Arş.Gör.Dr.D.Betül Gürkaynak Sezaryan doğum için Kombine Spinal-Epidural Anestezi:Maternal hemodinamiğe Hiperbarik Bupivakainin doz bağımlı etkileri Marc Van de Velde et all, Katholieke Universiteit , Belgium. ANESTHESIA & ANALGESIA Vol. 103, No. 1, July 2006 Arş.Gör.Dr.D.Betül Gürkaynak

Sezaryan doğumda, spinal anestezinin bulantı, kusma ve fetal asidemiye sebep olan hipotansiyon yaygın bir yan etkisidir. Spinal dozun kısıtlanması ile maternal hipotansiyon azaltılabilir. Fan ve ark. yaptığı bir çalışma maternal arteryal kan basıncında intratekal bupivakain doz bağımlı etkileri gösterilmiştir. Ne yazık ki, bupivakain dozunun azaltılması operasyon esnasında ağrıya sebep olabilir. Spinal bupivakaine ufak doz opioid eklenmesi hipotansiyon olmadan anestezi kalitesini artırabilir.

Bu çalışmada iki farklı intratekal bupivakain dozunun hemodinamik etkileri ve anestetik etkinlikleri kıyaslanmıştır. Her iki bupivakain dozuna 2.5 µg sufentanil eklenmiştir.

Metod İlk gebeliği olan ve elektif sezaryan planlanan 50 sağlıklı gebe etik kurul onayı ve hasta aydınlatılmış onamı ile çalışmaya dahil edilmiş. 10ml/kg İV sıvı uygulaması sonrası L3-4 aralıktan salinli direnç kaybı yöntemi kullanılarak 18 G tuohy iğnesi ile epidural aralık tespit edilmiş 27 G kalem uçlu iğne epidural iğne aracılığı ile uygulanmış serebrospinal sıvı geldiğinde çalışma solüsyonu verilmiş. 20 G epidural kateter epidural aralıkta 4 cm kalacak şekilde yerleştirilmiş. Hastalar 15° sol lateral eğimle supin pozisyona alınmış. Anesteziğin sefalik yayılımını sağlamak için 15° trendelenburg poziyonu uygulanmış.

Hastalar randomize olarak iki gruba ayrılmış ve 25 hastaya 9 Hastalar randomize olarak iki gruba ayrılmış ve 25 hastaya 9.5 mg hiperbarik bupivakain (HIGH-grup) ve 25 hastaya 6.5 mg hiperbarik bupivakain (LOW-grup) uygulanmış. Her iki grupta bupivakaine 2.5 g sufentanil ilave edilmiştir. Çalışma solüsyonlarının hazırlığı bilgisi olmayan bir anestezist tarafından yapılmış. Maternal arteryel kan basınçları noninvaziv olarak ölçülmüş. Uygulama öncesi arteriyel kan basıncı ölçülmüş ve hipotansiyon bu ölçülen sistolik arteryel basınçtaki %20’lik azalma olarak tanımlanmış.

Kan basıncı ölçümleri 10 dakika boyunca 1 dakikada bir daha sonra 2 Kan basıncı ölçümleri 10 dakika boyunca 1 dakikada bir daha sonra 2.5 dakikada bir ölçülmüştür. Eğer SAB %10’dan fazla azalmış ise 5 mg efedrin İV uygulanmış gerekirse takiben 5 mg daha ilaç eklenmiş. SAB %10 dan fazla düşme devam ederse SAB başlangıçtaki değerin %10’una dönünceye kadar tekrarlayan şekillerde 100 µg fenilefrin İV uygulanmış. T3 seviyesinde soğuk hissinin kaybı ve epidural destek gerekmeyişi yeterli anestezi olarak tanımlanmış.

Ağrı oluştuğu zaman veya blok 15 dakika içinde T3 dermatoma ulaşmamışsa anestezi epidural %2 lidokain kullanılarak desteklenmiş. T3 dermatom seviyesine ulaşma zamanı, doğumun süresi, yeterli anestezi süresi (spinal anestezi başlangıcından ağrı oluşması veya T3 altında sensorial seviyeye kadar ki zaman), umblikal arter kan gaz analizi, Apgar skoru ve yenidoğan ağırlığı kaydedilmiş. Kombine spinal-epidural (CSE) anestezi öncesi ve sonrası transabdominal maternal-fetal Doppler USG yapılmış.

Sonuçlar Yeterli anestezi sağlamak için gereken süre LOW grupta 8.0 ± 2.1 dakika iken HIGH grupta 5.5 ± 2.2 dakika bulunmuş. Yeterli cerrahi anestezi süresi LOW grupta anlamlı olarak daha kısaymış (68 ± 18 dakikaya karşılık 95 ± 25 dakika) (Tablo 2).

Kaydedilen en düşük ortalama SAB LOW grupta daha yüksekmiş (102± 16’ a karşılık HIGH grupta 88 ±16) (tablo 3 şekil 2). SAB, ortalama arteryel kan basıncı ve diyastolik arteryel kan basıncı HIGH grupta daha fazla azalmış. HIGH gruptaki daha fazla hastada hipotansiyon görülmüş (%68; LOW grupta bu oran %16 imiş). HIGH grupta hipotansiyon zamanı daha uzunmuş (7.4 ± 2.2 dakika. LOW grupta ise bu süre 1.5 ±0.4 dakika) HIGH grupta arteryel kan basıncını düzenleyebilmek için daha fazla fenilefrin gerekmiştir. HIGH grupta bulantı ve kusma daha fazla hastada görülmüş (3 hastaya karşılık 15 hasta).

Uterin arterin pulsatil indeks ve sistolik/diyastolik oranı anlamlı olarak 9.5 mg’lık intratekal bupivakainden etkilenmiştir. Uygulanan 6.5 mg’lık bupivakain etki oluşturmamış. Yenidoğanlarda farklılık tanımlanmamıştır (Tablo 4).

Tartışma Bu çalışma kombine spinal-epidural altında sezaryan doğum süresince opioidlerle kombine edilmiş farklı dozlardaki spinal bupivakainin hemodinamik etkileri randomize, çift kör olarak çalışılmıştır. Her iki grupta da profilaktik efedrin ve kolloidler kullanılmamıştır. Tüm bu şartlar altında 6.5 mg spinal bupivakain ile 9.5 mg bupivakaine kıyasla daha az hipotansiyon oluşmaktadır. Sonuç olarak azalmış bulantı ve kusma insidansı maternal konforu arttırmıştır.

Pek çok çalışmada küçük doz bupivakain kullanıldığı zaman daha az hipotansiyon insidansı bildirilmiştir. Ama bir kontrol grubunun olmaması bu çalışmaların eksikliğidir. Lew ve ark. spinal dozun azaltılmasının faydalı olacağını göstermeyi başaramamışlardır. Ama onlar yalnızca her 2.5 dakikada bir kan basınçlarını ölçmüşler ve farklılıkları kaçırmış olabilirler. Üstelik her iki grupta da farklı anestezik teknikler kullanılmış. Sadece Fan ve ark doğrudan farklı bupivakain dozlarını kıyaslamışlar ve bu çalışma ile benzer sonuca varmışlardır. Ne yazık ki, Fan ve ark. anestetik karışıma opioid eklememişler ve sonuçta da yetersiz anestezi insidansları oldukça fazla çıkmıştır.

Spinal anesteziğe opioid eklenmesi hemodinamiği etkilemeksizin anestezi kalitesini artırır. Bu çalışmada da düşük doz bupivakainle kombine edilen sufentanil sınırlı süreye rağmen yeterli anestezi oluşturmuştur. Düşük doz spinal anestezi eğer epidural kateter takılabildiyse uygundur.

Bu çalışmada kullanılan bupivakain spinal dozu sezaryan doğum süresince anestezi için HIGH grup (9.5 mg) için alt sınırdaymış. Ayrıca bu doz, Sarvela ve ark. tarafından 9 mg intratekal bupivakain (fentanil ile kombine edilmiş) %60 hipotansiyon görülmüş olan çalışmaya dayandırılmıştır. Bu çalışmadaki HIGH ve LOW gruptaki dozlar arasındaki farkı daha geniş tutulmasıyla gruplar arası fark daha fazla olabilirmiş.

Daha düşük dozların kullanılması fetus için yararı olup olmadığı hala belirsizliğini korumaktadır. Düşük umblikal arter pH değerleri (7.2) LOW gruptaki hastaların %4’ünde HIGH gruptaki hastaların %16’sında bulunmuştur. Bu istatistiksel olarak anlamlıymış. Anestezinin gözlemlenen Doppler ultrason etkileri sınırlıdır ve arteryel ve venöz fetal perfüzyon üzerinde anlamlı etkiler tanımlanmamıştır.

Bu çalışmada, düşük doz bupivakain ve sufentanil ile spinal anestezi, etkili anestezi oluştururken maternal hemodinamik stabiliteyi sağlamada daha iyi olduğu sonucu çıkarılmıştır. Ayrıca yeterli cerrahi blok süresi sınırlıdır bu küçük dozlar kullanılırken epidural kateter gerekebilir.

TEŞEKKÜRLER….