Mesleki Havayolu Hastalıkları Prof. Dr. Fatma Evyapan Pamukkale Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Akış Şeması İşyeri ve astım Mesleğe bağlı KOAH Meslek astımı Reaktiv havayolu disfonksiyonu sendromu (RADS) Mesleğe bağlı KOAH

İş güvenliği fotoğraf yarışması beşincisi

İşyeri Astımı

Astım ve İşyeri İlişkisi Erişkin yaşta yeni başlayan tüm astım olgularında bu hastalığın işyeri ile olan ilişkisini araştırmak büyük bir önem taşımaktadır. Meslek astımı olmayan olgularda astım semptomları işyerinde ağırlaşıyorsa İşyerinde alevlenen astımı düşünmek gerekmektedir. Bu kişilerde de semptomlar, ek ilaç kullanımı iş günlerinde daha da ağırlaşabilir ya da artabilir ACCP: Diagnosis and management of work related asthma Chest 2008; 134: 1S-41S

Tanım Belli bir iş ortamında karşılaşılan ve sadece o iş ortamına özgü nedenler ve koşullara bağlı olarak ortaya çıkan değişken havayolu obstrüksiyonu ve/veya havayolu inflamasyonu Meslek astımının üzerinde herkesin uzlaşıya vardığı bir tanım henüz yapılamamıştır. Bununla birlikte Asthma in the workplace edts Bernstein L, Chang Yeung M, Malo JL 2006

Meslek Astımının Önemi Gelişmiş ülkelerde en sık görülen mesleki akciğer hastalığı Tüm erişkin astımlılarının %25’i işe bağlı astım Bu olguların ise %10-50’si işyerinde alevlenen astım olguları Erişkin astımlı olguların %10-15’i meslek astımı Chest 2008; 134: 1S-41S

Duyarlılaşmaya Bağlı Meslek Astımına Neden Olan Maddeler Düşük Molekül Ağırlıklı: < 1 kDa Yüksek Molekül Ağırlıklı >1 kDa Günümüzde 350’den fazla etkenin meslek astımına yol açtığı bilinmektedir ve her geçen gün bunların sayısı artmaktadır

Meslek Astımında Yolaçan DMA Maddeler Düşük molekül ağırlıklı maddeler İzosiyanatlar Sprey boyacılar, plastik, kauçuk köpük imal edenler ya da kullananlar, izolasyon malzemeleri döşeyenler Ağaç ya da tahta tozları Orman işçileri, marangozlar, Anhidridler Plastik ya da epoksi reçineler kullananlar Metaller Rafinerilerde çalışanlar ya da dökümhanede çalışanlar Lehimler Elektronik sanayiinde çalışanlar Aminler Dökümcüler, cilacılar, gomalakçılar Boyalar Tekstil işçileri Kloramin T Temizleyiciler, odacılar Formaldehid, glütaraldehid Hastane personeli Persülfat Kuaförler Akrilat Uhu, zamk yapanlar İlaçlar Sağlık çalışanları, ilaç sanayii işçileri

Meslek Astımına Yolaçan YMA Maddeler ETKEN MADDE RİSK ALTINDAKİ KİŞİLER Tahıllar Değirmenciler, fırıncılar Hayvanlarda türeyen allerjenler Hayvan bakıcıları Enzimler Deterjan işçileri, fırıncılar, ilaç ve gıda sanayii işçileri Lateks Sağlık çalışanları Reçine Halı dokuyanlar, ilaç sanayiinde çalışanlar Deniz hayvanları Deniz mahsullerini işleyenler Adapted from Bardana J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 530-539 www.asmanet.com

İş Güvenliği Fotoğraf Yarışması dördüncüsü

Meslek Astımında Risk Faktörleri Etken Maddeye Ait Özellikler Temas Eden Kişiye Ait Özellikler

Etken Maddeye Ait Faktörler Maddenin fizikokimyasal özellikleri Maddenin konsantrasyonu: Batı kızıl sediri antijenleri (plikatik asid) Un Laboratuar hayvanları proteinleri Toplam maruziyet süresi x etken konsantrasyonu Deterjan enzimleri İzosiyanatlar Kısa süreli yüksek doz maruziyetler Kişi bir kez duyarlılaşınca çok düşük konsantrasyonlarda bile semptomlar tetiklenir İş ortamındaki diğer maruziyetler Çevresel sigara dumanı İritanların varlığı Fizikokimyasal özellikler özellikler yüksek ya da düşük molekül ağırlıklı olması önemli. Bunun dışında son 20 yıla kadar özellikle patogenezden duyarlılaşmanın sorumlu olabileceği düşünüldüğünden pnömokonyozlarda olduğu gibi maruziyet düzeyi, maruziyet süresi gibi faktörler çok yakından incelenmemişti. Bununla birlikte son yıllarda özellikle yüksek molekül ağırlıklı maddelerin yol açtığı meslek astımında maruziyet düzeyi ile duyarlılaşma arasında bir sebep sonuç ilişkisi olduğu ortaya konmuştur. Özellikle düşük mA’lı maddelerde (izosiyanatlar) kısa süreli nisbeten yüksek doz maruziyetlerinin uzun süreli maruziyetlerde göre daha fazla duyarlılaştırmaya neden olabileceği düşünülmektedir. Bu nedenle 8 saatlik ortalama maruziyetlerin belirtilmesinden ziyade sürekli ölçümlerin yapılması daha bilgi verici olabilir Özellikle sigara dumanı ve iritanların varlığı duyarlılaştırmayı kolaylaştırmaktadır. Asthma in the workplace edts Bernstein L, Chang Yeung M, Malo JL 2006

Kişiye Ait Faktörler Atopi Sigara Non-spesifik bronş hiperreaktivitesi Yüksek Ma’lı maddelere duyarlılaşmada önemli (laboratuar hayvanları, fırıncılar, deterjan işçileri) Sigara Pl tuzları, deney hayvanları, anhidrik asidler Non-spesifik bronş hiperreaktivitesi Laboratuar hayvanlarına duyarlılaşmada önemli Üst solunum yolu semptomlarının varlığı Meslek astımı gelişeceğini ön görmedeki değerleri %30 Kaynakçılarda ileride astım gelişme riskini öngörme değeri yüksek Diğer genetik faktörler Atopi, allerji ve immün yanıtla ilgili diğer gen polimorfizmleri HLA; GSTP1; NAT1 Asthma in the workplace: edts Bernstein L, Chang Yeung M, Malo JL 2006

Meslek Astımında Tanı

Meslek Astımında Tanı : Anamnez Anamnez: Astım semptomlarının varlığı ve iş ile olan ilişkisi Semptomların başlangıcından önce iş sürecinde bir değişiklik oldu mu? Başlangıç semptomlarından 24 saat önce alışılmadık bir maruziyet oldu mu? İşyerinden uzaklaşınca örn hafta sonu ya da uzun tatillerde astım semptomlarında düzelme oluyor mu? İş zamanı kötüleşen allerjik rinit ya da konjunktivit semptomları var mı? Semptomların tek başına tanı değeri düşük (PPV %63) İşyerinde hırıltı artışı (PPV:0,53;NPV : 0,32; sv:0,40sp:0,85) ve burunda kaşıntı (PPV: 0,53;NPV: 0,70;sv: 0,48; sp: 0,74) semptomlarının varlığı daha değerli

Meslek Astımında Tanı : Maruziyet Tayini Bilgi kaynağı İşçi İşveren Meslek hastalığı uzmanı Web sayfası örnekleri www.asmanet.com www.asthme.csstqc.ca Toxnet.nlm.nih.gov MGF Kitaplar ve medikal literatür Örgütler Hükümete bağlı kuruluşlar NIOSH Atsdr.cdc.gov ISGÜM

Genellikle verdikleri bilgiler kısıtlı Akut etkiler ön planda Karsinojenite, üremeye etki gibi kronik zararlarına değinilmez

İş Güvenliği Fotoğraf Yarışması Üçüncüsü

Meslek Astımında Tanı: İmmünolojik Testler

Deri Prick Testleri (SPT) Konvansiyonel deri prick testleri yüksek MA) maddelere karşı gelişmiş spesifik IgE yanıtını ölçmede yararlı Hızlı Ucuz Uygulanması kolay Güvenilir Bununla birlikte Bilinen pek çok mesleki duyarlılaştırıcıyı piyasada bulmak zor ve standardize değil Pozitif yanıt meslek astımını değil duyarlılaşmayı gösterir. Bernstein In Bernstein IL, Chang Yeung M, Malo JL eds. Asthma in the Workplace. New York third edt. 2006

Spesifik IgE ve IgG Spesifik IgG Spesifik IgE Kanda YMA etkenlere karşı spesifik IgE gösterilmesinin tanı değeri kısıtlı: Piyasada standardize antijenleri bulmak zordur DPTlerine göre sensitiviteleri düşük ama spesifiteleri yüksek Etkenle temasın üzerinden belli bir süre geçince negatifleşmektedirler (deterjan enzimleri için 20-21 ay gibi) Düşük MA maddelere karşı IgE oluşumunu göstermek daha sınırlı Platinium tuzları Trimellitik anhidridlere karşı serum spesifik IgE varlığı oldukça duyarlı bir tanı yöntemi Spesifik IgG IgE’ye göre DMA’lı maddelere duyarlılaşmayı göstermede daha duyarlı Spesifiteleri düşük Serumda saptanmaları duyarlılaşmayı gösterir hastalık varlığı anlamına gelmez Serum IgG düzeyleri maruziyet kesildikten yıllar sonra bile yüksek kalabilir. Sastre Eur Respir J 2003; 22: 364 Moscato Eur Respir J 2003 Mapp Occupational Asthma 2005 Am J Respir Crit Care Med

Yeni Tanı Yöntemleri İndükte balgamda hücre sayımı: Balgam eozinofilisinde maruziyetten sonra artış İşten hemen sonra ve işe en az iki hafta ara verildikten sonra indükte balgamdaki eozinofil sayısında farklı cut-off larda >%1 ya da >%2 artış tanı duyarlılığını %18 ila %26 arttırmakta Balgam eozinofilisindeki artış bazan semptomlar ortaya çıkmadan da gösterilebilmekte Ekspiryum havasında NO ölçümü Sıvılaştırılmış ekspiryum havasının incelenmesi Lemiere Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007; 7: 133-

Meslek astımında Tanı: Fizyolojik Testlerde İşe Bağlı Değişiklikler

Seri PEF Ölçümleri: Halen işyerinde çalışan işçilerde: Günde en az dört kere En az iki hafta işte çalışırken; iki hafta da işten uzakta yapılmalıdır. Chest 2008; 134: 1S-41S

Bronş provokasyon testi Meslek astımında Tanı: Fizyolojik Testlerde İşe Bağlı Değişiklikler: Seri havayolu hiperreaktivitesi ölçümleri Bronş provokasyon testi Çalışma haftası sonunda İşyerinden 10-14 gün uzak kaldıktan sonra yapılmalıdır. İkinci ölçümde PC20 dozunda en az üç kat artış tanıyı destekler Chest 2008; 134: 1S-41S

Spesifik İnhalasyon Testleri Oldukça deneyim gerektiriyor Sınırlı sayıda merkezde yapılabilmekte Pahalı Sadece duyarlılaşmaya bağlı astım tanısında önemli Yalancı pozitif ve negatif sonuçları var Altın standart yerine referans standart değimi tercih edilmeli İşyerinde provokasyon: Chest 2008; 134: 1S-41S

Meslek Astımını Düşünmek Erişkin yaşta ortaya çıkan her astımda meslek astımını düşünmek gerekir ve semptomların işgünleri ile olan ilişkisini bakılmalıdır Meslek astımından sorumlu olabilecek maddelere maruziyetin araştırılması her geçen gün bu maddelerin sayısı artmakta! Olanaklar uygun olduğunda duyarlılaşma testleri yapılabilir Kesin tanı için iş günleri solunum fonksiyonlarında kaybı ya da havayolu hiperreaktivitesindeki artışı yani fonksiyonel değişikliği ortaya koymak gerekir

İş Güvenliği Yarışması İkincisi

Reactive Airways Dysfunction Syndrome (RADS)

RADS 1985’te Brooks tarafından tanımlanmış: Gaz, duman, buhar halindeki iritanlara maruziyetten ortalama 24 saat sonra astmaya benzer belirtiler; Bu belirtilere aylarca süren bronş hiperreaktivitesi eşlik etmekte. Chest 1985 88 (3): 376-384

İritanla İndüktlenen Astım Benzer iritan maddelere orta-yüksek düzeyde tekrarlayıcı maruziyete bağlı olarak ortaya çıkan astım belirtileri; Çok ani ortaya çıkmayan iritanla indüktlenen astım. Chest: 1998;96:297-300

RADS’a Neden Olan Etken Ajanlar Toksik amonyak dumanları; Asetik asid; Klorin gazı HCl Glasial asetik asid; Fosgen Göz yaşartıcı gazlar Lokomotif dumanı Maden buharları MMMF Chest 1996;109:1618-1626 Uranyum hekzaflüorid; Sprey boyalar; SO2; Sülfürik asid; Hidroklorik asid; Beyazlatıcı maddeler; TDI Duman İnhalasyonu

İnsidens ve Prevalens Chest 1989;96:297-300 1978-1987 arasında meslek astımı konan olguların %15’i iritanla indüktlenen astım Chest 1989;96:297-300 ONAP 1996-1997 yılları arasında 559 meslek astımlı olgunun %4,7 si RADS olarak bildirilmiş. Rev Fr All Immunol Clin 2002 İnhalasyon kazasını takiben 4000 nüfuslu bir kasabada 234 kişide solunum sistemi belirtisi gelişmiş bunlarda 6’sı RADS kriterlerine uygunluk göstermekteydi. South Med J 1998;91:

11/09 Dünya Ticaret Merkezi Saldırıları ve RADS 11 Eylül saldırılarında kurtarma çalışmalarına katılan ve “DTM öksürüğü” geliştiren olguların yaklaşık %24’ünde kalıcı bronş hiperreaktivitesi Felaketten 6 ay sonra ölçülen bronş hiperreaktivitesine göre yüksek toz ve duman maruziyeri olanlarda RADS oranı %20 Nisbeten daha düşük toz maruziyeti olanlarda ise % 8 oranında RADS Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 54-62

Patogenez: Büyük Patlama(Big Bang) İritan ajan Mukus hipersekresyonu Bronş epiteli As Ch NEP NKA NANC Sistem Afferent dal Vasküler permeabilite Efferent dal Mast h.si SP Bronkokonst NKA Rev Fr.All Immunol Clin 2001 41:294-300

RADS’ı Düşünmek:ACCP ‘nin “İşyeri Astması Uzlaşı Raporu”na Göre RADS Kriterleri Daha önce solunum yolu yakınmalarının olmadığının belgelenmesi; İritan özellikleri olan gaz, duman, is gibi maddelere çok yüksek konsantrasyonda maruziyet; Olay ya da kaza sırasında tek bir maruziyetten sonra belirtilerin başlaması; Belirtilerin maruziyetten sonraki 24 saat içerisinde başlaması;en az 3 ay süreyle devam etmesi; Öksürük, wheezing nefes darlığı gibi astım benzeri belirtilerin varlığı; Solunum Fonksiyon Testlerinde reversibl havayolu obstrüksiyonun varlığı ve/veya NSBH Diğer akciğer hastalıkları ekarte edilmeli. Chest 1996;109:1618-1626

Meslek ve KOAH

Sigara ve Meslek Etkileşimi

Mesleki Maruziyetin KOAH Üzerindeki Etkisi Popülasyona Atfedilen Risk (PAR) hesaplamalarında sigaranın etkisi düzeltilerek mesleki maruziyetin önemi hesaplanmıştır. Sigara içmeyen popülasyonlarda mesleğe bağlı KOAH PAR %15-%53 arasında değişmektedir Bu etki sigarayla birlikte belirgin biçimde artmaktadır Özellikle toz,duman,buhar, gaz maruziyeti olduğunda KOAH riski OR: 2,11 (%95 CI 1,59-2,82) ve PAR : %31 (%95 CI %22-%39) olarak gösterilmiştir. Thorax 2009; 64 : 6-12

Veee Karşınızda Birinci

Özetle Havayolu hastalıkları özellikle gelişmiş ülkelerde mesleki akciğer hastalıklarının en önemli nedenidir Erişkin yaşta ortaya çıkan tüm astımlılarda meslek astımından şüphelenmek gerekir Çeşitli mesleki havayolu hastalıklarında semptomların ortaya çıkışındaki zamansal özellikler göz önüne alındığında tıbbi anamnez ve mesleki anamnez tanının ilk adımıdır Bununla birlikte özellikle meslek astımı tanısında havayolu fonksiyonlarında işe bağlı karakteristik değişimlerin gösterilmesi temel rol oynar. Tüm dünyada tütün kontrol politikaları yaygınlaştıkça ileride özellikle mesleki maruziyetlerin KOAH gelişimindeki payları daha da artacaktır

TEŞEKKÜRLER