Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 9 Mayıs 2014 Cuma İnt. Dr. Gökhan Temel İnt. Dr. Taylan Esengül

PEDİATRİ SERVİSİ OLGU SUNUMU İnt. Dr. Gökhan Temel İnt. Dr. Y.Taylan Esengul

3,5 aylık kız hasta

ŞİKAYET: Emmeme Huzursuzluk

HİKAYE: Prenatal USG kontrollerinde hidrosefali tespit edilen hastaya postnatal 1. saatte Ventriküloperitoneal şant takılmış. 10 gün öncesinde şant revizyonu olmuş. Son 2 -3 gündür emmede azalma ve huzursuzluk şikayetleri mevcut.

ÖZGEÇMİŞ Prenatal: Annenin 5.gebeliği. Gebeliği boyunca ultrasonografi kontrolü var. Ultrasonografi kontrollerinde hidrosefali saptanmış Natal: KOÜ Tıp fak.’de ,miadında,C/S ile 3000 gr Postnatal: Postnatal 1. saatte şant operasyonu olmuş, 4 gün YDYBÜ yatış öyküsü mevcut Beslenme:Anne sütü Aşılar : Sağlık ocağı ,aşıları tam Geçirdiği hastalıklar: Yok Alerji: Özellik yok.

SOYGEÇMİŞ Anne:40 yaşında İO mezunu, ev hanımı, Sağ-HBV taşıyıcısı Baba:43 yaşında OO mezunu, şöför, sağ-sağlıklı Anne-Baba 3. derece akraba 1. çocuk: 21 yaş, erkek, sağ-sağlıklı 2. çocuk: 17 yaş, erkek, sağ-sağlıklı 3. çocuk: 14 yaş, kız, sağ-sağlıklı 4. çocuk: 12 yaş, kız; sağ-sağlıklı 5. çocuk: hastamız

Fizik Muayene Ateş: 36,8 °C Nabız: 133/dk SS: 44/dk TA: 80-50 mm/Hg Boy: 60cm (25p) Kilo: 5000gr (3-10p) Baş Çevresi: 39cm (25p)

Fizik Muayene Genel durum: Orta Cilt: Turgor doğal, ödem ,siyanoz, sarılık ,nörokütan lekesi yok. Baş-Boyun: Şant operasyonu nedeni ile pansumanlı, fontonel 1x1cm normal bombelikte, boyunda kitle LAP yok. Gözler: Bilateral ışık rekleksi doğal, pupiller izokorik. Solunum Sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Toraks deformitesi yok. Bilateral Akciğer sesleri doğal. Ral ve ronküs yok. Ekspiryum uzunluğu yok. Kardiyovasküler Sistem: S1(+), S2(+) doğal, S3 yok. Ek ses yok, AFN +/+ Gastointestinal Sistem: Batın rahat, defans-rebound yok, hepatosplenomegali yok, traube açık. Genitoüriner Sistem: Haricen kız, anomali yok Nöromüsküler Sistem: Çevre ile ilgili, emmesi zayıf. DTR normoaktif. Kas tonusu doğal.

Laboratuvar WBC: 32.500/mm³ NEU: 18.200/mm³ HGB: 8,7g/dl PLT: 783.000/mm³ MCV: 82,9fl Glukoz: 98 mg/dl Kreatinin: 0,35 mg/dl AST: 27U/L ALT: 15U/L Na: 134 mEq/L K: 4.86 mEq/L CRP:23 mg/dl Sedimentasyon:58mm/h

Rezervuardan alınan BOS örneğinde: BOS Protein: 64,3 mg/dl BOS Glukoz: 47mg/dl (EKŞ:74mg/dl) BOS Gram Boyama: 10 Lökosit Bol eritrosit BOS kültürü ve kan kültürü gönderildi. Sonuç bekleniyor. BOS örneklemesi NRŞ tarafından yapıldı. Yeterli miktarda örnek alınamadığı için direk bakı yapılamadı.

İdrar Sedimenti: Temiz İdrar kültüründe üreme olmadı. PA-AC: Doğal

ÖN TANILAR?

VPŞ KOMPLİKASYONLARI Günümüzde hidrosefali tedavisinde halen yaygın olarak kullanılan ventriküler şantlar beraberinde yüksek oranda komplikasyonlar da getirmektedir. Şant komplikasyonları medikal ve ekonomik anlamda halen yeterince önlenemeyen ciddi bir sorundur. Bu komplikasyonlar temelde cerrahi öncesi, cerrahi sırasında ve cerrahi sonrasındaki teknik detaylardan köken almaktadır.

Günümüz şant cerrahisinde şant tıkanmaları ve enfeksiyonları ilk iki sırayı alan komplikasyonlardır.

ŞANT ENFEKSİYONLARI Şant enfeksiyonları hemen her zaman mekanik olarak şant disfonksiyonuna neden olurlar. Şant enfeksiyon riskini artıran faktörler şunlardır; 1)Yaş; Düşük doğum ağırlıklı infantlarda immunoloji, nütrisyonel ve özellikle bakteriyel faktörlerle ilgili olarak infeksiyon riski artmiştır. 2)Hidrosefalinin etyolojisi; Literatürde açık nöral tüp defekti gibi patolojilerde enfeksiyon riskinin belirgin derecede arttığını destekler yayınlar mevcuttur.

3)Şant revizyonu 4)Şant tipi; Ventriküloatrial şantın ventriküloperitoneal şantlara kıyasla daha fazla enfeksiyon riski taşıdığı ileri sürülmektedir. 5)Sistemik infeksiyonun eşlik etmesi; Şant enfeksiyon riskini belirgin artırır. 6)Uzamış cerahi prosedür 7)Deneyim ve cerrahi teknik 8)Deri bütünlüğü bozulması,florası veya infeksiyon varlığı 9)Operasyon odasında fazla kişi bulunması, operasyon sırası ve süresi

Şant enfeksiyonları erken ve geç şant enfeksiyonları olarak sınıflandırılabilir. Geç şant enfeksiyonu işlemden 6 ay sonra ortaya çıkan infeksiyon için kullanılmakla birlikte birçok uzman sürenin 2 ay olarak belirlenmesini tercih etmektedir. Şant enfeksiyonları şant uygulamasını takip eden ilk iki ayda sık olarak gözlenirken, bir yıldan sonra görülmeleri nadirdir. Şant enfeksiyonlarının %69’u şant takılmasını takip eden ilk ayda, %86’sı ise ilk 6 ayda görülür.

Tipik olarak izole edilen mikroorganizmalar cilt florasında bulunan mikroorganizmalardır. Bu nedenle enfeksiyonların önlenmesinde kritik olan periyod cerrahi sırasındaki implantasyondur.

Şant Enfeksiyonlarında Etyoloji Yenidoğan döneminde özellikle gram negatif mikroorganizmalar enfeksiyon etkenidir. Bunun nedeni bu dönemde immün sistemin iyi gelişmemiş olması ve ciltte patojen mikroorganizmaların kolonizasyonudur. Gram negatif mikroorganizmalara bağlı şant enfeksiyonlarında mortalite de diğerlerine göre daha yüksektir.

Pediatrik popülasyonda şant enfeksiyonlarında genel olarak Gram pozitif mikroorganizmalar görülür. S.epidermidis pozitif olan kültürler içerisinde % 40 oranında görülürken, ikinci sırayı % 20 ile S.aureus alır.

Kültürlerde daha azalan sıklıkta Pseudomonas, Escherichia, Klebsciella, H.influenza, Propionobacter, S.faecalis, Corinebacteria ve Micrococcuslar görülmektedir. %20 oranında da çoklu bakteri izole edilebilir. Şant infeksiyonlarında karşımıza çıkan anaerob bakteriler, kateterin yerleştirilmesi sürecinde cerrahi yara yerinde kolonize olurlar. Erken şant enfeksiyonlarında distal ucun barsakları erozyona uğratması ile gram negatif etkenlerin ön plana çıktığı görülmektedir.

Şant Enfeksiyonlarında Klinik Belirti ve Bulgular Pediatrik şant enfeksiyonları ile ilgili klinik bulgu ve belirtiler çok değişkenlik gösterir. Böyle bir değişkenliğin ortaya çıkmasında hastaların yaşı, enfeksiyonun lokalizasyonu ve etken mikroorganizmanın türü önemli faktörlerdendir.

Genel olarak şant enfeksiyonlarında ateş en sık görülen belirti olmakla birlikte huzursuzluk, halsizlik, bulantı, kusma, başağrısı, iştahsızlık, karınağrısı, konvülziyon, meningismus, letarji, koma, fontanel kabarıklığı, setting sun fenomeni(batan güneş manzarası) en sık karşılaşılan klinik semptom ve bulguları oluştumaktadır.

Şantlı hastalarda ateş olursa aksi ispatlanana kadar, özellikle erken postoperatif dönemde şant enfeksiyonu düşünülmelidir. Şant enfeksiyonu bulguları fizik muayene ile araştırılmalıdır. Şuur düzeyinde gerileme ile gelen şantlı hastalarda şant disfonksiyonunun yanı sıra şant enfeksiyonu da düşünülmelidir.

Meningeal irritasyon bulgularının olmaması şant enfeksiyonunu ekarte ettirmezken, meningeal irritasyon bulguları ortaya çıktığında enfeksiyon ciddi boyutlara ulaşmıştır.

Şant Enfeksiyonlarında Laboratuvar ve Tanı Şant enfeksiyonlarının tanısında ilk adım olarak özellikle çocuklarda viral hastalıklar, tonsillit, farenjit, üriner siistem enfeksiyonları, pnomoni, otitis media ve gastrointestinal infeksiyonlar gibi olası infeksiyonlar değerlendirilmelidir.

İnfeksiyon yeri kateterin distali ile sınırlı değilse rezervuardan alınan BOS kültürü %95 olasılıkla pozitif sonuç vermektedir. Lomber ponksiyon ile elde edilen BOS kültürü ancak %25 olasılıkla pozitif sonuç vermekte olup herniasyon riski taşır. BOS örneğinde gram boyama mutlaka yapılmalıdır. Kontaminasyonda spesifite ve duyarlılık azalır.

S.aureus’lu olgularının %82’si, gram negatif mikroorganizmaların %91’i gram boyamada görülebilmektedir. Mikroorganizma görülmezse kültür sonucu beklenilmelidir. Şant enfeksiyonları için BOS’da milimetreküpte 100’den fazla beyaz küre görülmesi anlamlıdır. Bakteriyel enfeksiyonlarda BOS’da glukoz düşerken, protein artışı görülür, ancak diagnostik değildir. BOS kültürünün sensitivitesi ve diagnostik değeri daha yüksektir.

Şant Enfeksiyonlarında Tedavi Tedavide şant parçalarının çıkartılıp eksternal ventriküler drenaj uygulanması, uygun antibiyotik tedavisi sonrası yeniden şant takılması seçeneklerden birini oluşturur.

Farklı çalışmalarda şant parçaları çıkartıldıktan sonra aralıklı ponksiyonlarla BOS drenajı sağlanması ve uygun antibiyotik tedavisi sonrası yeniden şant takılması veya yalnızca antibiyotik tedavisi verilmesi gibi şant enfeksiyonu tedavi seçenekleri de rapor edilmektedir.

Yalnızca antibiotik tedavisi verilen olgularda, şant elemanları çıkarılmamaktadır. Bu durumda kateterler çevresinde enfeksiyon ajanının oluşturabileceği biyotabaka antibiyotiklere karşı fiziksel direnç meydana getirebilir. Bu nedenle şant enfeksiyonunun tedavisinde başarı oranının düşebileceği bildirilmektedir.

Yapılan çalışmalar sonucu en yüksek başarı ve en düşük mortalite oranına sahip tedavi şekli şu aşamaları içermektedir; 1)İnfekte şantın uzaklaştırılması 2)Eksternal ventriküler drenajın sağlanması(EVD) 3)Etkili sistemik antibiotik verilmesi 4)Eksternal ventriküler drenaj ile birlikte etkili intraventriküler antibiotik verilmesi

5)Ventriküler infeksiyon klinik olarak iyileştikten 3 ile 5 gün sonra eksternal ventriküler drenajın çıkarılıp intraventriküler antibiotiğin kesilmesi. 6)Yeni bir şantın tercihen uzaklaştırılan infekte şanttan farklı bir yere yerleştirilmesi. 7)İnfekte şant uzaklaştırıldıktan sonra sonra sistemik antibiotik tedavisinin 3-7 gün sürdürülmesi.

Başlangıç ampirik tedavisi için seçilen antibiotik; Gram-negatif aerobic basil (pseudomonas dahil) Gram-pozitif bakteriler (Staph. Aureus ve coagulase negatif staph dahil) Ceftazidime + Vancomycin Bazı klinisyenler bu kombinasyona ek olarak antipsudomonal etkinliği arttırmak amacıyla parenteral ya da intratekal aminoglikozid de eklemektedirler. Fakat bu yaklaşımın tedavinin efikasitesini arttırdığı yönünde bir bilgi yoktur. Gram-negatif bakteriyel enfeksiyonlarda meropenem ve aztreonam da etkili seçenekler arasındadır. Morris, M.D., Andrew; Donald E. Low (1999). "Nosocomial bacterial meningitis, including central nervous system shunt infections". Infectious Disease Clinics of North America 13 (3): 735–750.

Şant rezervuarından elde edilen BOS’un gram boyaması ile incelenmesi, ampirik antibiotik tedavisi için önemlidir. Kültür sonucu geldiğinde tedavi tekrar değerlendirilmelidir.

Klinik İzlem Hastaya Vankomisin (60mg/kg) ve Ceftazidime (150mg/kg) başlandı. Hastanın genel durumu düzeldi. Huzursuzluğu ve emmeme şikayetleri geriledi.