ENDOMETRİOZİSDE IUI TEDAVİSİ Dr. Erbil DOĞAN Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Üreme Endokrinolojisi ve İnfertilite Bilim Dalı

Endometriozis İnsidans:%6-10 Endometriozis olan kadınların: %30-%50’si infertil Semptomlar: dismenore, disparoni, pelvik ağrı Tedavi Semptomların ortadan kaldırılması, Hastalık progresyonunun engellenmesi Fertilitenin arttırılması

Evreleme (R- AFS Skorlaması) I (minimal): 1-5 II (mild): 6-15 III (moderate): 16-40 IV (severe) >40 Minimal ve hafif endometrioziste peritoneal veya ovaryan endometriotik implantlar ve fallop tüpleri veya overlerde ince adezyonlar bulunur. Bu lezyonlar ile infertilite arasındaki ilişki tartışmalıdır.

Evreleme sistemi tedavi sonrası konsepsiyon şansı ile korelasyon göstermez.

Endometriozis ve İnfertilite Normal çiftlerde fekundite: 0.15 – 0.20/ay Endometriozisde fekundite: 0.02 – 0.10/ay The Practıce Commıttee of ASRM. Fertil Steril 2004. Donor inseminasyon programında: Endometriozis (-): 0.12/ay Endometriozis (+): 0.036/ay Fertil Steril 1986 1/3 daha az

Tedavi Edilmeyen Hastalarda Spontan Gebelik Oranı 873 tedavi almamış çift; infertilite süresi >1 yıl 1 yılın sonunda kümülatif canlı doğum oranı %14.3: Prognostik faktörler: infertilite süresi yaş, erkek faktörü Endometriozis varlığı Tubal hast 11 infertilite kliniği 2198 patients with infertility of > 1 year in duration. Untreated months of observations on 873 untreated couples (18,364 months) were combined with observations before the first treatment among 1,325 treated couples (9,761 months). RESULTS: There were 263 live birth conceptions during 28,125 months of untreated observations. The cumulative rate of conceptions leading to live birth was 14.3% at 12 months. The relevant prognostic factors were pregnancy history, duration of infertility, female partner's age, male defect, endometriosis, and tubal disease. A prediction score based on these factors would be accurate in approximately 62% of cases. Collins JA, Burrows EA, Wilan AR. The prognosis for live birth among untreated infertile couples. Fertil Steril. 1995;64(1):22–8.

Tedavi Edilmeyen İnfertil Çiftlerde Canlı Doğum Prognozu 2198 kadın >1 yıl infertilite Avarage cumulative live birth rate for various future time periods and prognostic factors for use in clinical prediction Avarage baseline prognosis Effect of prognostic factors Time (mo) Cumulative live birth rate Prognostic factor Multiplication factor 3 4.2 (3.3 to 5.1) Prior pregnancy in partnership 1.8 6 8.1 (6.8 to 9.4) Duration of infertility <36 months 1.7 12 14.3 (12.4 to 16.2) Female age <30 years 1.5 24 21.2 (18.5 to 23.9) Male defect 0.5 36 25.2 (21.8 to 28.6) Endometriozis 0.4 Tubal defect Bu hastalar hiç tedavi almamışlar Minimal endometriosis’de 3 yıllık gebelik oranı %20; unexplained de ise %33 Collins JA. et al. The Prognosis for live birth among untreated infertilite couples Fertil Steril 1995

192 infertil çift (117 açıklanamayan; 75 minimal endometriozis) L/S sonrası 3 yıl takip <40 yaş Ovülasyon (+) Erkeklerde normal sperm parametreleri %55 %36

Konservatif Cerrahi Tedavi Yapılan Hastalarda Spontan Gebelik Oranı Kümülatif gebelik oranları 18.ay %30 36.Ay %50 N=729 Evreler arasında fark yok! Başka infertilite sebebi olmayan endometriosis hastalarında conservatif cerrahi sonrası Evreden bağımsız olarak kümülatif gebelik oranları Cumulative 36-month probability of becoming pregnant by disease stage in 222 infertile women who underwent conservative surgery for endometriosis and had no other infertility factor (continuous line, stage I; dotted line, stage II; dashed line, stage III; dash-dotted line, stage IV). Vercellini P et al. Hum. Reprod. 2009;24:254-269 Paolo Vercellini, Edgardo Somigliana, Paola Vigano` Annalisa Abbiati, Giussy Barbara, and Pier Giorgio Crosignani, Surgery for endometriosis-associatedinfertility: a pragmatic approach. Human Reproduction, Vol.24, No.2 pp. 254–269, 2009 9 9 9

Endometriosis ve İnfertilite Pelvik anatomide distorsiyon Tubal tıkanıklık ovulasyon ve oosit transportu bozulur. Ovülasyon bozukluğu ? LUF sendromu Luteal faz defekti Anormal folikül gelişimi, prematür LH artışı… Peritoneal sıvıda değişimler ? (makrofaj, sitokinler, vs) İmplantasyon bozukluğu ? Endometriumda IgG, IgA ve lenfositlerde artış İntegrin ve L-selektin düzeylerinde azalma Erken evre endometriozisde peritoneal sıvı sperm hareketini engeller. Makrofajlarda sperm fagositik aktivitesi artmıştır. Bu mekanizmaların hiç biri tam olarak kanıtlanmadı

Neden KOH + IUI Fertilizasyona hazır çok sayıda oosit Daha iyi folikülogenez Yüksek preovulatuar E2 Bozuk gonadotropin paternlerinin normalizasyonu Endometrial reseptivitede artış Gizli ovulatuar bozukluklar Sperm transportunda bzk

Endometriozis İlişkili İnfertilite Tedavisi KOH+IUI ? L/S CERRAHİ IVF Cerrahi + ıvf entegre yaklaşım %56 gebelik oranı ?

>3 yıl infertilitesi olan hastalar L/S sonrası ilk 6 ay içinde randomize edilmişler Gonadotropinle süperovülasyon yapılmış

OR=5.6 (%95 CI) 4/184 (%2) 14/127(%11) %30 %10 Multivariate analize göre canlı doğumla ilişkili tek faktör superovulasyon +IUI (p=0.002)

Konsepsiyonu hizlandiriyor olabilir ………… Yaş ÖNEMLİ!!! Fekundite Kümülatif gebelik oranı COH % 15 %37.4 Kontrol %4.5 %24 p <0.05 NS laparoskopi sonrası 1 grup 2 siklus oi verilmiş tedavi almayan grup ise 6 ay takip edilmiş 3 siklus coh sonrası 50 ay takip edilen hastalarda sadece 1 spontan gebelik oluşmuş fecundite:%2 Konsepsiyonu hizlandiriyor olabilir ………… Yaş ÖNEMLİ!!! Sayi yetersiz Calismanin istatiksel gücü  KOH grubu max 3 siklus IUI yok

> CC+IUI Takip Fekundite= 0.095 Fekundite= 0.033 (p=0.03) 1990 yılı F&S > Fekundite= 0.095 Fekundite= 0.033 (p=0.03)

Ortalama yaş:30; infertilite süresi ~5 yıl olan hastalarda COH+IUI Laparoskopi ile doğrulanmış endometriosis hastaları Laparoskopi ile tanısı doğrulanmış Cc+HMG veya tek başına HMG kullanılmış Sperm parametreleri her iki grup arasında benzer COH + IUI öncesi Cerrahi olarak tedavi edilmemiş hastalarda Gonadotropinlere verilen cevap ve gelişen folikül sayısı her iki grupta benzer Ancak gebelik oranları endometriozis’de yarı yarıya daha düşük!

Açıklanamayan infertilitesi olan 932 çift: Evre 1-2 endometriozis hastaları cerrahi sonrası 6 ay bekledikten sonra veya medikal tedavi sonrası ovulatuar sikluslar başladıktan sonra çalışmaya alınmış Evre 3-4 çalışma dışı bırakılmış Toplam 4 siklusa kadar tedavi verilmiş

COH+IUI’da gebelik şansı intraservikal inseminasyona göre 3 kat; Endometriosis tek başına ayrıca ele alınmamış COH+IUI’da gebelik şansı intraservikal inseminasyona göre 3 kat; tek başına COH yada tek başına IUI’a göre 2 kat daha yüksek

Genel Gebelik oranı: Açıklanamayan: Endometriozis %12.6/siklus 811 CC+HMG / IUI siklusu retrospektif analiz Genel Gebelik oranı: %12.6/siklus Açıklanamayan: %15.3/siklus Endometriozis %6.5/siklus Cerrahi yapılmamış hastalarda

22 çalışma, 5214 siklus Endometriozis varsa gebelik şansı %55 azalır! FSH + koitus FSH+IUI Endometriozis varsa gebelik şansı %55 azalır!

L/S sonrası 20.gebelik haftasına kadar ve 9 ay süreyle takip etmişler. L/S sonrası ve 9 ay süreyle ve sonrasında 20.gebelik haftasına kadar takip

 Aylık fekundite fertil kadınlardan (%20) daha düşük! Diagnositk gruptaki 4 gebe cc veya COH + IUI tedavisi almış, bunlar gebeliğe etki etti ise L/S’nin etkisi aslında daha fazla olabilir. Gebelik oranlarında laparoskopinin etkisi ile artış %13 8 kadından biri laparoskopiden fayda görür

Rezeksiyon ve ablasyon grubunun gebelik oranları sadece diagnostik L/S yapılanlardan farklı değil

NNT:12

Tanısal L/S sonrası spontan takip N:331 Endo can çalışmasındaki cerrahi yapılmayan endometriosis kontrol grubu açıklanamayan infetilite grubu ile karşılaştıreılmış

GEBELİK ORANLARI FARKLI DEĞİL P<0.17 GEBELİK ORANLARI FARKLI DEĞİL P=0.17 Tedavi alan grup çıkarıldığında 9 ay takipte >20 hafta gebelik oranı Endometriozis:%15.7 Açıklanamayan %23.6 (~%50 ↓) P>0,05

Yakın zamanda cerrahi tedavi almış erken evre endometriozis hastaları KOH +IUI 107 hasta; 250 siklus Yakın zamanda Cerrahi yapılan endometriosis grubu açıklanamayan infertilite ile karşılaştırılmış Açıklanamayan infertilite grubunda infertilite süresinin daha kısa olmasına rağmen

Cerrahi sonrası 6 ay içinde COH + IUI yapılırsa gebelik oranları Cerrahi sonrası 6 ay içinde COH + IUI yapılırsa gebelik oranları açıklanamayan infertilite grubunun oranlarına kadar yükseliyor. Cerrahi sonrası 6 ay içinde COH + IUI yapılırsa gebelik oranları açıklanamayan infertilite grubunun oranlarına kadar yükseliyor.

%70.2 %68.2 %66.5

Normal kadınlar ile minimal endometriozis olanlar arasında Eşleri azospermik Normal kadınlar ile Minimal endometriozis hastası kadınlara donör inseminasyon yapıldığında Normal kadınlar ile minimal endometriozis olanlar arasında donor IUI gebelik oranları arasında fark yok!!!

Cerrahi sonrası ortalama 3 yıldan uzun süre geçmiş ve nüks endometrioma hastaları Son cerrahi prosedürden itbaren ortalama 43 ay geçmiş ve hastaların hepsinde nüks endometriosis var Ciddi erkek faktör hastalarını dışlarsak ıvfin ıuı’a üstünlüğü daha da belirgin hale geliyor

1 siklus IVF gebelik oranı %47 COH+IUI P<.05 COH +IUI’da 6 siklus kümülatif gebelik oranı %41 Siklus ve kümülatif gebelik oranları COH+IUI’da >38 yaş kadınlarda anlamlı olarak daha düşük, ancak IVF+ET’de bu fark yok

Endometriozise Bağlı İnfertilitenin Tedavisi

Endometriozise bağlı İnfertilite Tedavisi -IUI Hastanın yaşı, infertilite süresi, pelvik ağrı ve hastalığın evresine göre bireyselleştirilmeli L/S yapılırsa bütün görünen odaklar ablate edilmeli veya eksize edilmeli Evre I-II hastalarda L/S cerrahi sonrası genç hastalarda spontan takip veya Oİ+IUI düşünülebilir.

Endometriozise bağlı İnfertilite Tedavisi >35 yaş kadınlar Oİ+IUI veya IVF+ET ile tedavi edilmeli Evre III-IV hastalarda L/S veya L/T ile konservatif cerrahi tedavi uygulanmalı Cerrahi sonrası gebelik elde edilemeyen veya ilerleyen reprodüktif yaşı olan kadınlarda IVF+ET etkili bir alternatif tedavidir.