Menenjit Prof. Dr. Reşat Özaras

Menenjit Yüksek morbidite/mortalite Akut, subakut ya da kronik Klinik: tutulan anatomik bölge/patojen/konak yanıtı SSS’nin enflamasyon ve ödeme duyarlılığı Erken tedavi başlamanın önemi

Akut SSS Enfeksiyonları 1. Bakteriyel menenjit 2. Meningoensefalit 3. Beyin absesi 4. Subdural ampiyem 5. Epidural abse 6. Septik venöz sinüs tromboflebiti

Akut Menenjit Sendromlu Hastaya Yaklaşım 1. Akut SSS enfeksiyonunun farkına varmak 2. Uygun antibiyoterapiyi hemen başlamak 3. Etkeni hızla tanıyarak tedaviyi gözden geçirmek 4. Komplikasyonların farkında olmak /tanımak/ yönetmek

Akut Menenjitli Hastaya Yaklaşım Hastaya 30 dk içinde tedavi başlanmalıdır!

Akut Menenjit Sendromlu Hastaya Yaklaşım 30 dk içinde karar verme Klinik değerlendirme Hastanın geliş şekli Akut (1 gün-1 hafta) Subakut (1 hafta-1 ay) Kronik (> 1 ay ) Öykü ve muayeneden ipuçları Hastanın genel durumu Hastanın immün durumu

Bakteriyel Menenjit İnsidens: 3/100,000 Ateş, meningeal irritasyon bulguları > %85 Diğer Kraniyal s paralizisi/fokal bulgu %10-20 Nöbet %25-30 Papillödem < %1

Oluşum mekanizmaları Hematojen Komşuluk Anatomik defekt konjenital travmatik cerrahi Intranöral yollar

BOS Renk/berraklık-bulanıklık Hücre sayımı/dağılımı Biyokimya (protein, glukoz) Boyama (Gram, EZN, çini mürekkebi) Kültürler +/- Antijen tarama

Boya ile inceleme Gram: %60-90 (tedavi başlanmış hastada %40-60) (Gram ile yoğun m.o.: kötü prognoz)

Antijen Tarama S. pneumoniae, N. meningitidis, Hib ve GBS; +%50-100 (özellikle antibiyotik öncesi önemli) C. neoformans; + %90-95 (Rutin değil)

Bakteriyel –Viral menenjit Bakteriyel etiyolojiyi düşündürenler: BOS glukozu < 34 mg/dl BOS: Serum glukoz oranı< 0.23 BOS proteini > 220 mg/dl BOS lökosit sayısı> 2000/mm3 BOS nötrofil sayısı > 1180 /mm3

LP Kontrendikasyonlar Mutlak: Deri enf. Papillödem, fokal nörolojik bulgu, Relative: Kitle lezyonu kuşkusu Spinal kord tümörü Spinal epidural abse Kanama diyatezi, düşük trombosit

BT Gereğinden fazla kullanılmaktadır tedavide gecikmeye yolaçmakta, maliyeti artırmaktadır Akut menenjitte katkısı sınırllıdır Fokal enfeksiyonlara gerekir

SSS Penetrasyonu İyi Penetrasyon Penisilinler 3. ve 4. k sefalosp. Kloramfenikol Rifampisin Ko-trimoksazol Kötü Penetrasyon 1. ve 2. k sefalosp. Klindamisin AMG Tetrasiklinler Makrolidler

Yaşa Göre Sık Etkenler Yaş 0-4 hafta 4-12 hafta 3 ay -18 yaş 18-50 yaş Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp., Salmonella spp. S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis H. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae S. pneumoniae, N. meningitidis S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobik gram-negatif basiller

Altta Yatan Hastalığa Göre Sık Etkenler Altta Yatan Hastalık İmmün yetmezlik Kafa Tabanı Kırığı Kafa travması; SSS cerrahisi BOS şantı Sık Etkenler S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobik gram-negatif basiller (P. aeruginosa dahil) S. pneumoniae, H. influenzae, group A β- hemolitik streptokok Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, aerobik gram-negatif basiller (P. aeruginosa dahil) S. epidermidis, S. aureus, aerobik gram-negatif basiller (P. aeruginosa dahil), P. acnes

Listeria monocytogenes Gram pozitif basil Bulaşma : Kontamine süt ve süt ürünleri Klinik : Ateş ve başağrısı (2-10 gün) Meningiyal irritasyon işaretleri olguların %40’ında saptanmaz Bilinç bulanıklığı ile başvuru sık Nöbetler (%25)

Listeria monocytogenes Hemokültür pozitifliği : %75 BOS : %25 lenfositik pleositoz BOS kültürü pozitifliği : %40-80 Tedavi : 3.k sefalosporinler etkisiz Ampisilin (12 g/g)±Gentamisin Penisiline allerjik : TMP-SMX Tedavi süresi : 3 hafta

Menenjitte Emprik Tedavi Klinik Durum Muhtemel Patojen Tedavi Toplum Kökenli S. pneumoniae Seftriakson N. meningitidis 2 x 2 gram [Listeria] + [H. influenzae] Ampisilin 6 x 2 gram +Dekort amp 4 x 8 mg, 4 gün süreyle

Toplum Kökenli Bakteriyel Menenjitte Kötü Prognostik Faktörler Hipotansiyon, bilinç değişikliği, nöbet ile başvurma Antibiyotik tedavisinde geç kalma, kötü prognozla ilişkili Aronin et al, Ann Intern Med1998;129:862

Subakut/kronik menenjit Birkaç hafta veya ay içinde gelişir Baş ağrısı, ateş, ense sertliği, şuurda değişme belirtileri Fokal nörolojik bulgular daha sık Spesifik tedavi gerektirir Tanı zordur

Subakut/kronik menenjit İnfeksiyonlar: Tüberküloz Spiroket hastalıkları(sifiliz, Lyme hastalığı) Bruselloz Mantar menenjitleri Cryptococcus neoformans, Aspergillus, Candida Toxoplasmosis,

Tuberküloz Yavaş seyirli Temas,PPD(+)’liği,immün baskılanma Prodrom 2-4 hafta Menenjit, vaskülit , yer kaplayan lezyon (tüberkülom) belirtileri görülür Ateş Bilinç değişikliği Hemipleji, parapleji Göz sinirleri tutulumu

BOS BULGULARI ETKEN Viral Bakteriyel Tuberküloz 50–1000 Mononükleer NÖTROFİL (/MM3) HÜCRE TİPİ GLUKOZ(MG/DL) PROTEİN(MG/DL Viral 50–1000 Mononükleer >45 <200 Bakteriyel 1000–5000 Nötrofilik <40 100–500 Tuberküloz 50–300 <45

Ensefalit

Herpes Ensefaliti Akut ensefalitlerin en sık ve fatal olanı Trigeminal gangliyonda latent İmmundüşkünlerde reaktivasyon Temporal korteks ve limbik sistemi tutar immündüşkün hastalarda aktif mükokutanöz HSV infeksiyonu

Herpes Ensefaliti Yüksek ateş (% 89) Baş ağrısı (% 78) Bilinç değişlikliği/uykuya eğilim(% 96) Kişlilik değişikliklikleri(% 61) Epileptik nöbetler Disfazi Hemiparezi Papilla ödemi

HSVE’de tanı BOS’da 10-2000/mm3 hücre sayısı(lenfosit) Proteinde artış(7-750) Normal/hafif düşmüş glikoz,sıklıkla eritrosit BOS da PCR yüksek özgüllük ve duyarlılığı BOS da HSV antikorları 2.haftadan sonra artar Tipik EEG bulguları 8 saatte bir 10-15 mg/kg asiklovir(14-21 gün)

HSVE’de MR İnferior temporal loblardaki hiperintens alanlar Frontal ve pariyetal lobları da tutabilir Bilateral temporal lob tutulumunun tanıda patognomonik olduğu bildirilmiş. Lezyonlar ödem ve hemorajik enfarkt içerebilir Erken dönemde MR bulguları normal olabilmektedir

Enfeksiyona benzer kliniği olan tablolar İlaçlara bağlı aseptik menenjit Primer veya metastatik MSS maligniteleri (menenjitis karsinomatoza) MSS vasküliti SLE serebrit Subaraknoid kanamalar Embolik veya trombotik inmeler

Menenjitis karsinomatoza AML / ALL HL / NHL Primer MSS lenfoması Melanom Meme / Bronş kanseri

İlaçlara bağlı aseptik menenjit NSAI OKT3 ATG TMP-SMX Azatiopurin

b 30 yaşında erkek, KML(+) allogenik KIT hastası Ateş, baş ağrısı, bilinç bulanıklığı, motor defisit ?

37 yaşında erkek hasta Baş ağrısı, uyuklama hali, yer ve zaman oryantasyon bozuklugu bilinç bulanıklığı ?

33 yaşında bayan hasta HIV (+) Baş ağrısı, uykuya meyil, yürüyememe ?

55 yaşında bayan hasta Ateş, bel ağrısı, hareket kısıtlılığı D10-11 seviyesinde Tbc spondilodiskit (1)

) 75 yaşında bayan hasta KLL (+) Ateş, bulantı, kusma, baş ağrısı, bel ağrısı hareket kısıtlılığı L3-4 seviyesinde piyojenik spondilodiskit( Salmonella enteritidis)

43 yaşında bayan hasta Baş ağrısı, epileptik nöbet bilinç bulanıklığı ?

47 yaşında bayan hasta Boyuna künt travma sonrasında boyun ağrısı, ateş C6-7seviyesinde Brusella spondilodiskiti