için çok uygun bir örnek değil En sık, PSB, BAL ve endotrakeal aspirasyon (EA) örnekleri Journal of Antimicrob Chemother 2008; 62: 5-34

Kantitatif kültürün rolü Antibiyotik tedavisinde değişiklik yoksa BAL kültürleri negatif olgularda antibiyotik kesilebilir BAL örneklerinin, kalitatif kültürlerinin tekrarlanabilirliği yüksek Kantitatif kültürler ile %20 yanlış tanı PSB ve BAL örneklerinin kantitatif kültürleri güvenilir değil Journal of Antimicrob Chemother 2008; 62: 5-34

Örneklerden soyutlanan her mikroorganizma için tedavi başlamak doğru değil Gerekliyse klinisyen ve mikrobiyoloğun ortak konsültasyonu sonucunda Ağır olgularda tedavi başlanmalı, klinik yanıt ve kültür sonuçlarına göre tekrar düzenlenmeli Kan kültür pozitifliği de yine klinik tablo ışığında mikrobiyolog ve klinisyen tarafından birlikte değerlendirilmeli Akciğer dışı bir odak da olabilir

DUYARLILIK TESTLERİ Bir antibiyotiğin antimikrobikrobiyal aktivitesinin saptanması için uygulanan invitro işlemler Bakteriler doğal dirençli olabilir ya da geliştirebilir Asıl amaç enfeksiyon tedavisinin seçimine yardımcı olmak Direncin epidemiyolojik gözlemi Hastane epidemilerinde direnç fenotiplerinin karşılaştırılması Doğal direnç profili ile bakteri tanımlanmasında

Clinical and Laboratory Standarts Institute (CLSI) kriterleri Grup A: Belirli mikroorganizmalarda test panelinde rutin bulunması ve bildirimi uygun ilaçlar Grup B: Önemli ve öncelikli ilaçları içermekte ancak kısıtlı bildirimi önerilen ilaçlardır. Grup A’daki aynı sınıftan ilaçlara dirençli olduğunda bildirilmeli Grup C: Özelliği olan klinik örnekler, allerji, tolerans, polimikrobiyal enfeksiyonlar veya A grubu ilaçlara yanıt alınamadığında test edilecek, ek veya alternatif ajanlar Grup U: sadece ve öncelikle üriner enfeksiyonların tedavisinde kullanılan ilaçlar

Her geçen gün sayılarının artması, rutin duyarlılık testlerinde antibiyotikler arasında seçim yapılmasını gerekli kılmakta Duyarlı (S): Başka kontrendikasyon yoksa belirtilen etkene bağlı enfeksiyonun test edilen ilacın uygun dozlarıyla tedavi edilebileceğini gösterir Orta duyarlı (I):İlacın fizyolojik olarak yoğun olduğu vücut bölgelerinde ya da ilacın normalden yüksek dozlarının kullanılabileceği durumlarda klinik olarak etkili olacağını belirtir Dirençli (R): İzolatın ilacın normal sistemik düzeyleriyle inhibe edilemeyeceğini gösterir

Duyarlılık testleri farklı yöntemler ile yapılabilir Rutin laboratuvarlarda genellikle ilaçların inhibitör aktivitesi değerlendirilir Dilüsyon yöntemleri Disk difüzyon yöntemi Gradiyent difüzyon (E-test) Antimikrobik ajanları inaktive eden enzim saptanması

Dilüsyon yöntemleri Standart sayıdaki bakteri ilacın farklı yoğunluklarıyla karşılaştırılarak Saptanan MİK değeri Duyarlılık sınırı ile karşılaştırılır ve duyarlı, orta duyarlı ve dirençli olarak değerlendirilir Sağaltım sırasında ulaşılan serum ve doku düzeyleri ile kesin duyarlı bakterilerin MİK değerleri göz önüne alınarak belirlenmekte Her antimikrobik ajan ve bakteri türü için ayrı bir sınır değer Sağaltımda başarı için MİK’in serum düzeyinden düşük olması gerekir Dilüsyon testleri kantitatif sonuç verir

Tüp Dilüsyon Yöntemiyle MİK Antibiyotik mg / ml 128 64 32 16 8 4 2 1 0.5

Disk difüzyon yöntemi Belirli miktar antimikrobik emdirilmiş kağıt diskler bakteri süspansiyonun yayıldığı plak üzerine yerleştirilir Antibiyotik agara yayılır ve bakteriye etkili olduğu düzeylerde üremeyi engeller Disk çevresinde yuvarlak bir inhibisyon zonu oluşur Zon çapı ölçülerek duyarlılık kategorileri belirlenir Kalitatiftir

Disk Difüzyon Yöntemi İnhibisyon zonu (mm- çap)

Enzim üretiminin saptanması Klasik yöntemelere göre daha hızlı E-test Difüzyon temelli bir testtir. Antimikobiğin farklı düzeylerinin emdirildiği plastik şeritler kullanılır İnkübasyon süresi sonunda elips şeklindeki inhibisyon bölgesinin strip ile kesiştiği konsantrasyon, MİK değeri Enzim üretiminin saptanması Klasik yöntemelere göre daha hızlı Haemophilus influenzae Moraxella cattarrhalis beta-laktamaz aktivitesinin saptanması

Bazı direnç mekanizmaları ise rutin testler ile saptanamayabilir Bakteriyostatik aktivite yanısıra bakterisidal aktiviteyi gösteren testler de bulunmaktdır Bazı direnç mekanizmaları ise rutin testler ile saptanamayabilir Enterik bakterilerdeki GSBL’ler

Duyarlılık sonuçları mutlaka identifikasyon sonuçlarıyla birlikte değerlendirilmelidir. Doğal direnç Gram negatif bakteriler hücre duvarındaki dış membran yapıları nedeniyle vankomisine dirençli Stafilokoklar hücre duvar sentezinde görevli PBPleri nedeniyle aztreonama dirençli Aminoglikozitlerin hücre içine alınması oksijene bağımlı aktif transport sistemi aracılığıyla olduğundan anaerop bakterilere karşı inaktiftir

Bir antibiyotik ailesindeki üyelerden birine karşı direnç bulunması, diğerleri ile ilgili yorum yapabilmeyi sağlar Gram pozitif koklarda eritromisin direnci klaritromisin, azitromisin gibi diğer makrolidlerde de direnç bulunduğunu gösterir Eritromisin ve klindamisin direncinin birlikte bulunması, linkozamid ve streptogramin B’ye karşı da direnç varlığını gösterir Gentamisin direnci saptandığında invitro olarak duyarlı bulunsa da organizma tüm aminoglikozitler için yorumlanmalıdır

Streptococcus pneumoniae Pnömokoklarda, PBP’lerin yapısal değişikliğe uğramaları sonucu penisilin ve beta laktam direnci gelişmesi önemli bir sorun Tedavide ilk seçenek olan penisiline karşı orta veya yüksek düzey direncin rutin testlerle tanımlanabilmesi tedavide yol gösterici

CLSI S pneumoniae penisilin duyarlılık kategorileri Standartlar Duyarlı MİK (μg/ml) Orta duy. Dirençli Eski (Tüm klinik durumlar ve uygulama yoluna göre) ≤ 0.06 0.12-1 ≥2 Yeni (Klinik durum ve uygulama yoluna göre) Menenjit, İV penisilin - ≥0.12 Menenjit dışı, İV penisilin ≤ 2 4 ≥8 Menenjit dışı, oral penisilin

Disk difüzyon yöntemiyle penisilin direnci taranmaktadır Tarama testinde direnç saptandığında penisilin, sefotaksim / seftriakson / meropenem MİK’leri belirlenmelidir MİK bakılmadan tarama testiyle penisilin direnci bildirilmemelidir Penisilin MİK değerleri ile veya tarama testinde penisiline duyarlı bulunan kökenler ampisiline, ampisilin-sulbaktam, sefaklor, sefpodoksim, sefuroksim, seftizoksim, imipenem ve meropeneme duyarlı

Pnömokoklarda çoklu dirençli izolatlar sıklıkla makrolid, kloramfenikol, tetrasiklin ve trimetoprim-sülfometoksazol gibi ajanlardan iki veya daha fazlasına dirençlidir Pnömokoklarda eritromisin duyarlılığının test edilmesiyle azitromisin, klaritromisin ve diritromisin duyarlılığı belirlenebilir

Haemophilus influenzae: Bu bakterilerde özellikle beta-laktamaz aracılı direnç önemlidir Solunum yolu enfeksiyonlarında amoksisilin-klavulonat, azitromisin, klaritromisin, sefaklor, sefprozil, lorakarbef, sefdinir, sefiksim, sefpodoksim, sefuroksim ve telitromisin ampirik kullanılabilecek oran ajanlar Duyarlılık test sonuçları sürveyans veya epidemiyolojik çalışmalar için uygun

Ampisilin duyarlılık test sonuçları amoksisilin aktivitesinin yorumunda kullanılır Doğrudan beta laktamaz testi yapılması ampisilin ve amoksisilin direncinin hızla saptanmasını sağlar Ampisilin ve amoksisiline dirençli izolatların bir çoğunda TEM-tipinde β-laktamazlar H. influenzae’da, PBP değişikliği sonucunda da β-laktam direnci (BLNAR) görülebilir Amoksisilin-klavulonat, ampisilin-sulbaktam, sefaklor, sefuroksime in vitro duyarlı görünseler bile dirençli kabul edilmeli

Moraxella catarrhalis: Dünyada ve ülkemizde β-laktamaz salgılama oranı %90’ların üzerinde Duyarlılık testlerinde test edilen antibiyotiklerin MİK değerleri belirlenmeli Kökenlerin tümünde beta-laktamaz araştırılmalı, pozitif bulunanlar MİK değerine bakılmaksızın ampisilin dirençli olarak bildirilmeli

Staphylococcus aureus Stafilokoklarda metisilin direnci tedaviyi etkiler En sık mecA geni tarafından kodlanan PBP2a nedeniyle Penisilinaza dayanıklı penisilinlere direnç, metisilin direnci olarak ifade edilir CLSI önerilerine göre stafilokoklarda penisilin ve metisilin duyarlılıklarının saptanması ile tüm beta-laktam ajanlar için yorum yapmak mümkün Bunların dışındaki beta-laktamların test edilmesine gerek yok

Penisilin duyarlı: tüm penisilin türevleri, sefemler, karbapenemlere duyarlı Penisilin dirençli, metisilin duyarlı: Penisilinaz varlığı. Penisilinaza dirençli penisilinler, β-laktam/β-laktamaz inhibitörü kombinasyonlarına, sefemler ve karbapenemlere duyarlı Metisilin dirençli: İn-vitro koşullarda duyarlı bulunsalar bile, penisilinler, β-laktam/β-laktamaz inhibitörü kombinasyonlarına, karbapenemler gibi tüm β-laktam ajanlara karşı dirençli. Dirençli olarak bildirilmeli ya da hiç bildirilmemeli Sıklıkla aminoglikozit, makrolit, klindamisin, tetrasiklin gibi ajanlara da dirençlidir Vankomisin, teikoplanin ve linezolid duyarlılık sonuçları bildirilmeli

Gram negatif basiller Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli ve diğer bazı Enterobacteriacea üyelerinde GSBLüretimi 250 den fazla GSBL GSBL’lerin çoğunluğu TEM ve SHV türevleridir ve hastane kökenli izolatlarda sıktır Sefamisinler ve karbapenemler dışında tüm beta-laktam ajanları hidrolize ederler Klavulonat, sulbaktam ve tazobaktam ile inaktive edilebilirler

Tarama ve doğrulama testleri Bir izolatın ESBL ürettiği saptandığında invitro duyarlılık sonucu ne olursa olsun tüm penisilinlere, sefalosporinlere ve aztreonama direnç bildirilmeli Enterobacter, Citrobacter, Serratia spp.,üçüncü kuşak sefalosporinlerle uzun tedaviler sırasında direnç geliştirebilir. Kültür ve antibiyotik duyarlılık testlerinin aralıklı tekrarı uygun

Son on yılda TEM ve SHV dışı ESBL türevleri Bunların bir kısmı karbapenemleri de hidrolize edebilmekte, toplum kökenli izolatlarda da bulunabilmekte Metalloenzimler karbapenemler de dahil olmak üzere tüm β-laktam ajanları parçalayabilen enzimlerdir Karbapenemlerin yaygın kullanılması sonucu bu tip enzimleri üreten mutantların seleksiyon Stenotrophomonas maltophilia’da intrensek olarak bulunmaktadır Pseudomonas aeruginosa ve Acinetobacter kökenlerinde de bulunurlar

Sonuç olarak; Solunum yolu enfeksiyonlarının etyolojik tanısında bazı güçlükler vardır Uygun örneklerin mikroskobik inceleme ve kültürleri etyolojik ajanların; duyarlılık testleri de akılcı tedavi seçeneklerinin belirlenmesine yardımcı olur Mikrobiyoloji laboratuvarı ve klinik işbirliği içinde çalıştığında sonuç daha başarılıdır

Teşekkür ederim