Prof.Dr.Dilek ÖZCENGİZ ÇÜTF Anesteziyoloji AB BEYİN ÖLÜMÜ TANISI Prof.Dr.Dilek ÖZCENGİZ ÇÜTF Anesteziyoloji AB Hastaneciyiz.blogspot.com

BEYİN ÖLÜMÜ Solunum ve kalp atımlarının durması ile canlılığını ilk yitiren organın beyin olduğu en eski tıbbi yazılarda bile yer almaktadır. Kuşaklar boyunca ölüm, kalp atımlarının ve solunumun durması olarak tanımlanmıştır.

Organ transplantasyonundaki gelişmeler de ölümün tanımlanmasına yeni bir bakış açısı gerekliliğini ortaya çıkarmıştır. Günümüzde ise beyin fonksiyonlarının kesin olarak durması ile canlılığın da ortadan kalktığı görüşü kabul edilmektedir.

BEYİN ÖLÜMÜ Beyin ölümü kavramı ilk defa 1959 yılında mekanik ventilatör desteği ile yaşamakta olan bir grup hastada Mollaret adında bir Fransız doktor tarafından ‘le coma depasse’ yani komanın ötesi diye adlandırılmıştır. Massachusets hastanesinde......

“Beynin tüm bölümlerinde, geri dönüşsüz Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death (JAMA, Aug 5,1968-Vol 205, No:6) “Beynin tüm bölümlerinde, geri dönüşsüz fonksiyon kaybı yerleşmesi durumunda, hukuki ölümün gerçekleştiği kabul edilmelidir. Çünkü, bu durumda, uygulanan tüm tıbbi girişime (solunum ve dolaşım desteği) rağmen, koma durumu kalıcıdır.”

BEYİN ÖLÜMÜ Beyin ölümü kriterleri 1980 yılında ABD de President’s komisyonu tarafından standardize edilerek bir kılavuz şeklinde yayınlanmıştır. Bu yayın gözlem süresini azaltmak için destekleyici testleri önermiştir. Fakat anoksik beyin hasarlı hastalar için 24 saatlik bir bekleme süresi sonunda klinik testlerin yeniden yapılması ve şok durumunun ekarte edilmesi gerektiğini bildirmiştir.

Ülkemizde ise 1979 yılında yayınlanan 2238 sayılı Transplantasyon kanununda Tıbbi ölümün varlığı ve tesbiti tanımlanmıştır Tıbbi ölüm hali Kardiyolog, Nörolog, Nöroşirurjiyen, Anesteziyolog

Dolaşım ve solunum fonksiyonlarının geri dönüşümsüz olarak durmuş 1970 yılında ABD nin Kansas eyaletinde yayınlanan deklarasyonda Dolaşım ve solunum fonksiyonlarının geri dönüşümsüz olarak durmuş veya beynin tüm fonksiyonlarının (beyin sapını da içerecek şekilde ) geri dönüşümsüz olarak durmuş olduğu bir kişi ölü olarak tanımlanmıştır.

BEYİN ÖLÜM KRİTERLERİ (HARVARD) Bilinç kapalı, tam duyarsızlık ve cevapsızlık, Spontan hareket, ağrılı uyaranlara yanıt yok, Spontan solunum yok (apne testi), Refleksler yok, EEG’ de düz trase, Ayırıcı tanı; Hipotermi, SSS’ ni baskılayan ilaç alımı. Yeterli süre gözlem (24 saat).

Harvard komitesi, “Beyin ölüm sendromu” tanımına neden ihtiyaç duydu ?

Koma durumunun kalıcı olması ve uygulanan tüm tıbbi girişimlerin başarısız kalması, Hasta yakınlarını gereksiz umutlandırmamak ve uzamış stresten kurtarma amacı, Başka hastalar için, yaşamı destekleyen cihazların bir an önce boşaltılması, Gereksiz maddi harcamaların kesilmesi, Organ nakli için en erken dönemde organ teminine olanak veren, erken ölüm tanı kriterleri’ ne duyulan gereksinim.

BEYİN SAPI ÖLÜM KRİTERLERİ (Presidenta komisyonu) Bilincin kapalı olması, tam duyarsızlık ve cevapsızlık hali, Spontan hareketin bulunmaması ve ağrılı uyaranlara yanıt alınamaması, Spontan solunumun bulunmaması (apne testi), Beyin sapı reflekslerinin yokluğu, Ayırıcı tanının yapılması; Hipotermi, SSS’ ni baskılayan ilaç alımı, Metabolik ve endokrin hastalıklar, Yeterli süre gözlem (24 saat).

kardiyolog, nörolog, nöroşirürji, anesteziyoloji 29.5.1979 tarih, 2238 sayılı Organ ve Doku Alınması, Saklanması, Aşılanması ve Nakli Hakkında Kanun Bölüm III. Ölüden Organ ve Doku Alınması 11. Madde; “Tıbbi ölüm hali, bilimin ülkede ulaştığı düzeydeki kuralları ve yöntemleri uygulamak suretiyle; kardiyolog, nörolog, nöroşirürji, anesteziyoloji ve reanimasyon uzmanından oluşan 4 kişilik hekimler kurulunca oy birliği ile saptanır”.

Yasal Boyut T.C. Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü’ nün, Organ Nakli Danışma Kurulu tarafından onaylanan 6 Mart 1990 tarihli genelgesi. T.C. Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü’ nün, 20 Ağustos 1993, 1 Haziran 2000 ve 14 Ağustos 2002 tarihli Yönetmelikleri.

Spontan hareketin bulunmaması Sağlık Bakanlığı’nın Resmi Gazete’de yayınlanan, 1993, 2000 ve 2002 tarihli Beyin Ölümü Kriterleri Bilincin tam kaybı, Spontan hareketin bulunmaması Ağrılı uyaranlara serebral-motor cevap alınmaması, Spontan solunumun bulunmaması (apne testi), Beyin sapı reflekslerinin tamamen kaybolması; Pupiller parlak ışığa yanıtsız ve dilate (4-9 mm), Kornea refleksi yokluğu Vestibulo-oküler refleks yokluğu Okülo-sefalik refleks yokluğu Farengeal ve trakeal refleks yokluğu Ayırıcı tanı, Yeterli süre gözlem (12-24 saat).

Beyin ölümü tanısının kesinleştirme veya doğrulanması; 20 Ağustos 1993 tarihli Organ Nakli Merkezleri Yönet.(Ek-1) Etyolojisi belirlenmemiş irreversibl komada, hekimler kurulunun uygun göreceği bir yöntemle klinik bulgular teyid edilebilir. 1 Haziran 2000 tarihli Organ Nakli Hizmetleri Yönet.(Ek-1) Klinik beyin ölümü tanısı almış hastalarda, hekimler kurulunun uygun göreceği bir laboratuvar yöntemiyle beyin ölümü teyid edilmelidir.

Beyin ölümünün klinik tanısı için ön koşullar 1)Beyin hasarına yol açan nedenin belirlenmesi 2)Komanın nedeninin geri dönüşümsüz olduğunun gösterilmesi a)Santral vucut ısısı 32o C den yüksek olmalı b)İlaç ya da besin zehirlenmesi olmamalı c)Nöromuskuler iletimin sağlam olduğu gösterilmeli d)Ağır elektrolit dengesizliği,asit-baz ve endokrin bozukluklar olmamalı Bu koşullar tam olarak yerine getirilmeden klinik olarak beyin ölümü tanısı koymak mümkün değildir Beyin ölümüne neden olabilecek bozukluğun nedeni tam olarak bilinmelidir.

Beyin ölümünün klinik tanısı Beyin ölümünün klinik bulguları,koma ve yanıtsızlık ile beyin sapı fonksiyonlarının kaybıdır. 1-koma ve yanıtsızlık 2-beyin sapı reflekslerinin olmaması

1-koma ve yanıtsızlık :beyin ölümü için ilk kriter spontan ya da uyarıyla herhangi bir hareket olmaması ile karakterize serebral yanıtsızlık durumudur. Deserebre,dekortike postürü veya beyin sapı aktivitesini gösteren diğer hareketleri olan hastalara ise beyin ölümü teşhisi konulamaz. Buna karşılık uyarı ile ayağın çekilmesi gibi spinal kord reflekslerinin görülmesi beyin ölümü tanısından uzaklaştırmaz.

2-beyin sapı reflekslerinin olmaması :beyin sapı fonksiyonları;pupiller,göz hareketleri,fasiyal duyu ve motor yanıtlar,faringeal-trakeal refleksler ve solunum ile değerlendirilir. 1-pupiller,beyin ölümünde parlak ışığa yanıtsız, fiks ve dilatedir(4-9 mm arasında olabilir.) 2-göz hareketlerini değerlendirmek için okulosefalik ve okulovestibuler refleksler test edilir.

Beyin sapı fonksiyon kaybı Medulla oblangata Mezensefalon Pons Refleks yolların işlevleri değerlendirilir !

Beyin sapı fonksiyon kaybı Pupillerin büyüklüğü ve ışığa reaksiyonu Göz hareketleri Okülosefalik refleks Okülovestibuler refleks Fasiyal duyu ve motor yanıtları Kornea refleksi Jaw refleksi Ağrılı uyarı ile ’’grimasing’’in değerlendirilmesi Öğürme ve öksürme refleksi Apne testi

Pupiller 2. ve 3. kafa çiftleri Parlak ışığa yanıtsız, fiks, dilate ( 4-9 mm ) Yanlış değerlendirme İlaç zehirlenmesi ( opioidler) CPR sonrası ( adrenalin - atropin ) Ağır yüz yaralanmaları

Göz hareketleri Okülosefalik refleks Normal Beyin Ölümü Servikal travmada yapılmaz ( 2238 nolu kanun ) Başın, orta hattan 90 horizantal ve vertikal hareketi ile Gözler, baş hareketinin tersi yönünde hareket eder. Normal Beyin Ölümü Gözler, orbitada hareketsiz kalır.

Okülovestibüler refleks Göz hareketleri Okülovestibüler refleks 3, 6 ve 8. kraniyal sinirler değerlendirilir. Kulak zarı sağlam ve dış kulak yolu tıkalı olmamalıdır. Her bir kulak 50 ml buzlu suyla yıkanır. Buzlu su sonrası 1 dk beklenmelidir. Diğer kulak için 5 dk beklenmelidir. Gözler, yıkanan tarafa doğru deviye olur. Normal Beyin Ölümü Gözler, orbitada hareketsiz kalır.

Beyin Sapı Fonksiyonları Normal Kişide Okülosefalik ve Okülovestibüler refleks soğuk su soğuk su

Okülosefalik ve Okülovestibüler refleks Beyin Ölümünde Okülosefalik ve Okülovestibüler refleks soğuk su soğuk su

Fasiyal duyu ve motor yanıtları Kornea refleksi ( - ) Jaw refleksi ( - ) Grimasing ( - )

Öğürme ve öksürme refleksi Posterior farenks uyarımına öğürme yanıtı Trakeal aspirasyon işlemine öksürük yanıtı Beyin Ölümünde Görülmez !!!

Apne testi En önemli beyin sapı refleksi Solunum kontrolü Test için ön koşullar ; Vücut ısısı normale yakın olmalı Sistolik kan basıncı > 90 mmHg olmalı Hipovolemik olmamalı PCO2 ve PO2 değerleri normal olmalı PCO2 = 30 - 40 mmHg PO2 > 200 mmHg ( 10-30 dk % 100 O2 )

Apne testi algoritması Gerekli ön koşulları sağla Gerekli ön koşulları sağla Mekanik ventilatörden ayır Mekanik ventilatörden ayır 8 dakika süresince solunumu gözle Karina üzerine O2 kanülü yerleştir (%100 O2 ve 6lt/dk) Hipotansiyon Desatürasyon Kardiyak Aritmi VAR Solunum Var DESTEKLEYİCİ TESTLER APNE Hipotansiyon Desatürasyon Kardiyak Aritmi YOK PCO2 > 60 PCO2 < 60 TESTİ TEKRARLA KLİNİK BEYİN ÖLÜMÜ PCO2 < 60

Apne testinde karşılaşılan problemler Gerekli ön koşulların sağlanmasında zorluk Apne testi sırasında hipoksi, hipotansiyon, aritmi gelişimi Daha önceden akciğer problemi olması Hipoksi Kronik hiperkapni

2 mg Atropin enjeksiyonu Atropin testi 2 mg Atropin enjeksiyonu TAŞİKARDİ Beyin ölümünde görülmez !!!

Beyin ölümü klinik tanı algoritması Koma Gerekli ön koşulları sağla Koma nedeninin kanıtları Mekanik ventilatörden ayır Hipotermi, intoksikasyon, sedatif ilaç, nöromusküler bloker, ağır elektrolit, asit-baz denge bozukluğu, endokrin bozukluk yok KLİNİK BEYİN ÖLÜMÜ Beyin sapı refleksi yok Motor Yanıt Yok PaCO2 > 60 APNE

Komanın reversibl nedenleri Metabolik ve Endokrin Diğer Nedenler İlaçlar Adrenal yetmezlik IV anestezikler Beyin sapı ensefaliti Hiperglisemi/ketoasidoz Kas gevşeticiler Hipotermi Hiponatremi Trisiklik antidepresanlar Şok Hipoglisemi Antikolinerjikler Gullian-Barre Send. Üremi Hiperkalsemi Bretilyum Besin zehirlenmesi

Persistent vegetatif state (kalıcı bitkisel hayat) ABD’de beyin ölümünün kesinleştirilmesi için bütün beyin fonksiyonlarının geri dönüşümsüz olarak durmuş olduğunun gösterilmesi gerekirken, İngilterede beyin sapı fonksiyonlarının durduğunun gösterilmesi yeterli bir durumdur.

Persistent vegetatif state (kalıcı bitkisel hayat) Bu iki durum arasında belirgin olarak önemli bir fark olmayabilir,çünkü serebral hemisferler eğer bütün beyin sapı ölü durumdaysa birbirinden bağımsız çalışmazlar. Fakat bunun karşıtı doğru değildir.yani beyin sapı sağlam iken korteks fonksiyonlarını kaybetmiş olabilir. Kalıcı bitkisel hayat diye bahsedilen durumda kortekste ölüm mevcuttur, ama beyin sapı az veya çok intakttır.

Persistent vegetatif state (kalıcı bitkisel hayat) Klinik olarak travma dışı nedenler sonucu gelişen bitkisel hayatın kalıcı olduğunun belirlenmesi için 3 ay gibi bir süre gerektirirken travma olgularında bu süre bir yıla kadar uzayabilmektedir. Bu kalıcı bitkisel hayattaki kişilerden organ bağışında yararlanılamaz.

Beyin ölümünde görülebilecek durumlar Ekstremitelerin patolojik fleksiyon veya ekstansiyon dışındaki spontan hareketleri Omuz elevasyonu ve adduksiyonu, sırtın yay şeklinde kıvrılması ve belirgin tidal volüm olmaksızın interkostal genişlemeler Terleme, kızarma, taşikardi Farmakolojik destek olmaksızın normal kan basıncı veya kan basıncında ani yükselme Diabetes insipidusun olması Derin tendon reflekslerinin, yüzeyel karın reflekslerinin, triple fleksiyon yanıtının olması Babinski refleksinin olması BEYİN ÖLÜMÜ TANISINI EKARTE ETTİRMEZ !!!

Beyin ölümü tanısını destekleyici testler Beyin hasarının primer nedenine ilişkin bir şüphe varsa,komanın geri döndürülebilir nedenleri düşünülüyoırsa, klinik testlerin iyi değerlendirilmediği veya hipoksi gelişmesi nedeniyle apne testinin yapılamadığı durumlarda bazı destekleyici testler yapılabilir. Destekleyici testler: 1-EEG 2-beyin sapı uyarılmış potansiyelleri 3-kontrast anjiografi 4-radyonükleid anjiografi 5-radyonükleid sintigrafi 6-transkranial doppler ultrasonografi

Donör adayına uygun yoğun bakım desteği Enfeksiyonla mücadele Organ perfüzyonu ve doku O2 dağılımını optimalize etmek SAB 100-120 mmHg pH: 7.37-7.45 O2 satürasyonu > %95 CVP 8-10 mmHg Hb:10-12 gr/dl Vazopressör (-) PO2 80-110 mmHg Htc: %30-35 KVS destek Hipovolemi Aritmi Uygun inotrop Solunum ve asit-baz dengesi İKB tedavisi Renal fonksiyonun korunması En az 1-2 ml/kg/st idrar çıkımı Endokrin destek Hiperglisemi DI Hipotermiyle mücadele Koagülasyon sistemi ile ilgili problemler