İ. Ü. CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ KOAH SEMA UMUT İ. Ü. CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

KOAH Sık görülen önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalık olup zararlı partiküllere karşı akciğerlerde ve hava yollarında gelişen artmış inflamatuvar yanıtla ilişkili, genellikle ilerleyici persistan hava akımı kısıtlanması ile karekterizedir. Ataklar ve komorbiditeler hastalığın ağırlığını etkiler. GOLD 2011

Persistan hava akımı kısıtlanması Küçük hava yolu hastalığı Hava yolu inflamasyonu Hava yolu fibrosisi Mukus tıkaçları Artmış hava yolu resistansı Parenkimal Destruksiyon Alveolar bağlantı kaybı . Elastic rekoyl azalması Hava akımı kısıtlanması

KOAH Epidemiyolojisi Ciddi bir morbidite ve mortalite nedeni 600 milyon KOAH’lı hasta, yılda 3 milyonu ölmekte

Dünyada ölüm nedenleri 1.İskemik kalp hastalığı 2.Serebrovaskuler hastalık 3.Alt solunum yolu enfeksiyonları 4.HIV/AIDS 5.KOAH 6.Perinatal nedenler 7.Diyare 8.Tüberküloz 9.Akciğer kanseri 10.Trafik kazaları 2002 World Health Report

Ölüm Nedenleri TÜRKİYE 2004 İskemik kalp hastalığı Serebrovaskuler hastalık KOAH Perinatal nedenler Alt solunum yolu enfeksiyonları Hipertansif kalp hastalığı Trakea, bronş ve akciğer kanserleri Diyabetes Mellitus Trafik kazaları İnflamatuvar kalp hastalığı

ABD’de 1965-1998 arasında bazı hastalıkların ölüm hızlarındaki değişim –59% –64% –35% +163% –7% Koroner Arter Hastalığı İnme Diğer KVS KOAH Tüm Diğer Nedenler 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 1965-1998

KOAH PREVELANSI FEVı/FVC<%70 Erkek 29,0 Kadın 10,1 Toplam 19,3 Adana BOLD,2004

Türkiye’de her 10 KOAH’lıdan ancak 1’i KOAH’lı olduğunu bilmektedir Türkiye’de her 10 KOAH’lıdan ancak 1’i KOAH’lı olduğunu bilmektedir. BOLD, Adana, 2003

Yetersiz tanı nedenleri Semptom yokluğu Öksürük ve balgamın genellikle sigara içiciler için normal olduğu düşünülüyor KOAH semptomları genellikle yaşlanmaya bağlanıyor (daha az hareket, kilo artışı ) Öykü ve fizik muayene özgül değil Spirometrenin yetersiz kullanımı

KOAH’da Risk Faktörleri Duyarlılık Konakçı Çevresel a1-antitripsin Eksikliği Bronşiyal Aşırı Cevaplılık Akciğer Büyümesi Sorunu Tütün Mesleki Tozlar ve Kimyasallar İç / Dış Ortam Hava Kirliliği Enfeksiyonlar Sosyoekonomik Durum

KOAH’ın çok bileşenli fizyopatolojisi Mukosilier disfonksiyon Yapısal değişimler Havayolu enflamasyonu sistemik bileşen © GlaxoSmithKline Hava akımı kısıtlanması

V/Q dengesizliği Hipoksemi

HİPERİNFLASYON Ventilatuar iş yükünde artma İnspiratuvar kas gücünde azalma Kardiovasküler etkiler

SOLUNUM KAS YORGUNLUĞU Hava yolu rezistansı  Statik komplians  Dinamik komplians  PEEPi SOLUNUM İŞİ Hiperinflasyon Malnütrisyon Steroid miyopatisi Elektrolit bozuklukları Kronik hipoksi,hiperkapi Apopitozis KAS GÜCÜ  SOLUNUM KAS YORGUNLUĞU

HİPERKARBİ PULMONER HİPERİNFLASYON SOLUNUM KAS YORGUNLUĞU ALVEOLER HİPOVANTİLASYON HİPERKARBİ

KOAH & KOMORBİDİTELER Myokard infarktusu, angina Osteoporoz Depresyon Diabet Akciğer kanseri

KOAH’ta Pulmoner hipertansiyon Parenkim hasarı vaskuler kayıp Hiperinflasyon vaskuler kompresyon Alveolar Hipoksi vasokonstriksiyon İnflamasyon Pulmoner Vaskular Remodeling - Eddahibi S et al, Circulation, 2003

Depresyon ve anksiyete KOAH FENOTİPLERİ Klinik Fizyolojik FEVı hızlı azalanlar BD-yanıt verenler Hiperkapnik Egzerzis toleransı az Düşük DLCO PH Dispne Sık alevlenme Kaşeksi IKS yanıtlayıcı Depresyon ve anksiyete Sigara içmeyen KOAH Radyolojik Amfizem Havayolu hastalığı

KLİNİK ÖZELLİKLER SEMPTOMLAR Öksürük Balgam çıkarma Nefes darlığı Hışıltılı solunum Ayaklarda şişme Kilo kaybı, iştahsızlık

FİZİK MUAYENE BULGULARI Erken dönemde Ekspiryum uzun, zorlu ekspirasyonda hışıltı (“wheezing”) İlerlemiş hastalık döneminde Ekspiryum uzun Istirahatte ekspirasyonda hışıltı Göğüs ön-arka çapında artma Sonoritede artma Göğüs ekspansiyonunda azalma Erken dönemde Ekspiryum uzun, zorlu ekspirasyonda hışıltı (“wheezing”) İlerlemiş hastalık döneminde Ekspiryum uzun Istirahatte ekspirasyonda hışıltı Göğüs ön-arka çapında artma Sonoritede artma Göğüs ekspansiyonunda azalma

FİZİK MUAYENE BULGULARI Komplikasyonların geliştiği dönemde Ortopne Zorlu-güç solunum Büzük dudak solunumu Siyanoz Periferik ödem Juguler venlerde dolgunluk Hepatomegali ve hassasiyet artışı Paradoksal solunum

HİPOKSEMİ BULGULARI Siyanoz Ajitasyon, huzursuzluk Uykusuzluk Terleme Taşipne, taşikardi

Solunum Kas Yorgunluğu Fizik Muayene Bulguları * Kaslarda zayıflama, fasikülasyon * Göğüs genişlemesinde azalma * Sık ve yüzeyel solunum * Respiratuvar alternans * Abdominal paradoks

HİPERKAPNİ BULGULARI Uyuklama Dalgınlık Bilinç kaybı Asteriksis (flapping tremor)

KOAH ORGAN Hipoksi Sistemik Anemi Anemi Sistemik inflamasyon Mukus hipersekresyonu Parenkimal destruksiyion Vaskular remodeling Obstruksiyon Sistemik inflamasyon Hipoksi Endotelyal disfonksiyon Sistemik Endokrinolojik bozukluklar Kas Erimesi Kas Erimesi SYSTEMIC Osteoporoz Osteoporoz Kardiovaskular Hastalıklar Kardiovaskular Hastalıklar Anemi Anemi

KOAH’lı hastaların başlıca yakınmaları, öksürük, balgam çıkarma, nefes darlığı ve hışıltılı solunumdur (wheezing). Hastalığın erken dönemlerinde hastaların çoğunda hiçbir semptom bulunmaz. KOAH’ta semptomların şiddeti ile akciğer fonksiyonları arasında zayıf bir ilişki vardır. Hastalar genellikle, FEV1 değerleri beklenenin %50’si olduğunda hafif egzersizlerde nefes darlığı hissetmeye başlar. Hekime başvurduklarında FEV1 değeri genellikle 1.5 litrenin altındadır. Hastaları hekime getiren en önemli nedenlerden biri de hastalığın seyri sırasında görülen akut ataklardır.  

KOAH’da AYIRICI TANI Astım Bronşektazi Kistik fibrozis

KOAH – Astım Farklar Özellikler KOAH Astım Genç yaşta başlama - ++ Ani başlangıç - ++ Sigara öyküsü +++ + Atopi + ++ Eozinofili (total IgE artışı) + ++ Tekrarlayan nefes darlığı ve + ++ hışıltılı solunum Nazal semptomlar - ++ (-) Hemen hemen hiç yok, (+) Bazen var, (++) Genellikle var, (+++) Hemen hemen daima var

GÖĞÜS RADYOGRAFİSİ Diğer hastalıkları dışlamak veya atak nedenini belirlemek için yararlıdır. Erken dönemde patoloji saptanmaz.

Göğüs Radyografisi Aşırı havalanma bulguları: Diyafmalarda aşağı inme ve düzleşme, Kalp gölgesinde daralma Damar gölgelerinde azalma Kalp gölgesi altında havalı akciğer dokusu, Lateral grafide retrosternal havalı bölgede artma

Radyoloji

KOAH ve pulmoner hipertansiyon Radyoloji Dev büllöz amfizem KOAH ve pulmoner hipertansiyon

Göğüs Radyografisi Pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale bulguları: Sağ pulmoner arterin inen dalının çapı 18 mm’den büyük, Kalp gölgesinde genişleme, Lateral grafide retrosternal mesafede daralma

Risk faktörleri ile karşılaşma öyküsü Hava akımı kısıtlanması KOAH TANISI Semptomlar Öksürük Balgam Dispne Risk faktörleri ile karşılaşma öyküsü Tütün dumanı ve/veya SPİROMETRİ Hava akımı kısıtlanması

Spirometre Tedavinin etkinliği Hastalığın tanısı Şiddetinin tayini) İzlem / Prognoz Tedavinin etkinliği Yıllık kayıp

Spirometre: Normal ve KOAH FEV1 FVC FEV1/FVC Normal 4.150 5.200 %80 KOAH 2.350 3.900 %60 2 FEV1 3 Litre KOAH FEV1 FVC 4 Normal 5 FVC 1 2 3 4 5 6 Saniye

COPD Assessment Test(CAT) mMRC Breathlessness scale Semptomların Değerlendirilmesi COPD Assessment Test(CAT) mMRC Breathlessness scale

KOAH ŞİDDETİ FEV1/FVC < 0.70 GOLD 1: Hafif FEV1 > 80% GOLD 2: Orta 50% < FEV1 < 80% GOLD 3: Ağır 30% < FEV1 < 50% GOLD 4: Çok ağır FEV1 < 30% *Based on Post-Bronchodilator FEV1

KOAH DEĞERLENDİRME Önce semptomları değerlendirin Obstruksiyonu değerlendirin Atak riskini değerlendirin Komorbiditeleri değerlendirin

(GOLD Classification of Airflow Limitation) (Exacerbation history) A: Az Semptom , düşük risk GOLD 1-2 B: Çok Semptom , düşük risk GOLD 1-2 C: Az Semptom, yüksek risk GOLD 3-4 D: Çok Semptom, yüksek risk GOLD 3-4 4 (C) (D) > 2 3 (GOLD Classification of Airflow Limitation) Risk (Exacerbation history) Risk 2 1 (A) (B) 1 mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC > 2 CAT > 10

KOAH’ın Fizyolojik Sonuçları Hava akışına olan direncin artması Havayollarındaki tıkanıklık Akciğer dokusunun esneklik kaybı Alveolar yıkım Akciğer volumleri FVC, FEV1, FEV1/FVC, PEFR azalır RV ve TLC artar Ventilasyon/perfüzyon dengesi bozulur. KOAH’ta Ne Gibi Fizyolojik Değişiklikler Gelişir? KOAH’ta havayolu tıkanıklığı havayollarında havanın dışarı çıkarken geçişine olan direnci ortması sonucudur. Bu küçük hava yollarındaki burulma, daralma ve tıkanma gibi patolojik değişikliklerin sonucunudur. Aynı zamanda amfizemde akciğer dokusunun elastik büzülme (elastik recoil) özelliğinin kaybı hava geçişi sırasında havayollarının kollapsına yol açarak havayolu obstrüksiyonuna neden olur. Akciğer hacimleri FEV1 (1 saniyede zorlu ekspirasyonla çıkarılan hava hacmi), FEV1/FVC (normalde %75’tir) ve PEFR (Pik flovmetre ile ölçülen doruk ekspiratuar akım hızı) değerleri azalır. Zorlu Vital kapasite (FVC-Maksimum inspirasyonu takiben zorlu ekspirasyonla çıkarılan hava hacmi) FEV1’deki azalmanın başlangıcında bir süre normal kalır; fakat sonra azalır. Rezidüel volüm (zorlu ekspirasyon sonrası akciğerlerde kalan hava hacmi-Normalde toplam akciğer kapasitesinin %25’ine eşittir). 2-3 katına çıktığı için toplam akciğer kapasitesi (TLC-Total Lung Capacity) de artmıştır. Ventilasyon/perfüzyon dengesinin bozulması Ventilasyon hava yollarına havanın giriş ve çıkışını, perfüzyon ise kılcal damarlar ile akciğer alveollerine kanın taşınmasını ifade eder. Amfizem sonucu akciğer dokusu haraplandığı için alveolleri çevreleyen kılcal kan damarları (kapiler yatak) kaybolur. Bunun sonucu difüzyon kapasitesi bozulur ve yeterli gaz alışverişi gerçekleşmez. Difüzyonkapasitesinin ölçümü amfizemi astmadan ayırmak için kullanılır.

*FEV1 %40’ından daha az *Solunum yetmezliği *Sağ kalp yetmezliği varsa Arter kan gazı ölçümü yapılmalıdır.

KOAH’DA ATAK TANIMI KOAH tanısı ile takip edilmekte olan hastada varolan nefes darlığı, balgam miktarı, balgamın pürülansı, öksürük, hışıltılı solunum ve göğüste sıkışma hissinin şiddetinde artmaya ATAK denir.

KOAH tanısı, semptomlar olsun veya olmasın, risk faktörlerine maruz kalma öyküsüne ve tam olarak geri dönmeyen hava akımı kısıtlanmasına dayanarak konur.

KOAH ile İlgili Gerçekler KOAH’ın primer nedeni SİGARADIR Düşük ve orta gelir düzeyine sahip ülkelerde, sigara içenlerin oranı alarm verici boyutlarda artmaktadır.

KOAH Tanı ve Tedavi Rehberleri

GOLD – Temel Mesajlar KOAH’ı ihmal etmeyin Spirometri yapın Risk faktörlerini azaltın Etkin olarak tedavi edin “KOAH önlenebilir ve tedavi edilebilir”