KOLESTAZLI HASTAYA YAKLAŞIM Dr. Tülay Erkan

Yenidoğan Kolestazında Amaç Mümkün olduğunca esas veya eşlik eden nedeni bulmaya çalışmak Gereksiz cerrahi girişimlerden kaçınmak Ancak cerrahi olarak düzeltilebilecek tıkayıcı durumlarda da geç kalmamak

Olgu I D.bil > T.bil.%20-25 Kolestaz NŞ, 53 günlük, kız çocuğu Yakınması: Sarılık Öyküsü: İlk kez 3 günlükken sarılığı farkedilmiş (anne sütü sarılığı ?). 1 aylıkken bakılan tetkiklerinde t.bil: 16,3 mg/dL, d.bil: 4,8 mg/dL. Bir haftadan beri “akolik” kaka yapıyor. D.bil > T.bil.%20-25 Kolestaz

Öykü Gestasyon yaşı, doğumdaki boy, kilo, ağırlık ölçüleri,cinsiyeti Sarılığın başlangıç tarihi Dışkı özelliği, “akolik” dışkının tanımı, özellikleri, süresi Ailede benzer olgu varlığı Akrabalık Annenin gebelik öyküsü Hipoglisemi öyküsü

Olgu I Öz geçmişi: Normal zamanında sezariyen ile 3500 gr. DB= 50 cm, BÇ= 34 cm Soy geçmişi: Anne HBsAg (+), 4 yıl önce akc. tbc tedavisi görmüş. Anne- baba arasında akrabalık yok. 3,5 yaşında sağlıklı erkek kardeşi var. Kaşıntı yok, ateşsiz havale öyküsü yok. Yineleyen akc. enf. öyküsü yok. Doğumda aşı + hiperimmünglobulin yapılmış.

Olgu I Fizik muayene: 4 320 gr (10-25.per) 57 cm (25-50.per) GD: İyi, ikterik. Karın bombe. Kc: 5/2 cm. sert, D: 2 cm. orta sertlikte. Dismorfik görünüm yok. Diğer sistem muayene bulguları normal Asit Ø Döküntü Ø Hipotoni Ø Kalpte üfürüm Ø

Ayırıcı Tanıda Fizik Muayene Hepatomegali özellikleri, splenomegali varlığı Asit varlığı Döküntü Kaşıntı, ksantom Dismorfik görünüm, anomali Hipotoni Kalpte üfürüm Göz bulgusu

Ayırıcı Tanıda Fizik Muayene Silik-atrofik papilla Göz bulguları Koriyoretinit İntrauterin enf. Katarakt Doğuştan rubella hast, galaktozemi Embriyotokson Alagille send. Japon bayrağı Niemann-Pick Silik-atrofik papilla Mitokondriyal solunum zinciri hast. Pigmenter retinit Peroksizomal hast

Olgu I Laboratuvar: Hb: 9,76 gr/dL, Hct: %29,8, BK: 12 800/mm³ (%50 lenfosit), Tr: 360 000/mm³, T.bil: 11,8 mg/dL, d.bil: 6 mg/dL, ALT: 37 IU/dL, AST: 90 IU/dL, GGT: 179 IU/dL, AF: 1056 IU/dL, LDH: 441 IU/dL. PT za: 12,2 sn, apTT: 40 sn. (%99)

Olgu I Laboratuvar: Kan şekeri: %90, T.protein: 4,91 gr/dL, alb: 3,69 gr/dL, trigliserit: 272 mg/dL, kolesterol: 193 mg/dL. Alfa-1 AT: 150 mg/dL, Alfa-fetoprotein: 350. TİT: N İdrarda indirgeyici madde (-). Metabolik tarama testleri (-).

Olgu I Laboratuvar: Seroloji: TORCH-Sy, CMV IgM ve IgG(+). CMV DNA (-), HBsAg (-), anti HBs (+). Ter testi: N Göz muayenesi: N.

Olgu I Karın US: Parenkim eko ve yapısı doğal. Portal ven ve dallarının etrafında ekojenite artışı var. Karaciğer içi ve dışındaki safra yolları doğal. Kese kontrakte görünümlü. Karaciğer içi safra yollarında genişleme Kistik oluşum Safra kesesinin varlığı Parenkim yapısı (homojen, heterojen)

Ultrasonografi Safra kesesi varlığı Koledok kisti Safra kanalı delinmesi Taş saptanmasında anlamlı

Olgu I Karın US: Parenkim eko ve yapısı doğal. Portal ven ve dallarının etrafında ekojenite artışı var. Karaciğer içi ve dışındaki safra yolları doğal. Kese kontrakte görünümlü. Safra yolları sintigrafisi: Bağırsağa geçiş yok.

Sintigrafi Safra yolları sintigrafisinde bağırsaklara akış varsa KDK değildir diye düşünülebilinir !!! Bağırsaklara akış yoksa kesinlikle KDK’dır denmemeli !!!

Olgu I Karın US: Parenkim eko ve yapısı doğal. Portal ven ve dallarının etrafında ekojenite artışı var. Karaciğer içi ve dışındaki safra yolları doğal. Kese kontrakte görünümlü. Safra yolları sintigrafisi: Bağırsağa geçiş yok. ? Kolestaz

Kolanjiyografi US’de kc. içi safra yolları geniş ise “perkutan transhepatik” Aksi takdirde peroperatuar yapılır.

Olgu I Kc biyopsisi: Parenkim hücrelerinde şişme, seyrek dev hücre oluşumu, safra tıkaçları, seyrek fokal nekrozlar. Portal alanlarda ödem ve periportal lif artışı ile genişleme, orta yoğunlukta iltihabi hücre varlığı. Safra kanal hasarı ve belirgin kanalcık proliferasyonu.

Ayırıcı Tanıda Histoloji Lobüler düzensizlik Dev hücreler Hepatoselüler nekroz Portal enflamasyon Fibrozis daha azdır Nadir safra kanalı proliferasyonu Steatoz Ekstramedüller hematopoez Safra kanalı proliferasyonu Portal ve perilobüler fibrozis Portal safra tıkaçları Normal lobüler yapı Orta derecede yangısal yanıt KİK düşünülmeli !!! KDK düşünülmeli !!! Parenkim hasarı ön planda Safra k.proliferasyonu ön planda

Ayırıcı Tanıda Histoloji Lobüler düzensizlik Dev hücreler Hepatoselüler nekroz Portal enflamasyon Fibrozis daha azdır Nadir safra kanalı proliferasyonu Steatoz Ekstramedüller hematopoez Safra kanalı proliferasyonu Portal ve perilobüler fibrozis Portal safra tıkaçları Normal lobüler yapı Orta derecede yangısal yanıt KİK düşünülmeli !!! KDK düşünülmeli !!! Parenkim hasarı ön planda Safra k.proliferasyonu ön planda

Olgu I Kc biyopsisi: Parenkim hücrelerinde şişme, seyrek dev hücre oluşumu, safra tıkaçları, seyrek fokal nekrozlar. Portal alanlarda ödem ve periportal lif artışı ile genişleme, orta yoğunlukta iltihabi hücre varlığı. Safra kanal hasarı ve belirgin kanalcık proliferasyonu. İmmünhistokimyasal incelemede CMV için pozitif boyanma gözlenmemiştir. Ekstrahepatik neden ?

Safra yolları atrezisi Olgu I Kız çocuğu SGA doğum değil, akrabalık Ø Sürekli akolik kaka öyküsü Kolestaz enzimleri daha ön planda US yardımcı değil Kc biyopsisi ekstrahepatik bir neden düşündürüyor Safra yolları atrezisi

Ayırıcı Tanıda Klinik Safra yolu atrezisi Situs inversus Levokardiya Preterm, SGA Hasta görünümlü Orta büyüklükte hepatomegali Diğer organ tutulumları Açılıp kapanan dışkı rengi Ailede enfeksiyon veya metabolik hastalık öyküsü olduğunda Safra yolu atrezisi Situs inversus Levokardiya Simetrik karaciğer Ortak mezenter Vena Cava yokluğu Preduodenal portal ven Zamanında, normal kilolu doğum Genel görünümü iyi Büyük bir hepatomegali (orta sert-sert) Akolik dışkı Polispleni sendromu varlığında KİK düşünülmeli !!! KDK düşünülmeli !!!

Neonatal Kolestazlarda Karaciğer İçi Nedenler Cytomegalovirus Rubella Herpes HBV HCV Echovirus Coxsachievirus Varicella Sepsis İdrar yolu enfeksiyonu Neonatal Kolestazlarda Karaciğer İçi Nedenler Total parenteral beslenme “İnspissated bile” send Ağır hemolitik hastalık Perinatal şok ve RDS NEK Konjestif kalp yetersizliği Hipoplastik sol kalp hastalığı Histiyositozis X Familyal Eritrofagositer Lenfohistiyositoz Neonatal lupus Galaktozemi Tirozinemi Früktoz entoleransı Alfa-1 antitripsin eksikliği Kistik Fibroz Safra yolları azlığı (sendromik, sendromik olmayan) Ailevi ilerleyici intrahepatik kolestaz Kuzey Amerikan Hint sirozu Safra asit sentez bozukluğu Wolman hastalığı Yenidoğanın demir depo hastalığı Zellweger sendromu Aagenaes sendromu Turner sendromu Trizomi 17, 18, 21 Menke’s sendromu İdyopatik neonatal hepatit Enfeksiyon Metabolik Genetik Depo hastalıkları Endokrin Diğer Glikojen depo Niemann-Pick Gaucher Neonatal hipopitüitarizm Hipotiroidi Konjenital Adrenal Hiperplazi

Ayırıcı Tanıda İzlenecek Yol Göz muayenesi (koriyoretinit, katarakt, embriyotokson, japon bayrağı) Öykü Fizik muayene Laboratuvar Ultrasonografi Sintigrafi Karaciğer biyopsisi Peroperatuar kolanjiyografi

Ayırıcı Tanıda İzlenecek Yol Göz muayenesi (koriyoretinit, katarakt, embriyotokson, japon bayrağı) Kemik grafileri (mukopolisakkaridoz, kelebek vertebra, hemi vertebra, kalsifikasyon) K.i (depo hücresi, hemofagositoz) Ekokardiyografi (Alagille sendromu, polispleni sendromu) Karyotip tayini (trizomi 18, 21) Öykü Fizik muayene Laboratuvar Ultrasonografi Sintigrafi Karaciğer biyopsisi Peroperatuar kolanjiyografi

Kolestazda Laboratuvar Kan sayımı, Retikülosit, Coombs D. bil., ind. bil. ALT, AST AF, GGT, 5’ nükleotidaz Protrombin zamanı, aktivitesi Faktör V Kolesterol, trigliserit Serum protein elektroforezi Alfa-1 antitripsin Ter testi Seroloji (TORCH-Sy, HBV, HAV) Diğer: Alfa-fetoprotein Galaktozemi taraması K.i Safra asitleri Aminoasit kromatografisi İdrarda organik asit kromatografisi Kültür Ultrasonografi Sintigrafi

Sonuç Yenidoğan kolestazı çok sayıda hastalıkta değişik mekanizmalarla ortaya çıkan bir klinik durumdur. Uzamış sarılığı olan her yenidoğanda araştırılmalıdır. Böylece erken dönemde tanı konarak tedavi edilebilen durumlarda çok sayıda bebeğin geri dönülemeyecek karaciğer hasarından korunması sağlanabilir.

Olgu II DK, 14 yaş, kız Yakınması: Sarılık, kaşıntı, “adet” görmeme. Öyküsü: İki yıldan beri düzenli “adet” gören hasta son 3 aydır “adet” görmüyor. Bir hafta önce kaşıntı, bundan dört gün sonra da sarılığı başlamış. Okulda, ailede şu an sarılık geçiren yok. Okul başarısı gayet iyi. Daha önce sarılık geçirmemiş. Ateş tanımlanmıyor. Yakın zamanda geçirilmiş bir operasyon, kan transfüzyon öyküsü Ø. Sürekli kullandığı bir ilaç Ø. Çok peynir yeme öyküsü Ø. Döküntü Ø

Olgu II Öz geçmişi: 4. gebelikten 4. canlı doğum. Soy geçmişi: 22 yıl önce 9 yaşında bir kız kardeşi sirozdan 15 gün içinde ölmüş (tanı ?). Anneanne sirozdan eksitus. Anne-baba arasında akrabalık yok. Metabolik ?

Olgu II Fizik muayene: 48 kg (25.per), 166 cm (90.per) Nabız: 100/dak, SS: 22/dak, TA: 110/60 mm Hg. GD: İyi, subikterik, pretibiyal gode bırakan ödemi var. Parmaklarda hafif çomaklaşma başlamış. Vücutta kaşıntı izleri mevcut. Karın bombe. Kc: 2 cm, D: 1 cm.

Olgu II Laboratuvar: Hb: 8,2 gr/dL, Hct: %26, BK: 3 500/mm³ (%46 PNL), Tr: 63 000/mm³ EÇH: 55 mm/sa, T.bil: 3,86 mg/dL, D.bil: 2,37 mg/dL, ALT: 39 IU/dL, AST: 114 IU/dL, GGT: 135 IU/dL, AF: 72 IU/dL.,CPK: 13 IU/dL, LDH: 700 IU/dL Ret: %1, Coombs (-). PT za. akt.: %53, apTT: %87

Olgu II Laboratuvar: T.protein: 5,4 gr/dL, alb: 2 gr/dL, trigliserit: 155 mg/dL, kolesterol: 170 mg/dL. Ure ve kreatinin: N. Alfa-1 AT: 219 mg/dL, IgG: 2005 mg/dL, IgA: 626 mg/dL, IgM: 183 mg/dL, otoantikorlar (-). Ferritin: 319 μg/dL, Fe: 51 μg/dL, TDBK: 280 TİT: 15-20 lökosit. Kültür: Enterobacter

Olgu II Laboratuvar: Seroloji: AntiHAV ve AntiHBc IgM (-) HBsAg (-), AntiHCV (-),HCVRNA (-). Parvo, CMV ve EBV IgG (+). Cu: 127 (N= 80-155 mg/dL), serüloplazmin= 31,1 mg/dL (N=27,2-37,2) 24 saatlik idrarda Cu: 288,1 μg/dL

Olgu II Laboratuvar: FSH: 2,23 mIU/mL (↓), LH: 0,21 mIU/mL (↓), östradiyol:<20 pg/dL (↓), T3 , T4, TSH, prolaktin , progesteron, testesteron, serbest testesteron, DHEA-SO4, 1,4 delta androstenodion değerleri normal. K.i: Normoselüler, eritroid hiperaktivite. Patolojik hücre Ø, megakaryosit (+).

Olgu II Karın US: Kc ekojenitesi kaba. Hidropik kese. Uterus boyutları N. Overlerde folikül görülmemiştir. Her iki tarafta birkaç mikrofolikül izlenmiştir. Göz: Her iki gözde Kayser-Fleïscher (+) Özofagoskopi: Varis Ø. Kraniyal BT: N Kraniyal MR: Supratentoriyal alanda sağda korona radiyatada lineer yoğunluk artışı (+). Her iki bazal gangliyonlarda yoğunluk artışı mevcut.

Olgu II Kc biyopsisi: Parenkim hücrelerinde belirgin şişme, özellikle periportal bölgelerde kordon düzeninde belirgin bozulma. Şiddetli iltihabi tepkime ve ağır fibrozis ile giden parenkim hasarı. Orsein ve rubeanik a. boyaları ile dokuda Cu Ø. Kuru kc Cu: 578,18 μg/g

Olgu II Aile öyküsü ↓ serüloplazmin Gözde Kayser-Fleïscher halkası Malnütrisyon Protein kaybettiren enteropati Nefrotik send Kc. yet. Kalıtsal hiposerüloplazminemiya Yenidoğan dönemi Menke’s hast. Olgu II ↑ serüloplazmin Östrojen tedavisi Enfeksiyon/enflamasyon Gebelik Aile öyküsü ↓ serüloplazmin Gözde Kayser-Fleïscher halkası Cu /24 sa. İdrar > 100 μg/dL Cu /gr kc. > 250 μg/g MR’da bazal gangliyon tutulumu Wilson hastalığı

Olgu II Enfeksiyon (viral, bakteriyel, paraziter) Özellikle enfeksiyöz mononükleoz, bruselloz Tifo, tbc,kist hidatik Sitomegalovirüs, parvovirüs enf. Otoimmün (total İg’ler, otoantikorlar) Wilson Malinite İlaç öyküsü Kolelitiyazis Hemofagositik sendrom Diğer (konstrüktif perikardit, çölyak hast, birincil kas hastalığı)