SEPSİSTE TERMİNOLOJİ PIRO KONSEPTİ Prof. Dr Ali GÜNERLİ Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı İZMİR

A clinician, armed with the sepsis bundles, attacks the three heads of severe sepsis: hypotension, hypoperfusion and organ dysfunction. Crit Care Med 2004; 320(Suppl):S595-S597

Actual title of painting is “Hercules Kills Cerberus,” by Renato Pettinato, 2001. Painting hangs in Zuccaro Place in Agira, Sicily, Italy. Used with permission of artist and the Rubolotto family.

Definition: Sepsis Noun 1. The presence of pus-forming bacteria or their toxins in the blood or tissues. Source: WordNet 1.7.1 Copyright © 2001 by Princeton University. All rights reserved. Date "sepsis" was first used: 1876. (references) Etymology: Sepsis \Sep"sis\, noun. [New Latin expression, from the Greek expression putrefaction.]. (Websters 1913) 

Specialty Definitions: Sepsis Domain Definitions Health The presence of bacteria in the bloodstream. (references)Medicine A term originally used to denote a putrefactive process in the body, but now usually referring to infection with pyogenic micro-organisms ; a genus of Diptera ; the severe type of infection in which the blood stream is invaded by large numbers of the causal bacteria which multiply in it and spread. Source: European Union. (references)Source: compiled by the editor from various references; see credits.

Specialty Definition: Sepsis (From Wikipedia, the free Encyclopedia) Sepsis mikroorganizmaların neden olduğu ağır infeksiyonlara karşı oluşan yaşamı tehtid eden immun cevaptır Sepsis lokal değil, artmış sistemik inflamasyonla karekterizedir. Sıklıkla koagulasyon bozukluğu ve dolaşım sistemi disfonksiyonu ile birliktedir. Optimal tedavilere rağmen birçok organ sistemindeki bozukluk ilerleyerek çoklu organ yetmezliğine ve ölüme neden olur.

Sepsis “ Natura medicatrix von the victory”, Louis Pasteur 1879-1980’de ilk kez puerperal septisemili bir hastanın kanında bakteri bulunduğunu göstermiş, Hastanın yaşaması üzerine şu cümleyi kullanmıştır. “ Natura medicatrix von the victory”, Sepsisle ilgili uzlaşı ise ancak son on yılda sağlanmıştır.

Sıklık yıllık 50-95 / 100000 olgu, Artış hızı %9 olup Hastaneye yatanların %2’sinde görülür %9’u ağır sepsise %3’ü septik şoka dönüşür Yoğun bakım ünitelerine alınan hastalar içindeki oranı %10’dur. N EngL J Med 2003;348:1546-1554 Clin Infec Dis 1998;27:185-190 Am J Respir Crit Care Med 2003;1687:165-172

Septik şokun 60’lı yaşlarda pik yaptığı görülmüştür Kanser İmmunyetersizlik Kronik organ yetersizliği İyatrojenik faktörler Genetik faktörler Erkekler Kuzey Amerikada’ki beyaz olmayan ırk Genetik polimorfizim N EngL J Med 2003;348:1546-1554 Intensive Care Med 2002;28:108-121

Nedenler Sepsis olgularının %80’i Göğüs, Karın Genitoüriner sistem infeksiyonları Primer kan yayılımına bağlı olarak oluşur. N EngL J Med 2003;348:1546-1554 Intensive Care Med 2002;28:108-121

Değişik nedenli infeksiyonlar gittikçe artarken, Pnömoni, Bakteriyemi, Değişik nedenli infeksiyonlar gittikçe artarken, Abdominal infeksiyonlar değişmezken, Genitoüriner infeksiyonlar azalmıştır. N EngL J Med 2003;348:1546-1554 Intensive Care Med 2002;28:108-121

Gram-negatif sepsis görülme sıklığı 2000 yılı içinde %25-30 azalırken, Polimikrobiyal ve gram-pozitif infeksiyonların oranları %30-50 ve %25 , Çoklu ilaç dirençli bakteri ve mantar %25 olguda neden olarak gösterilmiştir. Virus ve parazitler %2-4 gibi düşük oranlardadır Kültürleri negatif olan toplum kökenli sepsisli %30 olgu hastaneye yatışlarından önce antibiyotik tedavisi almışlardır. N EngL J Med 2003;348:1546-1554 Intensive Care Med 2002;28:108-121

Lokal ve sistemik infeksiyonlar arasındaki prognostik ayırım ve ateşin major semptom olarak kabul edilmesi ( Hipokrat 4yy ) İnflamasyonun rubor et tumor cum calore et dolore (Celsus,1yy, Galen, 2 yy) Lucrezia Borgia’nın puerperal sepsisten ölümü (1519) Mikrobiyal yayılmayı önlemek için cerrahi uygulanması (Pare 16 yy) Puerperal sepsisten korunmak için antiseptik kullanımı ( Semmelweiss, 1841-47) Mikrop teriminin ilk kullanımı, taktimi (Sedillot,1878 )

Sepsisli hastanın kanında mikrop saptanması ( Pastör 1879-80) Mikroorganizmalara karşı vucudun yanıtı ( Metchnikoff,1882) Bakteriyel toksinlerin tanımlanması ( Roux ve Yersin,1888 ) Endotoksinlerin neden olduğu şok ve ölüm ( Pfeiffer,1894) Hastanın kendi kanındaki mikroorganizmaların infeksiyona neden olması ( Moczutkoswky,1900) Endotoksinlere karşı ilk antikorlar (Besredka,1906) Penicilinin keşfi ( Fleming,1929)

Endotoksinlerin biyokimyasal özelliklerinin tanımlanması ( Bovin ve Mesrobenau,1933) Stres sendromunun tanımlanması (Selye, 1936) İntensive care medizinin doğması(Hamburg,Lassen,1953) Endotoksik şokun altta yatan nedenlerinin tanımlanması( Hinshaw,1956-58) TNF’ün endotoksinlerin neden olduğu şoktaki rolü ( Beutler ve Cerami,1985) İnfeksiyonlara genetik predispozisyon ( Sorensen,1988) Sepsisin geçerli tanımı ( Bone,1989) Sepsisin şiddeti ile genomik polimorfizim ilişkisi ( Stüber,1996)

Sepsis genelde ve özellikle yaşlı hastalarda oldukça tehlikelidir İmmun sistemi baskılanmış ve yoğun bakım hastalarında önemli problemdir. Dünyada yoğun bakım ünitelerindeki major ölüm nedenidir. Amerika Birleşik Devletlerinde non-koroner yoğun bakım ünitelerindeki en önemli ölüm nedenidir.

İlişkili durumlar: Septisemi (veya bakteriyemi) kanda bakteri bulunmasıdır. Septisemi sepsis dışında, infektif endokardit gibi diğer ciddi hastalıklarda da görülebilir. Ancak bu hastalarda bu tablo zararsız ve geçici bir durumdur. SIRS (Systemic inflammatory response syndrome) ağır travma, yanık ve şokun sebep olduğu bir tablodur. SIRS’i sepsisten ayırmak zor gibi görünsede, ayırıcı tanıda infeksiyon etkeninin kanıtlanması önemlidir.

Synonyms within Context: Sepsis ContextSynonyms within Context (source: adapted from Roget’s Thesaures ).Disease) Taint, pollution, infection, sepsis, septicity, infestation; epidemic, pandemic, endemic, epizootic; murrain, plague, pestilence, pox. Source: adapted from Roget’s Thesaures

Crosswords: Sepsis English words defined with "sepsis": clean ♦ uninfected. (references) Specialty definitions using "sepsis": Bacterial Translocation ♦ Fungemia ♦ Water-washed disease. (references) Etymologies containing "sepsis": Antisepsis, Asepsis. (references) Non-English Usage: "Sepsis" is also a word in the following languages with English translations in parentheses. Albanian (sepsis), German (blood poisoning, sepsis, septicaemia, septicemia), Swedish (sepsis, septicaemia).Turkish septisemi, kan zehirlenmesi

antibioticos en sepsis 3 niños sepsis 3 cause sepsis 2 Expression Frequency per Day   sepsis 501   sepsis neonatal 49   infection sepsis 12   symptom of sepsis 10   neonatorum sepsis 6   puerperal sepsis 5   sepsis abdominal 5   sepsis treatment 4   in neonates sepsis therapy treatment 4   gram negative sepsis 3 pathophysiology sepsis 3 sepsis severe 3 sepsis shock 3 sepsis information 3 disfuncion hepatica sepsis y 3 abdominal en enteral nutricion sepsis severa 3  neutropenic sepsis 3 3Source: compiled by the editor from various references; see credits.   Expression Frequency per Day   de sepsis tratamiento 3   sepsis syndrome 3  antibioticos en sepsis 3   niños sepsis 3   cause sepsis 2   definition sepsis 2   sepsis septic shock 2   newborn sepsis 2   antioxidantes sepsis y 2   catheter malpractice related sepsis 2   pneumococcal sepsis 2   sepsis sign symptom 2   aspiration pneumonia sepsis 2   sepsis staph 2   dental sepsis 2

ABD’de-Ağır sepsis Nonkoroner ölüm nedenleri içinde 1.ci sırada İnfeksiyöz nedenlere bağlı ölüm nedenleri içinde 3.cü sırada Tüm ölümlere göre 11.ci sırada yer alır Yılda 750.000 den fazla olgu Jama.1997;278:234-40 Chest.1997;112:235-43

Amerika Birleşik Devletlerinde Sepsis N Engl J Med Vol 347,NO.13,2002 Yılda Ölüm oranı Ölen olgu sayısı Septik şok 200.000 olgu %45 90.000 Ağır sepsis 300.000 olgu %20 60.000 Sepsis 400.000 olgu %15 Total 210.000

Sepsis ile ilgili ilk konsensus toplantısı ABD’de farklı dallardaki uzmanların katılımı ile, ACCP: American College of Physicians SCCM: Society of Critical Care Medicine’nin sponsorluğunda 1991 yılında yapılmış. Bugün halen kullanılmakta olan sepsis ile ilgili sözcükler kabul edilmiş, Bone RC, Balk RA, Cerra FB,et al: American College of Physicians/ Society of Critical Care Medicine Concensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest. 1992;101:1644-1655. yayınlanmıştır.

Surviving Sepsis Phase 1 Barcelona declaration Phase 2 Evidence based guidelines Phase 3 Implementation and education Phase 2 of the campaign was targeted toward the creation of evidence-based guidelines in the management of severe sepsis.

Surviving Sepsis’i Destekleyen Kuruluşlar American Association of Critical Care Nurses American College of Chest Physicians American College of Emergency Physicians American Thoracic Society Australian and New Zealand Intensive Care Society European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases European Society of Intensive Care Medicine European Respiratory Society International Sepsis Forum Society of Critical Care Medicine Surgical Infection Society An unprecedented 11 international organizations, with interest and expertise in the management of the septic patient, came together as co-sponsors of the evidence-based guidelines.

Guidelines Committee* Dellinger (RP) Carlet Masur Gerlach Levy Vincent Calandra Cohen Gea-Banacloche Keh Marshall Parker Ramsay Zimmerman Beale Bonten Brun-Buisson Carcillo Cordonnier Dellinger (EP) Dhainaut Finch Finfer Fourrier Harvey Hazelzet Hollenberg Jorgensen Maier Maki Marini Opal Osborn Parrillo Rhodes Sevransky Sprung Torres Vendor Bennet Bochud Cariou Murphy Nitsun Szokol Trzeciak Visonneau Forty-seven committee members from the 11 organizations worked over a year to finalize the guidelines. Of note, the decision was made to exclude from committee selection primary investigators who had recently participated in positive trials with implications for septic patients. Although this excluded leaders in the field, it minimized perception of influence on the guidelines. *Primary investigators from recently performed positive trials with implications for septic patients excluded from committee selection.

SSC Management Guidelines Committee Surviving Sepsis Campaign (SSC) Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM and the SSC Management Guidelines Committee Crit Care Med 2004;32:858-873 Intensive Care Med 2004;30:536-555 available online at www.springerlink.com www.sccm.org www.sepsisforum.com The guidelines were published in both Critical Care Medicine and in Intensive care Medicine, and are available on-line.

Sepsis: Karmaşık Bir Hastalık Sepsisin bileşenleri arasındaki ilişki. DİĞER AĞIR SEPSİS Pankreatit ENFEKSİYON Travma Yanıklar Bu diagram enfeksiyon, enfeksiyon olmayan hastalıklar, SIRS, sepsis ve ağır sepsis ilişkisini göstermektedir. Enflamasyon ve hemostazis yakından ilişkilidir. Bu nedenle bu slaytta gösterilmese bile sepsis ve ağır sepsisin altında, bozulmuş hemostazisin yattığı bilinmelidir. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest. 1992;101:1644-55. Opal SM, Thijs L, Cavaillon JM, et al. Relationships between coagulation and inflammatory processes. Crit Care Med. 2000;28:S81-2. Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55. Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.

ACCP/SCCM Konsensus Tanımları Enfeksiyon SIRS Sepsis Ağır Sepsis SIRS: Aşağıdakilerde 2 ‘nın bulunmasıyla tariflenen klinik cevap: Ateş 38°C veya 36°C Kalp hızı 90 atım/dk Solunum hızı 20/dk Lökosit sayısı 12,000/mL veya 4,000/mL veya >10% immatur nötrofiller Sepsis: Bilinen ya da Şüphelenilen enfeksiyon varlığı + İki veya daha fazla SIRS kriteri tespiti Enfeksiyon gelişmiş hastanın ağır sepsise ilerlerken geçtiği basamaklarda, klasik tanı metodlarıyla tanı koymak ve karar vermek oldukça zordur. SIRS kriterleri, sepsis gelişme riski olan hastaların belirlenmesinde faydalı olabilir. SIRS = sistemik enflamatuar yanıt sendromu. ACCP: American College of Physicians Bone et al. Chest. 1992;101:1644 SCCM: Society of Critical Care Medicine

ACCP/SCCM Konsensus Tanımları Enfeksiyon SIRS Sepsis Ağır Sepsis Ağır Sepsis: Sepsisle birlikte aşağıdaki sistemlerden 1’inde görülen organ fonksiyon bozukluğu ile birlikte Kardiovasküler (hipotansiyon veya hipoperfüzyon ) Renal ( Oliguri) Respiratuar Sıvı/vazopressör tedavisine Hepatik dirençli hipotansiyon SAB< 90mmHg Hematolojik Santral Sinir Sistemi(mental değişiklikler) Açıklanamayan metabolik asidoz Sepsis kontrolünün sağlanamaması ya da geç tanı konması, hastada ağır sepsis ve septik şok gelişmesine neden olabilir. Septik Şok Bone et al. Chest. 1992;101:1644; Wheeler and Bernard. N Engl J Med. 1999;340:207.

Ağır Sepsis: Kompleks ve Öngörülemeyen Bir Klinik Sendrom Enfeksiyon SIRS Sepsis Ağır Sepsis Yüksek mortalite oranları (35%-45%) Heterojen hasta popülasyonu Öngörülemeyen hastalık seyri Tam açıklanamamış etioloji ve patogenez Sepsis kontrolünün sağlanamaması ya da geç tanı konması, hastada ağır sepsis ve septik şok gelişmesine neden olabilir. Bone et al. Chest. 1992;101:1644; Wheeler and Bernard. N Engl J Med. 1999;340:207.

Ağır Sepsiste Homeostazis Bozulur Fibrinolizis Fibrinolizis Koagülasyon Enflamasyon Basit olarak tanımlamak gerekirse sepsis; koagülasyon, enflamasyon ve fibrinolizisi dengede tutan mekanizmaların bozukluğudur. Ağır sepsis hastalarında koagülasyon ve enflamasyon artar. Bunların göstergesi: Proenflamatuar medyatörlerin dolaşımda bulunması Endotel hasarı Monosit ve bazı endotel hücrelerinden doku faktörü salınması Trombin oluşumu Ağır sepsis hastalarında fibrinolizis azalır. Bunun göstergeleri: PAI-1 seviyesinde artış TAFI seviyesinde artış Carvalho AC, Freeman NJ. How coagulation defects alter outcome in sepsis: survival may depend on reversing procoagulant conditions. J Crit Illness. 1994;9:51-75. Kidokoro A, Iba T, Fukunaga M, et al. Alterations in coagulation and fibrinolysis during sepsis. Shock. 1996;5:223-8. Vervloet MG, Thijs LG, Hack CE. Derangements of coagulation and fibrinolysis in critically ill patients with sepsis and septic shock. Semin Thromb Hemost. 1998;24: 33-44. Homeostazis Carvalho AC, Freeman NJ. J Crit Illness. 1994;9:51-75; Kidokoro A et al. Shock. 1996;5:223-8; Vervloet MG et al. Semin Thromb Hemost. 1998;24:33-44.

Koagülasyon Anormallikleri Sepsiste Koagülopati Enflamasyon Mikrotrombüs oluşumu Organ yetmezliği Enfeksiyon Koagülasyon Anormallikleri Mikrovasküler disfonksiyon  Protein C  F1+2  D-dimer  TAT Erken Bulgular   Protein C  F1+2 – aPTT/PT –/ fibrinojen –/ D-dimer –/ TAT –// trombositler Orta Dönemde Bulgular Ağır Dönemde Bulgular    Protein C  F1+2  aPTT/PT  fibrinojen  D-dimer  TAT  trombositler Sepsiste kogülopati seviyelerini belirleyen bir dizi diagnostik belirleyiciler vardır. Enfeksiyon veya travmaya bağlı en erken belirtiler koagülasyon anormalliklerine neden olabilecek düzeyde Protein C seviyelerindeki düşüş ve fibrindeki artıştır. Sepsis geliştiğinde Protein C’de azalma daha da belirginleşir ve fibrinojen seviyeleri yükselir. Bu değişikliklere trombosit sayısındaki anormallikler eşlik eder. Ve sonuçta mikrotrombüs oluşumu ve kaçınılmaz olarak mikrovasküler disfonksiyon gelişir. Ağır durumlarda zaten tehlikeli düzeyde düşen Protein C eksikliği daha da derinleşir ve fibrinojen ile trombosit sayılarının ikisi de azalır. – = değişiklik yok. Lorente et al. Chest. 1993;103:1536; Kidokoro et al. Shock. 1996;5:223; Mesters et al. Thromb Haemost. 1996;75:902; Mammen. J Antimicrob Chemother. 1998;41:A17; Mesters et al. (Basımda).

Ağır Sepsiste Tanı Koydurucu olarak: Akut Organ Fonksiyon Bozukluğu Taşikardi Hipotansiyon  CVP  PAOP Bilinçsizlik Konfüzyon Pisikoz Takipne PaO2 <70 mm Hg SaO2 <90% PaO2/FiO2 300 Oligüri Anüri  Kreatinin Hekim hastada sepsis tanısı koyduktan sonra organ fonksiyonları yönündan hastayı mutlaka izleme almalıdır. Akut organ fonksiyon bozukluğu çoğunlukla klinik olarak hastada görülen septomlarla tanınır. Yine de bazı durumlarda laboratuar ve monitorizasyon verileri de organ fonksiyon bozukluğunu teyid edebilir. Merkezi sinir sistemi:bilinçsizlik, konfüzyon, psikoz, delirium Solunum sistemi: takipne, hipoksemi, oksijen saturasyonu %<90, arterial oksijenin solunan oksijene oranın düşmesi Karaciğer: sarılık, karaciğer enzimlerinin artması, hipoalbuminemi, protrombin zamanının uzaması Kardiovasküler: taşikardi, hipotansiyon, santral venöz basıncın artması, pulmoner arter oklüzyon basıncının artması Böbrek: oligüri, anüri, kreatinin yükselmesi Hematolojik: trombositopeni, anormal koagülasyon testleri, Protein C seviyesinin azalması, D-dimer seviyesinin yükselmesi Sarılık  Enzimler  Albumin  PT  Trombositler  PT/APTT  Protein C  D-dimer

Ağır Sepsis: Kompleks ve Öngörülemeyen Bir Klinik Sendrom Enfeksiyon SIRS Sepsis Ağır Sepsis Yüksek mortalite oranları (35%-45%) Heterojen hasta popülasyonu Öngörülemeyen hastalık seyri Tam açıklanamamış etiyoloji ve patogenez Sepsis kontrolünün sağlanamaması ya da geç tanı konması, hastada ağır sepsis ve septik şok gelişmesine neden olabilir. Bone et al. Chest. 1992;101:1644; Wheeler and Bernard. N Engl J Med. 1999;340:207.

Sepsis Kaskatı ENFLAMASYON ENDOTEL ENFEKSİYON HASARI KOAGÜLASYON PROENFLAMATUAR MEDYATÖRLER Aktive Protein C T TM ANTI-ENFLAMATUAR MEDYATÖRLER PAI-1 T-PA TAF-1 ENFEKSİYON ENDOTEL HASARI TF Ağır sepsis birbirinin içine geçmiş üç bileşenden oluşur: Sistemik enflamatuar aktivasyon. Sepsis gelişimi sırasında birçok proenflamatuar sitokin salınır. Deneysel sepsis modellerinde endotoksinlerin TNF, IL-1 ve IL-6’nın hızlı artışına neden olduğu gösterilmiştir. Bu proenflamatuar sitokinler sepsisin klinik belirtilerinin gelişiminden de sorumludur. Proenflamatuar sitokinler endotel hasarına ve damar yatağında tromboz oluşumunu kolaylaştırıcı özel değişikliklerin oluşmasına yol açarlar. Buna ek olarak bir kısım endotel hücresinde doku faktörü (TF) sunumu ve plazminojen aktivatör inhibitörü (PAI-1) salınımı görülür. Koagülasyonun aktivasyonu. Enflamatuar değişiklikler koagülasyonun ekstrensek yolağını tetiklerler. Sepsis hastalarında koagülasyonun aktivasyonu, her zaman dissemine intravasküler koagülasyon ile sonuçlanmaz. Bunun yerine bir çok hastada sıklıkla ölçülen hemostatik parametrelerde değişiklikle kendini gösteren hemostatik sistemin subklinik aktivasyonu vardır. Deneysel olarak trombin-antitrombin (TAT) komplekslerinin arttığı gösterilmiştir. Klinik laboratuar sonuçları, koagülasyonun ve devamında fibrinolizisin bir belirleyicisi olan D-dimer seviyelerinde belirgin artış olduğunu göstermiştir Bozulmuş fibrinolizis. Sepsis hastalarında antiplazminojen seviyeleri normal kalırken, plazminojen seviyeleri hızla düşer. Bu durum, beklenen fibrinolitik cevabı zayıflatır. PAI-1 ve trombinle aktive olan fibrinolizis inhibitörü (TAFI) seviyelerinin hızla artması fibrinolizisi daha da bozar. Plazminojen/antiplazmin oranı ve PAI-1 seviylerinin sepsis nedeniyle kaybedilen hastalarda anormal olduğu, yaşayan hastalarda normale daha yakın olduğu gösterilmiştir. Kidokoro A, Iba T, Fukunaga M, et al. Alterations in coagulation and fibrinolysis during sepsis. Shock. 1996;5:223-28. Levi M, van der Poll T, ten Cate H, et al. The cytokine-mediated imbalance between coagulant and anticoagulant mechanisms in sepsis and endotoxaemia. Eur J Clin Invest. 1997;27:3-9. Lorente JA, Garcia-Frade LJ, Landin L, et al. Time course of hemostatic abnormalities in sepsis and its relation to outcome. Chest. 1993;103:1536-42. van Deventer SJH, Buller HR, ten Cate JW, et al. Experimental endotoxemia in humans: analysis of cytokine release and coagulation, fibrinolytic, and complement pathways. Blood. 1990;76:2520-6. Vervloet MG, Thijs LG, Hack CE. Derangements of coagulation and fibrinolysis in critically ill patients with sepsis and septic shock. Semin Thromb Hemost. 1998;24:33-44. KOAGÜLASYON T Trombin Tf Tissue faktör TM Trombomodulin PA-1Plasminogen Activator Inhibitor1 T-PA Tissue-type Plasminogen Activator TAFI Thrombin Activatable Fibrinolysis Inhibitor FİBRİNOLİZ

Akut Organ Disfonksiyonu Sepsis Patofizyolojisi Sepsis (İnfeksiyon + SIRS) Endotelyal Disfonksiyon Mikrovasküler Trombozis Hipoperfüzyon/İskemi  Koagülasyon  Fibrinoliz Akut Organ Disfonksiyonu (Ağır Sepsis) Endotel Hasarı  Enflamasyon Organ Yetmezliği Ölüm

Sepsis ile ilgili bulgu ve semptomlar 1991’de belirlenmiş olanlara göre daha değişkendir. Sepsis, ağır sepsis,septik şok gibi güncel tanımlar infeksiyona karşı host yanıtın kesin olarak evrelenmesi ve prognozun belirlenmesine olanak sağlamamaktadır. Sepsis bulgu ve semptomlarına yönelik geliştirilmiş bir listenin oluşturulması infeksiyona karşı host yanıtı daha iyi yansıtacaktır ! Klinik olarak yararlı bir evreleme sistemi hastalık ile ilişkili olası olumsuzluklara, ilişkili riske ve tedaviye olası yanıta göre geliştirilebilirmi sorusu gündeme gelmiştir. Crit Care Med 2003 Vol.31,No:4

Sepsiste yeni gelişmeler Mitchell Levy, MD Sepsisin tanısı ve evrelemesi için; predispozan koşullar ışığında, hasarın orijini,yaygınlığı, host yanıtın tipi ve boyutu, eşlik eden organ disfonksiyonunun derecesine göre sınıflama sağlayan varsayıma dayanan yeni bir modeli öne sürmüştür. PIRO adını verdiği bu modelle gelecekte klinisyenlerin sepsisin evrelemesini daha kolay yapabileceklerini belirtmiştir.

Ağır sepsisin yönetimi Jean Louis Vincent, MD,FCCP kanser ile sepsisin dikkat çekici benzerliklerini : 1.Sepsis bütün organlara yayılır, kanser gibi 2.Sepsis kompleks selüler prosestir, kanser gibi 3.Sepsis mortalitesi yüksektir, kanser gibi 4.Sepsis tıbbi ve cerrahi tedavi edilir, kanser gibi 5.Sepsis tedavisi pahalıdır, kanser gibi 6.Sepsis çok sayıda kombine tedaviyi gerektirir, kanser gibi şeklinde özetlemiştir.

TNM sınıflaması T- Primer tümör N- Rejiyonal lenf nodu metastazı John Marschall,Toronto Sepsisi kanser analoğu gibi düşünmeyi ve Pierre Denoix’in 1946’da kanser için yaptığı sınıflamayı sepsis için uygulamayı önermektedir. T- Primer tümör N- Rejiyonal lenf nodu metastazı M- Uzak metastazı Crit Care Med 2003 Vol.31,No:4

PIRO TNM yaklaşımına göre sepsis sınıflaması P– Predisposition I-Infection R-Response O-Organ dysfunction

P- Predispozisyon Genetik değişiklikler- infeksiyonlara aşırıcevap /cevapsızlık İmmunsupresyon infeksiyon riskini arttırır, inflamatuvar yanıt azalır, TNF2 alleli gibi genetik polimorfizim sonucu inflamatuvar yanıt daha şiddetlidir Premorbid sağlık durumu,eşlik eden hastalıkların reversibl oluşu Tedaviye yaklaşımı etkileyen kültürel/dini güçler Yaş, cinsiyet Yaşam şekli/alışkanlıklar Bu faktörler infeksiyon, yanıt ve organ disfonksiyonu üzerine ayrı ayrı risk oluştururlar. Crit Care 2003;7:248-51

I-İnfeksiyon İnfeksiyonun tipi İnfeksiyonun yeri İnfeksiyonun yaygınlığı İnfeksiyonun tedavi şekli İnfeksiyonun tedavi hızı Tedavide kullanılan antibiyotikler. Crit Care 2003;7:252-55

I-İnfeksiyon İnfeksiyonun yeri, tipi,yaygınlığı prognozu etkiler. Bilateral bronkopnömoni/lokalize pnömoniye göre, Generalize fekal peritonit/apantisite göre Pnömoni ve intraabdominal infeksiyonlar, üriner sistem infeksiyonlarına göre Sekonder nazokomiyal bakteriyemiler, kateterle ilişkili bakteriyemilere göre mortalite yönünden daha yüksek risk taşırlar. Crit Care 2003;7:252-55

I-İnfeksiyon I O - kolonizasyon I 1 - lokal infeksiyon I 2- derin infeksiyon I 3- sistemik infeksiyon -/+ toksin salınımı

R- Response Vücudun enfeksiyonlara karşı salgıladığı Pro/antiinflamatuvar mediatörler IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, TNF, platelet activating factor (PAF), heat shock protein vs. IL-6 düzeyi yüksekliği yüksek mortalite ile koreledir Sitokin tedavisi başlatmak için düzeylerine bakılmalıdır. Yüksek kalıcı Prokalsitonin düzeyleri ile sürvi ilişkisi açık değildir Pro-ANP ( pro-atrial natriuretik peptit ) BNP ( brain antriuretic peptit ) prognoz için kullanılabilirmi? IL-10, TNF’ ye göre iyi prognozu gösterir. İnbalans kötü prognoz göstergesidir. Crit Care 2003;7:252-55

Response II Gelecekte hastalara özgü sitokin cevaplarının, biyomarkırların saptanması; organ disfonksiyonlarının gelişmesinin saptanmasına, erken dönemde infeksiyonların sınıflandırılmasına ve tedavisine yardım edecektir. Örnek: Koagulasyon bozukluğunu gösteren bir marker drotrecogin tedavisi için, adrenal disfonksiyonu gösteren bir marker hidrokortizon tedavisine başlamak için kriter olabilecektir. Crit Care 2003;7:252-55

O- Organ TNM sisteminde olduğu gibi sepsiste organ disfonksiyonunun varlığı kanserde uzak organ metastazına eşdeğerdir. Organ bozulmalarını saptamada ana faktördür. Kaç organda gelişeceği, Bozukluğun şiddeti, Erken veya geç evreleme Klinisyenin vazopressörlere rağmen hastaların orta hipotansif / hipotansif, zayıf kardiyak fonksiyonda böbrek bozulmasını saptaması gerekir. Crit Care 2003;7:260-64

Organ disfonksiyonunun ağırlığının, tedavinin sınıflandırılmasındaki önemi henüz belli değildir. Enflamatuvar kaskatın erken mediyatörü olan TNF’nin nötralizasyonunun organ disfonksiyonu belirgin olmayan hastalarda etkili olduğuna ilişkin kanıt vardır, Drotrecogin alfa (activated) ( Xigris )’in hastalık seyri ağır olanlarda , ağır olmayanlara göre daha yararlı olduğu gösterilmiştir. Kritik hastalık sırasında gelişen organ disfonksiyonunu belirlemede bilinen organ yetmezliği skorlarının kullanılması önerilir.

Dr.Levy şu uyarıyı yapmaktadır!! PIRO sistemi sepsisin sınıflandırılmasında uygulanması gereken bir model olmaktan çok, gelecek araştırmalar için önerilmiş olan, üzerinde çalışılması, ileri araştırmalar yapılması gereken faydalı bir modeldir. Detayların oluşturulması sepsisin doğal gelişiminin ayrıntılı olarak ele alınması ve sadece kötü sonuca neden olabilecek değişkenlerin değil tedavide yanıt sağlıyabilme etkisine neden olabilecek değişkenlerin de değerlendirilmesi gerekmektedir. PIRO ile gelecekte sepsisin daha objektif kriterlerle evrelenmesi mümkün olacaktır

Alan Günümüz Gelecek Modernleştirme Predispozisyon Kısa süreli sürvinin azaldığı premorbid hastalıklar. Kültürel veya dini inanışlar, yaş,cinsiyet İnflamatuvar yanıt komponentlerinde genetik polimorfizm (örn. TIR, TNF, IL-1, CD14); Patojenler ve host yanıt arasındaki etkileşim ile ilgili bilgilerde artış Günümüzde premorbid faktörlerin akut hasarın morbidite ve mortalite üzerindeki etkisi önemli bulunmaktadır; hasarın çok ciddi sonuçları büyük oranda genektik predispozisyona bağlıdır (gelecek). Enfeksiyon hasarı Enfeksiyona nedeni patojenin kültürü, duyarlılığı; kaynağın kontrolü için sorumlu enfeksiyonun tespiti Mikrobiyal ürünlerin denenmesi (LPS, manan, bakterieyl DNA); gen transkript profilleri Hasarın tahrik edilmesine karşı spesifik tedaviler için hasarın gösterilmesi ve özelliklerinin ortaya çıkarılması gerekir. Yanıt SIRS, sepsisin diğer bulguları, şok, CRP Aktive olmuş inflamasyonun nonspesifik markerleri (örn. PCT veya IL-6) veya bozulmuş host yanıtı (LA-SR); tedavi hedefinin sepsifik olarak belirlenmesi (protein C, TNF, PAF) Hem mortalite riski hem de tedaviye olası yanıt hastalık seyrinin ciddiyetinin nonspesifik ölçümlerine göre değişmektedir. (örn. Şok); spesifik mediyatör-hedefli tedavi mediyatörün varlığı ve aktivitesine bağlıdır Organ disfonksiyonu Organ disfonksiyonu olan organ sayısı veya birleşik skorlar (MODS, SOFA, LODS, PEMOD, PELOD) Hasara karşı oluşan hücresel yanıtın dinamik ölçüleri – apoptosis, sitopatik hipoksi, hücre stressi Preemptif tedaviye yanıt ( mikroorganizmanın veya erken mediyatörlerin hedeflenmesi). Hasar oluşmuşsa mümkün değildir; hasarlanmış hücresel süreci hedefleyen tedaviler ise bu hasarın var olmasını gerektirir

Özet Sepsis yüksek mortalite, morbidite ve tedavi maliyeti ile; ciddi bir sağlık sorunudur. Ağır sepsisli hastalar yüksek ölüm riski taşırlar Sistemik enflamasyon, koagülasyon, ve bozulmuş fibrinolizis ağır sepsis hastalarında görülen bozulmuş homeostazisin ana bileşenleridir. Sepsis patofizyolojisi hakkında pekçok bilgi olmasına rağmen, sepsisi daha iyi tanımak, evrelemek ve sepsis kaskadını kırabilecek potansiyel yeni tedavi ajanlarını geliştirmeye yönelik araştırmalar sürdürülmelidir.

Bilmelisin ki ... Her problem kendi içinde bir fırsat saklar. Ve problem, fırsatın yanında cüce kalır.

Bilmelisin ki ... Şartlar ve olaylar, kim olduğumuzu etkilemiş olabilir. Ama ne olduğumuzdan kendimiz sorumluyuz.

Bilmelisin ki ... Duvarda asılı diplomalar insanı insan yapmaya yetmez.

TEŞEKKÜR EDERİM