İNFERTİL OLGUDA MYOMEKTOMİ GEREKLİ Mİ ? GÜNCEL YAKLAŞIM DOÇ. DR. RAFAEL LEVİ EGE ÜNİVERSİTESİ AİLE PLANLAMASI İNFERTİLİTE ARAŞTIRMA UYGULAMA MERKEZİ

Myomlar üreme çağındaki kadınların yaklaşık % 20 ila 40 ında görülür Bir myometrial hücredeki mutasyon sonucu ortaya çıkar ve gelişme ve büyümesi başta estrojen olmak üzere birçok lokal growth faktör ve mediatörler sayesinde olur.(2- 3) 1-Buttram VC et all, Fertil Steril; 36:433-5,1981 2-Rein MS et all, Obstet Gynecol 77:923-6,1991 3-Tommola P et all, Obstet Gynecol 74:658-62,1989

MYOM VE İNFERTİLİTE İnfertil olguların % 5 – 10 unda myom tespit edilebilir. Diğer infertilite nedenleri elimine edildiğinde myomlar bu olguların % 2-3 ünden sorumludur. The Practice Committeeof the American Society for Reproductive Medicine Fertil Steril , 82:111-6,2004.

MYOM VE İNFERTİLİTE Endometrial kaviteyi bozarak implantasyonu etkileyebilir Uterin kaviteyi deforme ederek sperm transportunu bozabilir Anatomik distorsiyonla spermlerin servikse ulaşımını engelleyebilir Uterin kontraktiliteyi arttırarak sperm hareketini etkileyebilir İntrauterin kan akımında dirençle implantasyonu bozabilir Tubal ostiumlarda obstruksiyon oluşturabilir Endometrial reseptiviteyi etkileyebilir The Practice Committeeof the American Society for Reproductive Medicine Fertil Steril , 82:111-6,2004.

MYOM VE GEBELİK Gebeliklerin % 1.4 ila % 8.6 sında myom saptanmıştır.(1) Gebelikte yüksek düzeydeki seks steroidleri myomları büyütebilir. % 15 – 20 olguda erken doğum tehdidi (2) % 10 olguda intra uterin gelişme geriliği (2) % 20 olguda malprezantasyon (2) Özellikle plasenta yerleşim yerine yakın olanlarda kanama,ablasyo,erken membran rüptürü (3) görülebilir. 1-Rice JP et all, Am J Obstet Gynecol,160:1212-6,1989. 2-Phelan JP et all, Obstet Gynecol Clin North Am,22:801-5,1995. 3-Muram D et all, Am J Obstet Gynecol 138:16-9,1980.

MYOMLAR HETEROJEN TÜMÖRLERDİR Büyüklük Lokasyon Sayı

İNFERTİL OLGUDA MYOMEKTOMİ GEREKLİ Mİ ? Farklı büyüklük, lokalizasyon ve sayıda myomlar fertiliteyi azaltır mı ? Yapılacak myomektomi fertiliteyi arttırır mı ?

İNFERTİL HASTADA MYOMEKTOMİ GEREKLİ Mİ ? Lokalizasyon Büyüklük Sayı Yaş İnfertilite süresi Diğer infertilite nedenlerinin varlığı

MYOM FERTİLİTEYİ AZALTIR MI ? The question is : do myomas influence fertility ? What are the implications of myomas on fertility ? J. Donnez and P. Jadoul Hum Reprod, 17(6):1424-30,2002.

MYOM FERTİLİTEYİ AZALTIR MI ? Pritts EA et all, Fertil Steril,91:1215-23,2009.

MYOM FERTİLİTEYİ AZALTIR MI ? Pritts EA et all, Fertil Steril,91:1215-23,2009.

MYOM FERTİLİTEYİ AZALTIR MI SUBMÜKÖZ MYOMLAR Pritts EA et all, Fertil Steril,91:1215-23,2009.

MYOM FERTİLİTEYİ AZALTIR MI İNTRAMURAL MYOMLAR Pritts EA et all, Fertil Steril,91:1215-23,2009.

MYOMEKTOMİ FERTİLİTEYİ ARTTIRIR MI SUBMÜKÖZ MYOMLAR Pritts EA et all, Fertil Steril,91:1215-23,2009.

MYOMEKTOMİ FERTİLİTEYİ ARTTIRIR MI İNTRAMURAL MYOMLAR Pritts EA et all, Fertil Steril,91:1215-23,2009.

MYOMEKTOMİ FERTİLİTEYİ ARTTIRIR MI ? Retrospektif çalışma; subseröz veya intramural myom saptanmış 138 infertil hastaya myomektomi Subseröz myom : nodülün en büyük çapı uterin konturun dışında ise İntramural myom:nodülün en büyük çapı uterin kavitenin dışında ise İnfertilite süresi 12 ay ve daha fazla Anovulasyon, bilateral tubal oklüzyon, erkek faktörü saptanmış olgular çalışma dışı Vercellini P et all, Fertil Steril , 72(1):109-14,1999.

MYOMEKTOMİ FERTİLİTEYİ ARTTIRIR MI ? Myomektomi uygulanmış 63 idyopatik infertilite olgusu Yaş ve infertilite süreleri benzer Myomektomi sonrası 2 yıllık tedavisiz izlem Grup I : (n=39) Intramural % 62 gebelik (p<0.05) Grup S: (n=8) Subseröz % 0 gebelik (p<0.05) Grup M:(n=5) Submüköz % 60 gebelik GrupC :(n=11)Multipl miks % 64 gebelik Myomektomi , intramural ve submüköz myomlarda fertiliteyi arttırır. Do locations of uterine myoma alter the pregnancy rate in infertile women ? Comparison after myomectomy. Satoshi F et all, Fertil Steril , 80 , Suppl.3: 302, 2003.

MYOMEKTOMİ FERTİLİTEYİ ARTTIRIR MI ? ART öncesi histeroskopi ile değerlendirilerek uterin kavitede distorsyon yapmadığı saptanmış 110 intramural myom olgusu Grup A : (n= 39) Laparoskopi veya laparotomi ile myomektomi Grup B : (n= 71) Myomektomi uygulanmamış hasta grubu İlk ART denemesi ; r FSH ile fleksibl antagonist protokol Is myomectomy essential before ART Akdoğan A et all, Fertil Steril , 90 Suppl 1:458, 2008.

İNFERTİL HASTADA MYOMEKTOMİ SONRASI DURUM 91 infertil hastaya 2 cm ve daha büyük intramural veya subseröz myom nedeniyle laparoskopik myomektomi 2 yıllık takip sonrası spontan gebelik oranı % 44 (95% CI :32-56%) Kümülatif spontan konsepsiyon olasılığı intramural myomektomilerde ve posterior myomektomilerde azalmaktadır. Kümülatif spontan konsepsiyon olasılığı menometroraji varlığında yapılmış myomektomilerde artmaktadır. Myomun büyüklüğü, kaviteyi deforme edip etmemesi ve yaş gebelik olasılığını değiştirmemiştir. Fauconnier A et all, Prognostic factors of reproductive outcome after myomectomy in infertile patients Hum Reprod ,15(8):1751-7,2000.

SUBMÜKÖZ VE İNTRAMURAL MYOMLARDA ENDOMETRİUMDA ARTMIŞ İNFLAMATUAR REAKSİYON ve PF2alfa DÜZEYLERİ GEBELİK ORANLARINI AZALTMAKTA ve ABORTUS ORANLARINI ARTTIRMAKTADIR Submüköz ve intramural myomlarda endometriumda makrofaj infiltrasyonu subseröz myomlara ve kontrol grubuna göre anlamlı olarak artmıştır. (p<0.01 ve p<0.05) Bu artış myom büyüklüğünden bağımsızdır. Monosit kemotaktik protein 1 submüköz ve intramural myomluların endometriumunda ,subseröz myom grubundakilere göre anlamlı olarak artmıştır.(p<0.05) PGF2alfa düzeyi , submüköz ve intramural myomlarda,subseröz myom ve kontrol grubuna göre endometriumda anlamlı olarak artmış bulunmuştur.(p<0.05) Differential infiltration of macrophages and prostaglandin production by different uterine leiomyomas. Miura S et all, Hum reprod, 21(10):2545-54,2006.

SUBMÜKÖZ MYOMLARDA ENDOMETRİAL RESEPTİVİTE AZALMAKTADIR Üreme çağında 30 kadına histeroskopi ve endometrial örnekleme 14 submüköz myom ,9 intramural myom, 7 myomu olmayan hasta Myom üzerinden ve normal myometrium üzerinden ayrı ayrı endometrial örnek HOXA 10 , HOXA 11, BTEB1, LIF endometrial ekspresyonları reverse transcriptase- polimerase chain reaction (RT- PCR) ölçüm HOXA 10 ekspresyonunun endometrial reseptivite için gerekli olduğu gösterilmiştir. Endometrial HOX gen ekspresyonundaki global azalma yalnızca myom üzerindeki endometriumla sınırlı fokal bir değişiklik değildir. Submucosal uterine leiomyomas have a global effect on molecular determinants of endometrial receptivity. Rackow BW and Taylor HS, Fertil Steril 93(6):2027-34.2010.

SUBMÜKÖZ MYOMLAR VE HİSTEROSKOPİK MYOMEKTOMİ Hysteroscopic resection of submucosal myomas in patients with infertility. Fernandez H et all, Hum Reprod 16(7):1489-92,2001.

SUBMÜKÖZ MYOMLARDA HİSTEROSKOPİK MYOMEKTOMİ Prospektif randomize Grup 1 : n= 101 Histeroskopik myomektomi Grup 2 : n= 103 Diagnostik histeroskopi , myoma biopsi İki gruba da hiçbir infertilite tedavisi verilmiyor Shokeir T et all, Fertil Steril, 94(2): 724-9, 2010.

REPRODÜKTİF DÖNEMDE KÜÇÜK SUBMÜKÖZ MYOMLAR ÇIKARILMALI MI ? Submüköz myomun işgal ettiği hacim ve alan Reprodüktif çağda myomun büyüme potansiyeli Konsepsiyona olumsuz etkileri göz önüne alındığında Histeroskopide görüldüğünde tedavi imkanı da olduğuna göre SUBMÜKÖZ MYOMLAR ÇIKARILMALIDIR Bettocchi S et all, Fertil Steril ,90(4): 905-9, 2008.

HİSTEROSKOPİK MYOMEKTOMİ-UTERİN SİNEŞİ 53 infertil hasta (30 primer, 23 segonder infertilite) Bipolar histeroskopik myomektomiden 2 ay sonra histeroskopi Postoperatif sineşi oranı % 7.5 (4 olgu) Myom çapı 3.5 cm ve üzeri olgularda ve 35 yaş altı olgularda daha yüksek gebelik oranı Touboul C et all, Fertil Steril 92(5):1690-3,2009.

UTERİN KAVİTEYİ DİSTORSYONA UĞRATMAYAN MYOMLAR ART BAŞARISINI ETKİLEMEMEKTEDİR Oliveira FG et all, Fertil Steril, 81(3):582-7,2004.

UTERİN KAVİTEYİ DİSTORSYONA UĞRATMAYAN MYOMLAR ART BAŞARISINI ETKİLEMEMEKTEDİR 369 donör oosit ART siklusu 94 kaviteyi distorsyona uğratmamış intramural veya subseröz ,tek veya multipl myom olgusu The effect of fibroids without cavity involvement on ART outcomes independent of ovarian age. Klatsky PC et all, Hum Reprod, 22(2):521-6, 2007.

UTERİN KAVİTEYİ DİSTORSYONA UĞRATMAYAN İNTRAMURAL MYOMLAR ve IVF SONUÇLARI Metaanaliz 19 çalışmada 6087 IVF siklusu Kaviteyi distorsyona uğratmayan intramural myomlar , myomu olmayan olgularla kıyaslandığında : Klinik Gebelik ( RR=0.85 , 95% CI 0.77-0.94, p=0.002) Canlı Doğum (RR=0.79, 95% CI0.70-0.88, p<0.0001) oranları ANLAMLI OLARAK DÜŞÜK bulunmuştur. Sunkara et all,Hum Reprod,25(2):418-29,2010.

Girgin B et all, Fertil Steril,84:255-6,2005. UTERİN KAVİTEYİ DİSTORSYONA UĞRATMAYAN İNTRAMURAL MYOMLARIN ART BAŞARISINA ETKİSİ 3 ila 6 cm büyüklükte kaviteyi distorsyona uğratmayan myomlar çıkarılmalı Girgin B et all, Fertil Steril, 84: 255-6, 2005. Girgin B et all, Fertil Steril,84:255-6,2005.

MYOM – UTERİN PERİSTALTİZM İntramural myomların yolaçtığı peristaltizm fertiliteyi azaltmaktadır. -51 intramural myomu olan infertil hasta -Endometriosis dışında bilinen infertilite nedeni yok -Luteal fazda MRI cine mode display ile junctional zondaki hareket frekansı tespit ediliyor Grup1 : 29 hasta (%57) 0-1peristaltizm/3 dak. 10 /29 %34 gebelik Grup2 : 22 hasta (%43) 2 ve daha fazla /3 dak. Gebelik YOK Gruplar arasında yaş,infertilite süresi,endometriosis oranı,kavitede distorsyon yapan myom varlığı oranları arasında fark yok Yoshino O et all,Hum Reprod Aug 2010.

LAPAROSKOPİ Mİ ? LAPARATOMİ Mİ ? Seracchioli R et all, Hum Reprod 15(12): 2663-8,2000.

LAPAROSKOPİ Mİ ? LAPARATOMİ Mİ ? Metaanaliz 6 çalışma ve 576 olgu -Gebelik, majör komplikasyonlar,rekürrens açısından fark yok -Laparoskopik myomektomi daha az kan kaybı, daha az hospitalizasyon, daha az postoperatif ağrı yönleriyle avantajlı Jin C et all, European J Obstet Gynecol,145:14-21,2009.

MYOMEKTOMİ OVER CEVABINI ETKİLER Mİ ? Başarısız ART denemesi geçirmiş 4 olguya myomektomi Browne H et all, Fertil Steril,90:2004-6,2008.

MYOMEKTOMİ SONRASI REKÜRRENS RİSKİ

MYOM ve FERTİLİTE Canlı doğum oranları myomlu hastalarda azalmakta , myomektomili hastalarda etkilenmemiş görünmektedir. Ancak myomektominin gebelik oranlarını arttırdığına dair randomize çalışma yoktur. Fertiliteyi etkileme yönünden myomlar önem sırasına göre : -Submüköz -İntramural -Sübseröz olarak sıralanmalıdır. Fibroids and female reproduction:a critical analysis of evidence Somigliana E et all, Hum Reprod,13(5):465-76,2007.

myom-: 64 vaka Myom+:64 vaka Tese vakaları çalışma dışı bırakılmıştır Myomektomi geçirmiş (myom-) ve myomlu olarak (myom+) ART siklusu uygulanan vakaların karşılaştırılması myom-: 64 vaka Myom+:64 vaka Tese vakaları çalışma dışı bırakılmıştır Ege Üniversitesi Tüpbebek Merkezi

Genel özellikler yaş İnf süre Myom sayısı Myom boyutu cm Myom - 35,57±3,6 7,38 ±5,64 2,68 ±3,38 4 ±1,66 Myom+ 35,57 ±4,37 8,68 ±6,04 1,4 ±0,7 2,75 ±1,03 Ege Üniversitesi Tüpbebek Merkezi

İdiopatik (%) Ovulatuar (%) Male Tubal M+F Myom - 35(%54,7) 6 (%9,4) 17 (%26,6) 5 (%7,8) 1 (%1,6) Myom+ 21 (%32,8) 27 (%42,2) 7 (%10,9) 4 (%6,3) Ege Üniversitesi Tüpbebek Merkezi

Myom tipleri subseröz intramural submüköz toplam Myom- 18(%28,1) 38(%59,4) 8(%12,5) 64 Myom+ 29(%45,3) 35(%54,7) - Ege Üniversitesi Tüpbebek Merkezi

Myom lokalizasyonu fundal yan arka kornual ön multipl Myom- 14 (%21,9) 12 (%18,8) 9 (%14,1) 3 (%4,7) Myom+ 17 (%26,6) 1 (%1,6) 13 (%20,3) - 16 (%25) Ege Üniversitesi Tüpbebek Merkezi

gebelik oranları Gebe değil Gebe Myom- 48 (%75) 16(%25) Myom+ 47(%73,4) 17(%26,6) İki grup arası gebelik açısından kikare testine göre fark yok p:0,5

İNFERTİL OLGUDA MYOMEKTOMİ GEREKLİ Mİ ? Myomların lokalizasyonu ve büyüklüğü fertiliteyi etkileyen iki önemli parametredir. Subseröz myomların fertiliteye etkisi kanıtlanmamıştır;5 ila 7 cm üzerinde büyüklüğe ulaştıklarında çıkarılmaları düşünülebilir. Uterin kaviteye bası oluşturan intramural myomlar ve submüköz myomlar fertiliteyi azaltır.Çıkarılmaları gebelik oranlarını arttırır. Endometrial kaviteye bası yapmayan , 4-5 cm ve daha küçük intramural myomlar myomektomi kararı vermede gri zonu oluşturan,üzerinde konsensus sağlanması güç,hastaya ve yapılacak tedaviye göre davranmayı gerektiren olgulardır. Submüköz myomların tedavisinde histeroskopik myomektomi gold standarttır.Diğer myomektomilerde abdominal veya laparoskopik yol olguya ve cerrahın tecrübesine göre seçilebilir.