GİRİŞİMSEL BRONKOSKOPİDE LOKAL VE GENEL ANESTEZİ UYGULAMALARI Dr Nilgün Ulukol Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Multidisipliner yaklaşım Optimal iletişim İyi bir preoperatif değerlendirme Hastanın iyi bir şekilde hazırlanması Monitorizasyon Yoğun bakım

Preoperatif değerlendirme perioperatif komplikasyonları özellikle kardiovaskuler ve pulmoner morbiditeyi önlemek açısından önemlidir.

PREOPERATİF DEĞERLENDİRME

Hasta genelde acil veya acile yakın şartlarda kabul edilir. Değerlendirme işlemden kısa bir süre önce yapılmak zorundadır. Sıklıkla pulmoner ve kardiovaskuler patoloji mevcuttur. Anestezi açısından orta ve yüksek riskli gruptadırlar.

Preoperatif Değerlendirme İçin Önemli Noktalar: Anamnez Bilgilendirme Hasta onamı ASA sınıflandırılması ve anesteziye bağlı morbidite ve mortalite

Laboratuar tetkikleri, AKG, EKG, SFT, AC grafisi işlemden önce mutlaka görülmeli Tiklopidin ve benzeri ilaç kullanımı sorgulanmalı İmmun supressif ilaçlar ile anestetiklerin etkileşimi azdır. Kardiyak risk özellikle değerlendirilmeli Uygulanan kardiyak tedavilerin devamı sağlanmalı FVC’nin 15 ml/kg’ın, FEV1’in 1000ml’in FEV1/FVC %35’in altında olması ve hiperkarbi varlığı riski artırır.

PREOPERATİF AÇLIK SÜRESİ Katı ve sıvı gıdalar için farklıdır. Perioperatif pulmoner aspirasyon riski yüksek olan durumlar:acil vakalar obezite hamilelik gastrik boşalma hiatus hernisi gastroösofageal reflu Profilaksi: H2 reseptör antagonistleri, proton pompa inhibitörleri ve gastrokinetik ilaçlar

PREMEDİKASYON Amaç: Anksiyete ve distresi önlemek salivasyonun azalması Kullandığı ilaçlara oral antidiabetikler hariç devam edilmelidir. İnsulin kullanan hastalarda IV glukoz insülin karışımı uygulanır. Benzodiazepinler,antisalivasyon için kullanılan ilaçlar premedikasyonun temelini oluşturur.

MONİTORİZASYON

İntraoperatif monitorizasyon: Transkutanöz pCO2 ve pO2 ölçümü Respiratuar ve kardiovasküler komplikasyonları önlemek için yeterli monitorizasyon gereklidir. İntraoperatif monitorizasyon: EKG, pulse oksimetre, kan basıncı, kapnografi Transkutanöz pCO2 ve pO2 ölçümü İnvaziv arter kan basıncının ölçümü kardiyak patolojisi olan hastalarda gereklidir. Swan Ganz kateter

ANESTEZİ TEKNİKLERİ

LOKAL ANESTEZİ En sık kullanılan Lidokain Max.doz:4 mg/kg Lokal anesteziklerin toksik etkileri: santral sinir sistemi toksisitesi kardiovaskuler sistem toksisitesi

GENEL ANESTEZİ Spontan solunumda inhalasyon anestezisi nadir ve daha çok çocuklarda kullanılır. İntravenöz anestezi en sık uygulanan metoddur. En sık uygulanan ilaçlar: Propofol:İnduksiyonda:1-2mg/kg İdame:6-10mg/kg/h İlave olarak Midazolam ve Ketamin Analjezikler Kas gevşeticiler Topikal lokal anestezikler Perioperatif hipoksemi:%12

FLEKSİBL FİBEROPTİK BRONKOSKOPİ ESNASINDA VENTİLASYON DESTEĞİ Entube hastalarda endotrakeal tüp içerisinden veya laringeal maske ile uygulanır.

RİJİT BRONKOSKOPİDE VENTİLASYON DESTEĞİ Spontan, asiste, kontrole IPPV uygulanır. Alternatif :yüksek frekans jet ventilasyon Lazerle girişim esnasında FiO2:0.4’ ün altında olmalıdır. Satürasyon %90’ın altına düştüğünde; bronkoskop karinanın üst kısmına çekilmeli ve işleme ara verilmeli Desaturasyona neden aktif kanama ise adrenalin ve vazopresin uygulaması gerekebilir. Lazer tedavisinde endobronşial yanığın önlenmesi

JET VENTİLASYON Havanın dar bir yoldan basınçla girmesini sağlar. Düşük frekanslı jet ventilasyon:60 frekans/dak Yüksek frekanslı jet ventilasyon:60-600 frekans/dak En sık kullanım alanları: Lazer cerrahisi Solunum sisteminin bütünlüğünün sağlanamadığı durumlar Yüksek derece obstruksiyonda yeterli gaz alışverişi sağlar. Transkutanöz pCO2 monitorizasyonu gereklidir.

JET VENTİLASYONUN AVANTAJLARI Cerrahi alanın optimal görüntülenmesi ve ulaşılması Yanık riskinin olmaması Havayolu basıncının çok yükselmemesi Stenoz olan havayolunda efektif ventilasyon Mukosiliyer aktivitenin desteklenmesi Hemodinaminin çok fazla etkilenmemesi

JET VENTİLASYONUN DEZAVANTAJLARI Karbondioksit eliminasyonunun zor olması Karbondioksit eliminasyonunun monitorizasyonunun özel ekipman gerektirmesi Volatil anestezikler ile uygulanamaması Gaz ısıtılması ve nemlendirilmesinin yeterli olmaması Barotravma riski Mide içeriği aspirasyonu riskinin artması

POSTOPERATİF BAKIM

Orotrakeal entubasyon veya rijit bronkoskop ile spontan solunumun yeterli olması beklenir. Uyanma odasında takip:2 saat Yoğun bakımdan gelen hasta Uyanma odasında monitorizasyon İntravenöz kortikosteroid uygulaması Stent takılan hastalarda aerosol tedavi Akciğer grafisi

Uyanma odasından eksterne edilme kriterleri: Aldrete skoru Yutma öksürme gibi reflekslerin yeterli olması Mide bulantısının olmaması Yaşına uyumlu hareket yeteneğinin olması Son iki saat içinde sedatif ilaç verilmemiş olması

KOMPLİKASYONLAR Fleksibl Bronkoskopide rastlanan komplikasyonlar: Havayolu obstrüksiyonu Derin sedasyona bağlı hipoksemi Hiperkarbi Mekanik travma: Kanama, pnömotoraks Lokal anestetiklere bağlı toksisite

Genel anestezi altında rijit bronkoskopi ile yapılan işlemlerde komplikasyonlar: Kardiovaskuler ve solunumsal komplikasyonlardır. Görülme sıklığı yaş ve işlemin uzaması ile artar.

Lazer cerrahisinde görülen komplikasyon oranları: Hipoksemi:%15-35 Hiperkarbi:%2.4-7.1 Majör kanama:%0.4-0.7 Pnömotoraks:%0.3-0.8 Mortalite:%0.45-3.2

SOLUNUM YOLUNDA YANIKLARA YAKLAŞIM İşlem hemen sonlandırılmalı. %100 O2 ile ventilasyon sağlanır ve genel anestezi uygulaması sürdürülür. Rijit bronkoskopi ile solunum yolundaki hasar tespit edilir ve debride materyal uzaklaştırılır. Hasar büyükse hasta trakeostomize edilmelidir. Mekanik ventilasyon ihtiyacı olabilir. Steroid tedavisi ödemi azaltmak için gereklidir.

SONUÇ

Hasta 24 saat önce interne edilmelidir. Dr.Sedat Anestezi açısından hasta “Outpatient” prosedür gibi değerlendirilmemelidir Hasta 24 saat önce interne edilmelidir. Daha sonra da en az 24 saat hastanede kalmalıdır. Anestezist ve endoskopist arasında yakın iş birliği önemli bir noktadır.