UYKU APNE SENDROMUNUN SONUÇLARI Dr. Zeynep Zeren Uçar İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Uyku Bozuklukları Merkezi

UYKU APNE SENDROMUNUN SONUÇLARI Hmmm… Doktor horlamanı kesmek için bunu mu verdi? Kanalı değiştirebilir miyim?’’

UYKU APNE SENDROMUNUN SONUÇLARI 1. Kardiyovasküler 2. Endokrinolojik 3. Nefrolojik 4. Gasrointestinal 5. Hematolojik 6. Psikiyatrik 7. Göz 8. Sosyo-ekonomik 9. Ani ölüm 20. YÜZYILIN TANI ALMAYI BEKLEYEN EN SIK HASTALIĞI

1. KARDİYOVASKÜLER SONUÇLARI HİPERTANSİYON (HT) İNME (SVO) ARİTMİ SOL KALP YETMEZLİĞİ (KKY) KORONER ARTER HASTALIĞI (KAH) SAĞ KALP YETMEZLİĞİ, PULMONER HİPERTANSİYON (PHT)

KARDİYOVASKÜLER KOMPLİKASYONLARIN PATOFİZYOLOJİSİ (H. Erhan Dincer KARDİYOVASKÜLER KOMPLİKASYONLARIN PATOFİZYOLOJİSİ (H. Erhan Dincer.Respiration 2006;73:124–130) İntermittant hipoksi Apne ↑ PLT agregasyonu ↓ Fibrinoliz ↑ Fibrinojen Endotelial disfonksiyon ↑ Pit ↑ Sempatik akt. ↑ RV preleod ↓ LV preload ↑ Endotelin, ↓ NO ↑ PLVTm ↑ İskemik olay, aritmi ↑ SVR, ↑ KB, ↑ KH ↑ PAP ↑ LV diastolik relaks.ve dolum ↓ LV stroke volume Kardiyak hipertrofi, apoptozis Normalde uykuda parasempatik sistem hakim iken apneler ile sempatik sistem aktive olmakta. Horlama dahi risk taşımakta. CO, KB, KH azalmakta. PAP değişmemekte. Apnenin mekanik etkisi, hipoksi etkisi.Hipoksi sonucu sempatik hiperakt., endotelial disfonk. Kardiyomyopati

OUAS VE HT Hafif derecede tedavi edilmeyen OUAS’da bile HT gelişmesi Wisconsin Cohort çalışması OUAS hastalarının %40'ında HT Pepperell JCT. Lancet 2001; 359: 204–210. HT tedaviye refrakter ise OUAS araştırılmalı Logan AG. Eur Respir J 2003;21:241-247. %50.

OUAS VE HT PATOFİZYOLOJİSİ Sendron Z(insulin,lipidemi,HT, inf,osas) Obesite ve HT aynı multible patofizyolojik mekanizmaları paylaşıyor Wolk R, Shamsuzzaman ASM. Hypertension 2003; 42: 1067–1074.

OUAS VE HT PATOFİZYOLOJİSİ

OUAS VE HT GENİŞ ÖLÇEKLİ ÇALIŞMALAR OUAS (AHI) ve HT arasında bağımsız ilişki Nieto FJ. Sleep Heart Health Study. JAMA 2000;283: 1829–1836. Young T. Arch Intern Med 1997; 157: 1746–1752. Peppard PE. Wisconsin Cohort Study. N Engl J Med 2000; 342: 1378–1384. 4 YILLIK İZLEM. ORTA DERECE ÜSTÜ 3 KAT ARTMIŞ RİSK.6000 kişiden fazla katılım(Sleep Heart). 1069 kişi (Wisconsin). 893 kişi.

CPAP tedavisi ve HT 10mmHg azalma, KAH riskini %37, stroke riskini %56 azaltmakta. Orta-ileri. 9 hafta. RDI %50 azalanda değişiklik yok. 3-4 cmH20.

OUAS ve SVO İnme hastalarının %45-90'inde OUAS Mohsenin V. Arch Phys Med Rehabil 1995; 76: 71–76. Wessendorf TE. J Neurol 2000; 247: 41–47. Bassetti C. Sleep 1999: 22; 217–223. Ülkemizde 115.000/yıl iskemik stroke (Tahmini %50’sinde OUAS mevcut) Horlayanlarda SVO 1.8 kat fazla Hu FB. J Am Coll Cardiol 2000;35:308-313 167 inme vakasının 1/3’ünde uykuda m.g. Palomaki H. Stroke 1989;10:1311-1315 Normal uykuda NREM’de serebral kan akımı ve intrakranial basınç azalır , REM’de artar. OSAS’lılarda ise hipoksi ve apne süresi ile bağlantılı olarak TA ve intrakranial kan basıncı artar ve hiperkapninin yol açtığı serebral vazodilatasyonla serebral kan akımı azalır. Ancak frontal bölgede kortikal arousallara bağlı olarak serebral kan akımı artmaktadır RUTİN OSAS ARAŞTIRMASI ÖNERİLİR

OUAS ve SVO FİZYOPATOLOJİSİ İnme OUAS’a mı neden olmakta? Yoksa OUAS mı inme için risk oluşturmakta? Patofizyolojisi Silvestrini M. Stroke 2002;33: 1782-85. Netzer N. Stroke 1998; 29: 87–93. Hoffstein V. Chest 1994; 106: 466–471. HT ARİTMİ SKA↓ ICB ↑ svo KOAGÜLOPATİ CO ↓ ATEROSKLEROZ

OUAS ve ARİTMİ En sık sinüs bradikardisi (%7), sinüs arrest(%8), A-V bloğu (%11) Ventriküler prematür atımlar, ventriküler taşikardi (%1-3), sinüzal taşikardi (%1-3) Guilleminault C. Am J Cardiol 1983; 52: 490–494. Gula LJ. Heart 2004 Mar;90(3):347-52. Review. OSAS’lıların yarısında aritmiler görülebilir Normal uykuda : Kalp hızı NREM’de azalır , REM’de hafif artar Apnede FAZ 1’de : Kalp hızı sabit kalır FAZ 2’de : NREM’de taşikardi REM’de bradikardi FAZ 3’de : Taşikardi Although most arrhythmias detected during sleep are benign, they may indicate an underlying disorder in need of investigation and treatment c Sinus bradycardia, sinus pauses up to two seconds in duration, and type 1 second degree atrioventricular block are commonly observed during sleep, and are generally benign c Nocturnal arrhythmias associated with structural heart disease or associated symptoms warrant investigation and consideration for specialist referral c Rates of sudden cardiac death, ventricular arrhythmias, and shocks delivered by implantable cardioverter-defibrillators are highest upon awakening in the morning hours, likely related to changes in autonomic tone c Obstructive sleep apnoea, a condition which may predispose to serious cardiovascular sequelae, can cause cyclic variation of the heart rate during sleep. This may be detected incidentally and provide a clue to the diagnosis c Sudden infant death syndrome is characterised by sudden death during sleep which is likely arrhythmic in origin. Recent evidence implicates repolarisation abnormalities as a possible underlying aetiology in a small proportion of patients c Sleep apnoea—central and obstructive—is prevalent among patients with chronic congestive heart failure. This predisposes to further cardiovascular events, including arrhythmias, which may be prevented by recognitio

OUAS ve SOL KALP YETMEZLİĞİ KKY olanların %50'sinde OUAS Alchanatis M. Eur Respir J 2002; 20: 1239–124 OUAS’da 2.38 kat fazla KKY riski Nieto FJ. Sleep Heart Health Study. JAMA 2000; 283: 1829–1836.

OUAS ve SOL VENTRİKÜL FONKSİYONLARI

CPAP ve KALP YETMEZLİĞİ

OUAS ve KAH Anjiografi ile KAH saptanan kadın hastaların %30’unda, erkek hastaların %37’inde OSAS Mooe T. Chest. 1996;109:659-663. Mooe T. Am J Med. 1996;101:251-256. KAH olan hastaların %50’sinde OUAS Andreas S. Cor Art Dis. 1996;7:541-545.

OUAS ve KAH PATOFİZYOLOJİSİ ↑Serbest radikaller ↑Homosistein Gen ekspresyonunda değişim ↑İnflamasyon(IL-6, TNF,CRP) ↑Adezyon Molekülleri ↓Nitrik Oksit(NO) Endotelial Disfonksiuon Lavie L. Obstructive sleep apnoea syndrome: an oxidative stress disorder. Sleep Med Rev 2003;7:35–51.

OUAS ve CRP

CPAP ve KARDİVOVASKÜLER OLAYLAR Marin JM. Lancet 2005;365:1046-1053

OUAS ve SAĞ KALP YETMEZLİĞİ, PHT Overlap sendromunda artmış PHT insidansı Weitzenblum E. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 345–349. Chaouat A. Chest 1996; 109: 380–386. OSAS hastalarında PHT görülme sıklığı %20-41 Sanner BM. Arch Intern Med 1997; 157: 2483–2487. Sajkov D. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 416–422. Bady E. Thorax 2000; 55: 934–939. Hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyon, remodeling (NO) CPAP tedavisi ile sağ ventriküler disfonksiyonda düzelme Nahmias J. Eur Respir J 1996; 9: 945–951. FAZ 1 : Sistolik ve diyastolik PAP hafif azalır FAZ 2 : PAP artmaya başlar FAZ 3 : PAP maksimum düzeye yükselir REM döneminde bu değişiklikler daha belirgindir

2.ENDOKRİNOLOJİK KOMPLİKASYONLAR İNSULİN REZİSTANSI GROWTH HORMON SALINIMINDA AZALMA (OBESİTE) LİPİDO AZALMASI, İMPOTANS METABOLİK SENDROM

OUAS ve İNSULİN REZİSTANSI İsveç’te 3201 erkek olguda DM uykuya başlamada ve sürdürmede bozukluk (%21) , GAUH ( %12.2) ile ilişkili bulunmuştur. DM uyku bölünmesi Obez DM’luların %70’inde OSAS 30-69 yaş erkeklerde habitüel horlama 10 yıl içinde DM riski ile ilişkili bulunmuştur. Naresh M. Punjabi. Sleep Heart Health Study. Am J Epidemiol. 2004; 160:521-530.

OUAS ve İNSULİN REZİSTANSI Ignor A. Harsch. AM J Respir Crit Care Med 2004; 169: 156-162

OUAS ve METABOLİK SENDROM OSAS’ı olan hastaların %53’ünde beraberinde metabolik sendrom mevcuttu. M Ambrosetti M. J Cardiovasc Med 2006;7:826-829

OUAS ve GROWTH HORMON SALINIMI Growth hormon salınımının OUAS’lılarda azalması nedeniyle lipoliz e azalır ve obesite o.ç. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(11):5052-7. n-CPAP kullanımı ile uyku yapısı düzelir , GH salınımı normale döner ve lipoliz hızlanır OUAS’lı çocuklarda GH eksikliğine bağlı büyüme ve gelişme geriliği Tonsillektomi sonrası hızla gelişme o.ç. Leiberman A. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2006;70(10):1675-82. TNF ve IL-6 OSAS + obeziteli hastalarda  Testesteron  OSAS Progesteron koruyucu Menapoz sonrası insidans artar Polikistik over sendromu OSAS’la ilişkili 30 misli fazla , %17 Oral kontraseptif kullanımı OSAS’dan koruyucu

OUAS ve EMPOTANS OUAS’lıların % 28-50’sinde empotans OUAS’lılarda empotans nedenleri : Depresyon, hipotalamik-hipofizer-testiküler fonksiyon bozukluğu Empotans ile AHİ korelasyonu Margel D. Urology. 2004 Mar;63(3):545-9. Hafif OUAS’lıların % 53.8’inde ,ağır OUAS’lıların ise % 54.5’unda libido azalması Köktürk ve ark. CPAP ile testesteron düzeyi artar Goncalves MA. Sleep Med. 2005 Jul;6(4):333-9.

3. OUAS ve NEFROLOJİK SİSTEM KOMPLİKASYONLARI ANP artışı sonunucu OUAS’lıların %28’inde gece 4-7 kez tuvalete gitme (Noktüri ve nokturnal enürezis). Umlauf MG. Sleep. 2004 Feb 1;27(1):139-44. Patwardhan AA. Sleep. 2006 Oct 1;29(10):1301-6. Noktüri miktarı AHİ ile doğru orantılı Proteinüri sıktır , ancak mekanizması bilinmemektedir ve n-CPAP ile düzelmektedir Iliescu EA. Clin Nephrol. 2001 Mar;55(3):196-204.

4. OUAS ve GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KOMPLİKASYONLARI ÜSY obstrüksiyonu sırasında artmış solunum çabası ve abdominal basınç ile gastrik basınç artar ve gastroözafagiel reflü gelişir Zanation AM. Sleep Med Rev. 2005 Dec;9(6):453-8. Talwar V. Dig Liver Dis. 2006 Feb;38(2):82-4. Epub 2005 Dec 19.

5. OUAS ve HEMATOLOJİK SİSTEM OUAS’lıların %10’nunda sekonder polisitemi Choi JB. Sleep Breath. 2006 Sep;10(3):155-60. Normalde uykuda eritropoetin azalırken OUAS’lılarda azalmamaktadır WinnickiAm J Hypertens. 2004 Sep;17(9):783-6.

6. OUAS ve PSİKİYATRİK KOMPLİKASYONLAR Karar verme yeteneğinde azalma, hafızada zayıflama, unutkanlık, konsantrasyon güçlüğü, dikkat azalması Kişilik değişiklikleri Agresiflik , irritabilite OUAS’lıların %30’unda anksiyete , depresyon El-Ad B. Int Rev Psychiatry. 2005 Aug;17(4):277-82. Review. Yantis MA. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 1999 Oct;37(10):28-34. Review.

7. OUAS ve DİĞER KOMPLİKASYONLAR Horlama sonucu İŞİTME KAYBI (gürültü şiddeti 65 dB) Tekrarlayan apneler sırasında intrakranial basınç artışı sonucu göz içi basınç artışı GLOKOM Tedaviye dirençli glokomlarda OUAS? Adatia FA. Can Fam Physician. 2005 Sep;51:1229-37. Review.

8. OUAS ve SOSYOEKONOMİK SONUÇLAR Trafik ve iş kazaları Ekonomik kayıplar İş kayıpları Evlilik sorunları Yaşam kalitesinin azalması

OUAS ve TRAFİK KAZASI Uykulu araba kullanma trafik kaza riskini 8.2 kat artırmakta Connor J. Accid Anal Prev33;31-41 OUAS’ı olanlarda 2.5 kat fazla trafik kazası riski (metaanaliz) Sassani A. Sleep2004; 27: 453-458 OUAS’lı olgularımızın %47.7’sinin en az bir kez trafik kazası yaptığı ve riskin 6.1 kat arttığı Köktürk ve ark. 2000 GAUH olanların yarısından fazlasında iş kazası Trafik ve İş Kazaları 2-7 kat fazla Sarhoş sürücülere eşdeğer performans GAUH olanların yarısında trafik ,yarısından fazlasında iş kazası 156 kamyon sürücüsünün % 87’sinde OSAS %46’sı orta veya ağır

OUAS ve TARİHTEKİ FACİALAR CHERNOBYLE, EXXON VALDEZ

CPAP TEDAVİSİ ve TRAFİK KAZASI Findley L. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:857-859.

OUAS-TRAFİK KAZALARI GENELGE 26-EYLÜL-2006 TARİHLİ RESMİ GAZETEDE SÜRÜCÜ BELGESİ ALMAK İÇİN GEREKLİ ŞARTLARI DÜZENLEYEN GENELGE YAYINLANMIŞTIR 3) Uyku bozuklukları (Obstrüktif Uyku Apnesi Sendromu, gündüz aşırı uyuklama hali) ile ilgili; a) Her sürücü adayına uygulanacak anketin incelenmesi sonucunda horlama, tanıklı uyku apnesi ve/veya yoğun gün boyu uyuklama hali olup ilgili uzman hekim tarafından Obstrüktif Uyku Apnesi Sendromu olduğu düşünülen adaylardan polisomnografi raporu istenir. Profesyonel ehliyet talep eden 45 yaşından büyük ve vücut kitle indeksi 25 ve üzerinde olanlardan ise mutlaka polisomnografi raporu istenir (Bu kişiler çalıştıkları sürece her sene bu testi tekrarlamak ile yükümlüdürler.) b) Polisomnografi raporuyla apne/hipopne indeksi 15'den yüksek olanların profesyonel ehliyet alabilmeleri için medikal ve/veya cerrahi müdahaleler ile indeksleri 15'in altına inmeli ya da sürekli CPAP veya BPAP kullanmalıdırlar. Tedaviye hasta uyumu ile birlikte semptomların kontrol altına alındığının ve/veya apne/hipopne indeksinin 15 veya altına indiğinin ilgili uzman hekim tarafından rapor ile tespit edilmesi halinde ve yıllık kontrol muayeneleri şartıyla ehliyet verilebilir. Aksi taktirde her iki gruptaki adaya da sürücü olur raporu verilmez veya verilmiş olan sürücü belgesi geri alınır.

9. OUAS ve ANİ ÖLÜM Kalp hızı değişiklikleri Malign aritmiler İskemik kalp hastalıkları Myokard infarktüsü

OUAS TEDAVİSİ ile ÖLÜMCÜL KARDİYOVASKÜLER OLAYLAR, TRAFİK-İŞ KAZALARI ÖNLENEBİLİR!!! Yıllık mortalite %2-3 En önemli nedeni : Kardiyovasküler SVO Trafik kazaları OSAS’lı hastaların % 32’sinin trafik kazası yaptığı ve bunun normal popülasyondan 5 kat fazla olduğu bildirilmiştir. 10 yıllık izlemde ağır OSAS’da 3 (2.87)(3.17) kat artmış fatal ve nonfatal KVS olay. Yıllık mortalite %1-2.Tedavi ile basit horlama, normal sağlıklı bireylar ve hafif OSAS eşit riske sahip (1). Cassel W. Eur Respir J 1996; 9:2606-2611. Marine JM. Lancet 2005;365:1046-1053

Mortalite ____ : Tedavi olan OUAS (CPAP) *: Marti S. Eur Respir J, 2002. ____ : Tedavi olan OUAS (CPAP) --- : Tedavi olmayan OUAS (CPAP öncesi) Sağkalım avantajı 50 yaş altında daha belirgin.

OUAS Sonuçları Hipoksemi Polisitemi Pulmoner hipertansiyon İntermittan hipoksik hasar İnsülin direnci (Metabolik Sendrom) Sempatik tonus ↑ Hipertansiyon Ritm bozukluğu Kalp üzerindeki stres ↑ İnme, Kalp yetmezliği Sık Uyku Bölünmesi Kaza riski ↑ Yaşam kalitesi Cinsel işlev bozuklukları Metabolizmada bozulma İntratorasik basınç ↑ Gastroözofagial reflü

OUAS Sonuçları Hipoksemi Polisitemi Pulmoner hipertansiyon İntermittan hipoksik hasar İnsülin direnci (Metabolik Sendrom) Sempatik tonus ↑ Hipertansiyon Ritm bozukluğu Kalp üzerindeki stres ↑ İnme, Kalp yetmezliği Sık Uyku Bölünmesi Kaza riski ↑ Yaşam kalitesi Cinsel işlev bozuklukları Metabolizmada bozulma İntratorasik basınç ↑ Gastroözofagial reflü

OUAS Sonuçları Hipoksemi Polisitemi Pulmoner hipertansiyon İntermittan hipoksik hasar İnsülin direnci (Metabolik Sendrom) Sempatik tonus ↑ Hipertansiyon Ritm bozukluğu Kalp üzerindeki stres ↑ İnme, Kalp yetmezliği Sık Uyku Bölünmesi Kaza riski ↑ Yaşam kalitesi Cinsel işlev bozuklukları Metabolizmada bozulma İntratorasik basınç ↑ Gastroözofagial reflü

OUAS Sonuçları Hipoksemi Polisitemi Pulmoner hipertansiyon İntermittan hipoksik hasar İnsülin direnci (Metabolik Sendrom) Sempatik tonus ↑ Hipertansiyon Ritm bozukluğu Kalp üzerindeki stres ↑ İnme, Kalp yetmezliği Sık Uyku Bölünmesi Kaza riski ↑ Yaşam kalitesi Cinsel işlev bozuklukları Metabolizmada bozulma İntratorasik basınç ↑ Gastroözofagial reflü