İMMUN YETMEZLİKLER VE FIRSATÇI İNFEKSİYONLAR Danışman:Prof.Dr.Bülent BAYSAL Arş.Gör.Dr.M.Emin DEMİRCİLİ

Canlı organizmanın kendisine yabancı olan mikroorganizma ve antijenleri tanıma, onları durdurma ve öldürme kapasitesine immun sistem adı verilir. Hümoral (antikor bağımlı, B hücre), hücresel (T hücre), fagositer ve kompleman sistemlerinden meydana gelen immun sistemin herhangi birinde meydana gelen yetersizlik sonucu immun yetmezlik oluşmaktadır. İmmun yetmezlikler sekonder ve primer olarak ikiye ayrılır

Primer immün yetmezlik hastalıkları Primer immün yetmezlik hastalıkları, primer ya da doğumsal immün yetmezlik bozuklukları sonucunda gelişen kronik ve/ya da yineleyen bakteriyel, fungal, protozoal ve viral infeksiyonlarla seyreden hastalıklar grubudur Gelişmiş ülkelerde toplumda olası görülme oranı 1/10.000 ile 1/100.000 arasında değişmektedir Akraba evliliğinin sık görüldüğü ülkemizde tam insidansı bilinmemekle birlikte, özellikle otozomal resesif geçiş gösterenlerin daha sık görülmesi beklenmektedir

Günümüzde 100 kadar primer immün yetmezlik hastalığı tanımlanmış olup, bunlardan yaklaşık 75'inde altta yatan moleküler bozukluk belirlenebilmiştir(Tablo 1)

Primer immün yetmezliklerin %50-60'ını humoral immün sistem bozuklukları %10- 15'ini T hücre defektleri %15-29'unu kombine immün yetmezlikler %10-15'i fagositer sistem defektleri %1-3'ü kompleman sistem bozuklukları oluşturmaktadır

Antikor Yapım Defekti ile Giden İmmün Yetmezlikler Antikor yapım defekti en sık görülen immün yetmezlik grubudur. Bu hastalık grubu tüm immünglobulinlerin düşük olduğu agammaglobulinemi gibi ağır hastalık tablolarını içerebildiği gibi daha hafif klinik seyirli normal immunglobulin seviyelerine sahip ancak spesifik antikor eksikliği olan hastaları da içerebilmektedir H. influenzae, S. pneumoniae Staphylococci. Tekrarlayan pnömoni, otitis media, sinüzit, sepsis en sık görülen klinik bulgulardandır.

X-Linked Agammaglobulinemia-XLA (Bruton Hastalığı) Serum immunglobulinleri son derece düşük, antikor yapımı bozuktur. B hücreleri son derece düşük olan veya saptanamayan bu hastalarda infeksiyonlar, anneden geçen Ig G yapısındaki antikorların tükendiği dönemde (6-9 aylıkken) başlamaktadır. Tekrarlayan sinopulmoner infeksiyonlar bronşiektazi en sık görülen klinik komplikasyon kronik konjoktivit Giardia Malabsorbsiyon Persistan enteroviral infeksiyonlarabağlı kronik meningoensefalit

Ig A Eksikliği Alerji, otoimmün hastalıklar, tekrarlayan solunum sistemi ve gastrointestinal infeksiyonları

Yaygın Değişken İmmün Yetmezlik Serum imunoglobulinleri oldukça düşük olan bu hastaların B hücre sayıları genellikle normaldir. T hücre sayıları ise normal olup fonksiyon bozuklukları hastaların %60’ında mevcuttur Tekrarlayan pnömoniler sonrasında bronşiektazi Gastrointestinal tutulum Fatal enteroviral ensefalomiyelit

Hücresel ve Kombine İmmün Yetmezlikler Viral (herpes simpleks, varicella zoster ve CMV) Parainfluenza 3 virus, RSV, varicella, CMV ve pneumocystis carinii ile ağır pnömoni atakları geçirirler. DiGeorge Sendromu: Timus hipoplazisi veya aplazisi değişken ciddiyette T hücre azlığına ve dolayısıyla hücresel immün yetmezliğe yol açmaktadır Virüsler ve Pneumocystis carini

Ağır Kombine İmmün Yetmezlik T ve B hücrelerini bazende NK hücrelerini etkileyebilen bir bozukluktur Akciğer infeksiyonları genellikle komplike olup, etkenler parainfluenza 3 virus, RSV, adenovirüs, varicella, CMV, pneumocystis carini ve bakterilerdir.

Wiskott- Aldrich Sendromu T hücre fonksiyonları azalmıştır. Hastaların serum Ig E ve Ig A düzeyleri yüksekken, Ig M düzeyleri düşük, Ig G ise normal veya azalmıştır Pneumocystis carini, pnömokok pnömonisi ve herpes virus etkenli pnömoni Ataksi-Telanjiektazi (AT) Hipoplazik Timus Selektif Ig A eksikliği hipogamaglobulinemi T hücredefekti

Kronik Mukokütanöz Kandidoz Hiperimmunglobulin E Sendromu Hiperimmunglobulin E sendromu (HES) kronik dermatit, serum immunglobulin E düzeyinde yükseklik ve tekrarlayan ağır infeksiyonlarla karakterize bir hastalıktır. Ekzamatöz dermatit Ekrarlayan sinopulmoner infeksiyonlar S. aureus

Fagositik Hücre ve Adezyon Molekül Bozuklukları Kronik Granülomatöz Hastalık NADPH oksidaz enzim aktivitesindeki bozukluk S. auerus Serratia Aspergillus Bakteriyemi S.marcescens, B. cepacia’dır.

Lökosit adezyon defekti (LAD) Nötrofillerin infeksiyon bölgesine ulaşımında bir defekt S.auerus veya gram (-) Kompleman eksikliği C1-C4 ;otoimmün hastalıklar ve piyojenik infeksiyonlar C5-C9; Neisseria

Sekonder İmmün Yetmezlikler Primler immün yetmezliklerden daha sık olarak karşımıza çıkmaktadır. Başlangıçta normal olan immün sistem infeksiyonlar, ilaçlar, malnütrisyon, cerrahi gibi eksojen faktörlerin etkisi altında yetersiz hale gelmektedir. Sekonder immün yetmezlikler herediter, metabolik veya infeksiyöz bir hastalık neticesinde de gelişebilmektedir. Sekonder immün yetmezliğe neden olarak gösterilen başlıca faktörler Tablo 1’ dedir

Tablo1: Sekonder immün yetmezliğe yol açan bozukluklar Tutulan Sistem Hastalık Örnekleri Infeksiyöz Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, HIV infeksiyonu, kızamık, varicella Gastrointestinal sistem Hepatik yetmezlik, hepatit, intestinal lenfanjiektazi, protein-kaybettiren enteropati Hematolojik Aplastik anemi, kanser, graft-vs-host hastalığı, orak hücreli anemi Iatrojenik Antikonvulsanlar (IgA eksikliğine yol açar), genel anestezi, immunosupresanlar (anti-timosit globulin, kemoterapötikler, kortikosteroidler), radyasyon tedavisi, splenektomi

Endokrin Diabetes mellitus Nutrisyonal Alkolizm, malnutrisyon Fizyolojik Fizyolojik immün yetmezlik Bebeklik, gebelik, yaşlılık Renal Nefrotik sendrom, renal yetmezlik, üremi Romatolojik Romatoid artrit, SLE Diğer Yanıklar, kromozomal anormallikler (Down sendromu), konjenital aspleni, kritik ve kronik hastalıklar, histiyositoz, sarkosidoz

Sekonder İmmün Yetmezlik Nedenleri I- AIDS Günümüzde sonradan kazanılan immun yetersizliklerin en önemlisi, ilk defa 1981 yılında rapor edilen AIDS (Acquired immunodeficiency syndrome)dir. Etkeni HIV adı verilen bir virustur. Virusla bulaşma; seksüel ilişki, parenteral yol (virusla bulaşmış iğne, enjektör ve şahsi eşyaların kullanılması ile) ve infekte anneden çocuğa plasenta yoluyla veya doğum sırasında olabilmektedir. Virus sağlam deri ve mukozalardan geçemez. AIDS'lı hastaların bütün vücut sıvı ve salgılarında virus bulunmaktadır

HIV infeksiyonunu esas olarak üç dönemde incelemek mümkündür. Akut faz Asemptomatik faz AIDS’in geliştiği semptomatik faz olarak adlandırılır

-yorgunluk -hafif kilo kaybı -jeneralize LAP -kandidiazis Asemptomatik faz -yorgunluk -hafif kilo kaybı -jeneralize LAP -kandidiazis -oral lökoplaki -zona zoster

AIDS oral lezyonlar(pamukçuk,lökoplaki,aftöz ülserler) zona trombositopeni molluscum contagiosum bazal cell ca latent tüberkülozun reaktivasyonu gözlenir

Pneumocystis carinii pnömonisi en sık fırsatçı infeksiyondur. Candida özofajiti Yaygın CMV infeksiyonu, Herpes simpleks Varisella-zoster infeksiyonları MSS’de Toxoplasma gondii infeksiyonu Cryptosporidium, Isospora enteriti M.tuberculosis, M.avium kompleks infeksiyonu

HIV infeksiyonu tuberkuloza yakalanma riskini 5-10 kat artırmaktadır HIV infeksiyonu tuberkuloza yakalanma riskini 5-10 kat artırmaktadır. Tüberküloz infeksiyonu da, HIV replikasyonunu hızlandırmakta ve hastalığın ilerlemesine neden olmaktadır

II-Herediter hastalıklar Kromozom bozuklukları Down sendromu yüksek oranda hepatit B taşıyıcılığı ve solunum ve gastrointestinal sistem infeksiyonlarına bağlı artmış morbidite söz konusudur. Humoral immuniteyle ilgili yapılmış çok sayıda çalışmada, dolaşımdaki B hücre sayısı normal olduğu ancak influenza, pnömokok ve intradermal hepatit B aşılarına yanıt düşük olduğu bildirilmiştir. Tetanoz aşısına yanıt normalken Ig G alt grup eksikliği saptanan humoral immün yanıt anomalilerindendir Timus bezinde T hücre maturasyonu bozulmuştur. Hücresel bağışıklık belirgin olarak etkilenmiş, dolaşımdaki CD3 sayıları normal olsa da CD4/CD8 oranı azalmıştır.

Dolaşımdaki NK hücrelerinin sayısı artmış olsa da NK hücre aktivitesi ve antikor bağımlı hücresel sitotoksisite bozulmuştur. Özellikle T hücresi defekti ile ilişkili olan immun yetmezlikler timus bezindeki anatomik bozukluklar ile ilişkili bulunmuştur.Monosit ve nötrofillerin kemotaksisi bozulmuştur. Çinko desteği önerilmektedir. IVIG verilmesinin faydası kanıtlanmamıştır

Kromozom instabilite sendromları Kseroderma Pigmentozum: UV hasarının normal hücrelerde immün yanıtı baskıladığı bilinmektedir. XP’li hastalarda ise onarılamayan bir DNA hasarının bulunmasından dolayı bu immün supresyonun derecesinin daha yüksek olması beklenir. Bu vakalarda immün yetmezlik değişken bir özellik göstermekte olup kesin olarak bir B yada T hücre yetersizliği belirlenememiştir. Doğal öldürücü hücre fonksiyonlarında ve interferon gamma üretiminde bozukluk mevcuttur

Enzim eksiklikleri Glikojen depo hastalığı tip 1b: Nötrofil, kemotaksisi ve bakteri öldürme kapasitesi azalmıştır -Mannosidoz: Lökosit kemotaksisi ve bakteriyel fagositozu azalmıştır Galaktozemi :Bakterisidal aktivite düşer. Tedavisiz yenidoğanlarda E.coli sepsisine bağlı ölüm riski artmıştır.

Hemoglobinopatiler Orak hücreli anemi: Kronik hemoliz nedeniyle, retiküloendotelyal sistem (RES) hipoksisi ve RES fonksiyonlarının inaktivasyonu infeksiyona eğilimi arttırır. Dalaktaki enfarkt ve fibrozis ağır bakteriyal infeksiyon ile ilişkilidir. En sık infeksiyon etkeni olarak S.pneumoniae karşımıza çıkar. İkinci dekadda gram negatif enterik mikroorganizma sıklığı artar. Salmonella infeksiyonları sıklıkla osteomyelitle sonuçlanır Miyotonik distrofi: Kısalmış IgG yarı ömrüne bağlı immunglobulin düzeyleri azalmıştır Konjenital aspleni: İnfeksiyonlara artmış duyarlılık dalağın fagositik fonksiyonlarının yokluğu ile ilişkilidir. Mitojenlere karşı bozulmuş proliferatif yanıt ve azalmış CD4/CD8 oranı mevcuttur.

Spesifik organ disfonksiyonları Diabetes Mellitus: Diabetli çocuklarda bozulmuş PNL kemotaksisi ve azalmış serum kemotaktik faktörleri bulunmuştur. Ketoasidozu ve hafif diabeti olan hastalarda anormal fagositoz ve bakterisidal aktivite bildirilmiştir. Ketoasidozu olmayan bazı diabetlerde ise bozulmuş hücre içi öldürme ve fagositoz defekti bulunmuştur Protein kaybettiren enteropati: Barsaklardan kaybedilen protein ve lenfositlerdir. Laboratuar bulguları arasında lenfopeni, PPD gibi cilt testlerine azalmış yanıt, hipogamaglobulinemi Nefrotik sendrom (NS) :Pnömokoklara karşı olan polisakkarit yapıdaki antikor yanıtında bozulma vardır. Kompleman düzeyleri artmıştır. Nötrofil fonksiyonu bozulmuştur

Üremi: Üremi, mukokütanöz bariyerlerin bütünlüğünü bozmaktadır Üremi: Üremi, mukokütanöz bariyerlerin bütünlüğünü bozmaktadır. Akciğer, cilt, GİS ve GÜS infeksiyonlarına duyarlılık artmıştır. S. aureus, mikobakteri ve hepatit B infeksiyonları yaygındır. Üremide esas problem bozulmuş hücresel immunitedir

IV- Beslenme eksiklikleri Protein Kalori Malnütrisyonu : Yeterli beslenememe sonucu gelişen immün yetmezlik dünyada çocukluk çağında en sık görülen sekonder immün yetmezlik sebebidir. En belirgin immunolojik anormallik hücresel immunitede görülür. T hücrelerinde azalma ve foksiyonel yetersizlik, mitojen ve antijenlere zayıf proliferatif yanıt, sitotoksik aktivitede azalma ve interferon/lenfokin yapımında bozukluk saptanmıştır

Hastaların %25’inde lenfopeni mevcuttur Kızamık oldukça yüksek mortaliteye sahip olup dev hücreli pnömoni yapar Herpes infeksiyonları sıklıkla şiddetlidir Opsonik aktivite normal, bakterisidal ve kandidasidal aktivite azalmıştır. C4 dışında kompleman komponentlerinde azalma mevcuttur Pnömokok aşısına antikor yanıtı normaldir

Demir eksikliği Çeşitli çalışmalarda azalmış T hücre sayısı ve bozulmuş lenfosit proliferasyonu bildirilmiştir Nötrofillerdeki bozulmuş bakterisidal aktivite demir tedavisi sonrası düzelmektedir A vitamini eksikliği Hayvan çalışmaları, azalmış doğal öldürücü hücre aktivitesi ve primer antikor yanıtında bozulma olduğunu göstermiştir. A vitamini eksikliği olanlarda daha düşük CD4/CD8 oranları ve CD4 doğal T hücreleri bildirilmiştir

İmmunsupresif ajanlar Radyasyon Özellikle hücresel immunitede çok daha fazla hasar meydana gelir. Ayrıca makrofaj ve granülosit fonksiyonu bozulmuştur. Bu hastalarda lenfopeni, lenfosit sitokin salınımında bozulma, mitojen ve antijenlere karşı azalmış lenfosit proliferasyonu bildirilmiştir

Glukokortikoidler Kortikosteroidler lenfopeni ve monositopeniye yol açarlar. Aynı zamanda T helper lenfositlerde geçici bir azalmaya yol açar. Monositlerin bakterisidal ve fungisidal aktivitesini azaltırlar. Yüksek dozlarda kortikosteroidler serum immunglobulin ve kompleman seviyelerini düşürür Siklofosfamid:Yüksek dozlarda direkt lenfolitik etkiye sahiptir. İnsanlarda azalmış immunglobulin üretimi, azalmış B ve T hücre fonksiyonuna yol açar. T supresör hücre fonksiyonunu inhibe eder

Antikonvülzan ilaçlar: Serum hastalığı Lenfositotoksik antikorlar selektif IgA eksikliği geçici hipogammaglobulinemi antikor yanıtında bozulma anormal supresör hücre aktivitesi geçici agranülositozis IgG alt grup eksikliği

İnfeksiyonlar Bakteriyel infeksiyon: Fagositoz etkilenmiştir. PNL kemotaksisinin arttığını veya azalttığını bildiren çalışmalar mevcuttur. Mikobakteriyel infeksiyonlarda mitojene karşı T hücre proliferasyonu azalmıştır. Makrofaj aktivasyonu azalmıştır ve bu durum mikobakterinin öldürülmesini engelleyebilir Fungal infeksiyon: C.albicans ile karşılaşan T hücrelerinin mitojene yanıtının azaldığı ve M.tuberculosis ile infeksiyona eğilim

Kızamık :Doğal öldürücü hücre aktivitesini baskılanır Kızamık :Doğal öldürücü hücre aktivitesini baskılanır. İmmunglobulin sentezi ve antijen aracılı T hücre proliferasyonunu azalır Adenovirüs infeksiyonu:IL-2’ye yanıtta ve üretiminde azalma vardır Herpes infeksiyonları: Supresör T hücrelerinin arttığı, lenfosit proliferasyonunu ve antikor üretimini azaldığı, kompleman aracılı sitolizin inhibe olduğu ve fagositozun engellendiği gösterilmiştir

Malarya ile humoral immunite etkilenir Parazitik infeksiyon Malarya ile humoral immunite etkilenir Schistosoma mansoni mitojene lenfosit yanıtı azalmıştır Trypanosoma cruzi ile kompleman aktivasyonu engellenebilir Trypanosoma brucei gambiense ile humoral ve hücresel immun yanıtlar baskılanır Filaryal nematodlarla, parazitik antijenlere lenfosit proliferasyonu yanıtı azalmıştır

İnfiltratif ve hematolojik hastalıklar Langerhans hücreli histiositozis: Hastalığın erken döneminde CD8 T hücre azalmış ve Ig’ler hafif artmıştır. Lenfosit proliferasyonunda azalma ve kutanöz anerji saptanabilir Sarkoidozis: Periferik lenfositlerin sayısı azalmıştır. Dolaşımda CD4/CD8 oranı azalırken, akciğerde artmıştır. T hücrelerine karşı antikorlar olabilir. Serum IgG, IgA, IgE düzeyinde artış, IgD düşüklüğü bulunmuştur.

Lenfoid maligniteler: hipogammaglobulinemi Geç hipersenstivite yanıtı baskılanmıştır. Lenfosit proliferatif yanıtı bozulmuştur Hodgkin’s Hastalığı: Lökosit kemotaksisi bozulmuştur. Lenfosit ve T hücre sayısında azalma vardır. Hücresel immunite sıklıkla bozulmuştur. Lenfosit yanıtı azalmıştır. İmmunglobulinler genellikle normaldir Lösemi Aplastik anemi: Pansitopeni

Cerrahi ve travma Yanıklar: Yanık bölgesinde bakteriye karşı primer engel kırılmıştır. Ayrıca yanık bölgesine lökositlerin gelmesi ve fagositoz yeteneği azalmıştır RES aktivitesi baskılanır. İlk birkaç günde immunglobulinler düşer ve birkaç haftada yavaş yavaş normale döner Opsonik aktivitede düşme vardır Lenfopeni ve lenfoid dokulardaki lenfositlerde baskılanma başlar T hücre fonksiyonlarında düşüş olabilir

Splenektomi: Dalak RES’deki esas organdır ve karaciğerle birlikte kandaki mikroorganizmaların temizlenmesi Antikor sentezinde önemli role sahiptir. Bu hastalarda IgM düzeylerinde azalma bildirilmektedir Pnömokok, meningokok, E.coli, H.influenzae,stafilokoklar ve S.pyogenes Malarya ve viral infeksiyon

Kafa travması: Künt travmalara bağlı olarak olan nörolojik sebep dışındaki ölümlerin çoğunluğu infeksiyon nedeniyledir Gecikmiş deri hipersensitivitesinde bozulma, mitojene azalmış lenfosit proliferasyon yanıtı T hücre sayısında azalma (özellikle CD4) mevcuttur

Fırsatçı İnfeksiyonların Görüldüğü Bazı Durumlar

AIDS

KANSER İnfeksiyonlar kanser hastalarında mortalite ve morbiditeyi etkileyen en önemli faktörlerin başında gelmektedir. Ateş, çoğu zaman bu tip hastalardaki tek somut belirti olabilmektedir. İnfeksiyona yol açan etkenlerin listesi ise her geçen gün uzamaktadır, konvansiyonel mikroorganizmalara fırsatçı ajanlarda eklenmektedir. İnfeksiyon epidemiyolojisi bir takım faktörlerden etkilenmektedir nötropeni şiddeti ve süresi seçilen antineoplastik tedavi konağa bağlı faktörler kemoproflaksi ve ampirik antibiyotik tedavisi santral venöz katater kullanımı çevresel faktörler hastanede kalma süresi

Kanser hastalarnda infeksiyona zemin hazırlayan bir takım predispozan faktörler vardır Nötropeni: Bakteriyel, fungal ve viral infeksiyonlar için önemli bir risk faktörüdür. Mutlak nötrofil sayısı 500 mm3’ün altına düştüğünde infeksiyon riski belirgin biçimde artmakta, bu sayı 0-100 mm3 arasında olduğunda ise ciddi infeksiyon ve bakteriyemi görülme sıklığı çok yükselmektedir Mukozam bariyer: Mukazal hasar, intestinal sistemde kolonize olmuş koliformlar, Pseudomonas aeruginosa, streptokoklar ve Candida gibi mikroorganizmaların invazyonunu kolaylaştırır ve neticesinde bakteriyemi gelişebilir

Splenektomi ve fonksiyonel aspleni:S. pneumoniae, H. influenzae ve N Splenektomi ve fonksiyonel aspleni:S. pneumoniae, H. influenzae ve N. meningitidis gibi kapsüllü bakteriler Kortikosteroid tedavisi:Pneumocystis jiroveci (önceden P n e umocystis carinii), Nocardia türleri, mikobakteriler ile fırsatçı mantar ve virüs infeksiyonları

TRANSPLANTASYON Solid Organ Transplantasyonu: Transplantasyon sonrası infeksiyon sık rastlanan bir durum olup transplantasyonların % 75’inde ilk bir yıl içinde mikrobiyal invazyon görülür. 1.Transplantasyon sonrası ilk bir ayda gelişen infeksiyonlar: Allograftla taşınan infeksiyonlar: Enterobacteriaceae, S.aureus ve P.aeruginosa

Alıcı adaylarının infeksiyonları: Teknik güçlüklere ve anatomik nedenlere balı olarak gelişen infeksiyonlar: İlk bir ayda gelişen Pneumocytis carinii (jirovecii), Nocardia gibi fırsatçı infeksiyonlar çoğunlukla yüksek oranda teması veya donör veya alıcıda daha önceden var olan infeksiyonu düşündürür.

2. Transplantasyon sonrası 1-6. aylar arasında gelişen infeksiyonlar CMV EBV HHV6 HBV HCV P.carinii L.monocytogenes Aspergillus

3.Transplantasyondan 6 ay sonra görülen infeksiyonlar 1.Grup: Bu alıcıların % 80’inde allograft fonksiyonları iyidir ve daimi düşük doz immünsüpresif. Toplum kökenli respiratuvar viral infeksiyonlar En sık görülen fırsatçı infeksiyon ise Cryptococcus neoformans asemptomatik pulmoner nodülüdür 2.Grup:Olguların % 15’inde hepatit virusları, papilloma virus, HHV8 veya HIV’in neden olduı kronik ve/veya progresif viral infeksiyonlar mevcuttur.

3.Grup: Ciddi immünosüpresyon. P.carinii, C.neoformans, Nocardia,Aspergillus

Kemik İliği Transplantasyonu ve İnfeksiyon Hematopoetik kök hücre transplantasyonu (HKHT) çok yüksek dozda ya da daha düşük dozlarda kemoterapi (KT) bazen birlikte radyoterapi (RT) verilmesini (hazırlama rejimi; HJ) takiben hematopoetik kök hücre kaynağının infüze edilmesini kapsayan bir tedavi şeklidir Hematopoetik kök hücre kaynağı hastanın ya kendi kök hücre kaynağı (otolog HKHT) olmakta ya da başkasından (allogeneik HKHT) nadiren ikiz kardeşinden (singeneik HKHT) elde edilmektedir.

1-Engrafman gelişmeden önceki transplant sonrası dönem (<30 gün): Sitositatik tedavi normal hematopoeze (nötrofil, monosit ve makrofajlar) ayrıca mukozadaki öncül hücrelere hasar verir. Transplant sonrası birinci ayda başlıca bağışıklık kusuru deri ve mukozaların hasar görmesi ve fagositozun bozulmasıdır. Transplant hastalarının hemen hepsinde santral venöz kateter bulunması deriye kolonize olmuş organizmalar (koagulaz- negatif Staphylococci, Staphylococcus aureus, Candida türleri ve Entereococci) ile infeksiyon Tüm yaşam boyunca infeksiyöz ajanlara, çevresel antijenlere maruz kalarak ve aşılama ile edinilen bağışıklık, hafıza T ve B lenfositlerinin de hasar görmesi ile kaybolur.

2-Engrafman sonrası erken dönem (30 - 100 gün): Fırsatçı infeksiyon açısından en önemli risk faktörü immunsupresyondur. Bu dönemin en önemli patojenleri sitomegalovirüs (CMV), Pneumocystis carinii ve Aspergillus türleridir.

Santral venöz kateter varlığı her dönem için ek risk faktörüdür. 3-Geç dönem (>100.gün) CMV, varicella-zoster virüs (VZV), EBV’ye bağlı transplant sonrası lenfoproliferatif hastalık, toplumda edinilmiş solunum yolu virüsleri ve kapsüllü bakterilerdir (H.infl uenza ve S.pneumonia). Her üç dönemde de olası infeksiyon riski taşıyan ajanlar solunum yolu virüsleri ve enterik virüslerdir. Santral venöz kateter varlığı her dönem için ek risk faktörüdür.

YOĞUN BAKIM Yoğun bakım üniteleri (YBÜ), genel durumu kötü olan kritik hastaların izlendiği birimlerdir.YBÜ’de bulunan hasta grubu, hastanedeki en ağır hastalığı olan, invaziv girişimlerin ve monitörizasyon cihazlarının en fazla uygulandığı, diğer hastalara göre hastanede kalış süresi daha uzun olan ve daha fazla antibiyotik kullanılan hastalardır. Bütün bu nedenlere bağlı olarak yoğun bakım hastaları, hastane infeksiyonlarına (Hİ) yol açabilen konağa ve çevreye ait pekçok faktöre sahiptirler

Ventilatör ilişkili pnömoniler Ventilatör ilişkili pnömoniler (VİP) YB ünitelerinin en sık görülen, mortalitesi en yüksek infeksiyonlardır. Kanda üretilecek bakterinin pnömoni etkeni olma olasılığı son derece yüksektir İlk dört günü içinde gelişen pnömonilerde S. pneumonae ve H. influenzae gibi bakteriler etken olup prognozu daha iyi ve antibiyotik duyarlılığı yüksek bir hastalık tablosu oluşur

Genel olarak Gram negatif bakteriler (% 60-80) Dördüncü günden sonra oluşan VİP’lerde etkenler genellikle dirençli bakterilerdir. Genel olarak Gram negatif bakteriler (% 60-80) Pseudomonas, Klebsiella E. coli Gram (+) bakteriler içinde en sık etken S.aureus’tur Ampirik tedavi P. aeruginosa ve S. aureus’ u kapsayacak şekilde verilmelidir.

Nozokomial Üriner Sistem İnfeksiyonları Üriner sistem infeksiyonları nozokomial infeksiyonlar içerisinde en sık olanıdır (%40-60). Hastanede gelişen gram-negatif bakteriyeminin en sık nedeni üriner kateterizasyondur. Kısa süreli kateterizasyonda gelişen infeksiyonlar sıklıkla tek bir patojen tarafından oluşturulurken, uzun süreli olanlarda polimikrobiyal etiyoloji sıktır

Kısa süreli kateterizasyonlarda; E. coli K. pneumoniae P. mirabilis P. aeruginosa Uzun süreli kateterizasyonlarda Providencia stuartii P.mirabilis E. coli, M. morganii

Bakteriyemi ve Kateter İnfeksiyonları Primer bakteriyemi; aynı mikroorganizma ile vücudun başka bir anatomik bölgesinde lokalize infeksiyon odağı olmaksızın kan kültürü pozitifliğinin olmasıdır. (İntravasküler katetere bağlı bakteriyemiler). Sekonder bakteriyemi; aynı mikroorganizma ile vücudun başka bir anatomik bölgesinde lokalize infeksiyonu takiben gelişen bakteriyemi olarak tanımlanır. Postoperatif yara infeksiyonları, intraabdominal infeksiyonlar Üriner infeksiyonlar pnömoniye bağlı

Primer bakteriyemi: S. aureus, koagulaz-negatif Stafilokoklar ve Enterokok Klebsiella, Enterobacter ve Pseudomonas. (Son yıllarda Candida türleri) Sekonder bakteriyemilerde en sık rastlanan etkenler Gram negatif basiller

Cerrahi alan infeksiyonları Cerrahi yara infeksiyonlarının çoğu ameliyat sırasında ve genellikle hastanın kendi yerleşik florasından kaynaklanır Enterokoklar, koagulaz negatif Stafilokoklar ve Streptokoklar Gram negatifler arasında E. coli, P. aeruginosa, Enterobacter, P.mirabilis ve K. pnemoniae

Son yıllarda C. albicans, gibi fungal etkenlere ve atipik mikobakterilere daha sık rastlanmaya başlanmıştır. Hastanedeki ameliyat personeli bazen özellikle S. pyogenes ve S.aureus’a bağlı infeksiyonlardan sorumlu olmaktadır Düzce Tıp Fakültesi Dergisi 2008; 1:

İNVAZİV MANTAR HASTALIKLARI İnvaziv mantar infeksiyonları, özellikle riskli konumdaki immunsupressif hastalarda morbidite ve mortalitenin önemli bir nedenidir. İntravenoz kataterler Hiperalimentasyon Mukokutanoz yüzeylerin mantar kolonizasyonu Akut pankreatit Geniş spektrumlu antibiyotiklerin aşırı kullanımı Akut hemodiyaliz Sitotoksik ve steroid tedavisi Organ transplantasyonu gibi risk faktörleri hastalık oluşumunu kolaylaştırır. İst Tıp Fak Derg 2007;70:23-28

İnfeksiyon çok hızlı ilerlediği ve tanımlanmasında güçlükler yaşandığı için kesin tanı çoğunlukla otopsi sırasında konmaktadır İst Tıp Fak Derg 2007;70:23-28

İnvaziv Mikoz Kuşkusunda Laboratuvara Sıklıkla Gönderilen Klinik Örnekler ve En Fazla İzole Edilen Mantarlar Kan: C.albicans, C.tropicalis, C.parapsilosis, C.neoformans, H.capsulatum, C.lusitaniae, C.krusei, S.cerevisiae, C.zeylanoides, T.asahii, C.immitis, C.guillermondii, M.furfur Beyin omurilik sıvısı: C. neoformans, C.albicans, C.parapsilosis, C.tropicalis, C.immitis, H.capsulatum Genito üriner sistem örnekleri: C.albicans, C.glabrata, C.tropicalis, C.parapsilosis, Penicillium spp., C.krusei, C.neoformans, Saccharomyces, H.capsulatum, Cladosporium, Aspergillus, T.asahii, Alternaria İst Tıp Fak Derg 2007;70:23-28

Solunum sistemi örnekleri: Mayalar(Cryptococcus dışında), Penicillium, A.fumigatus, Cladosporium, Alternaria, A.niger,G.candidum, Fusarium, A.versicolor, A.şavus, Acremonium, Scopulariopsis, Beauveria, T.asahii, P.boydii, Bipolaris, Exserohilum, Aureobasidium İst Tıp Fak Derg 2007;70:23-28

İmmun sistemin sağlıklı kişiyi dış ortamdan koruyan “deri ve mukoz membran bütünlüğü”, potansiyel patojen organizma ve toksinlere karşı oluşan “humoral ve hücresel yanıt” mekanizması ile sıkı sıkıya ilişkilidir. Bunlardan birisinin bile yetersiz konumda oluşu mantarlarla infeksiyonu kolaylaştırır

Deri ve mukoz membran geçirgenliğini bozan nedenler ve etkenleri