REJYONAL ANESTEZİDE DONANIM VE EKİPMAN Prof.Dr.Ercan KURT

Rejyonal anestezide donanım ve ekipman Sterilizasyon tekniklerinde gelişim Tek kullanımlık malzemelerin artışı Daha kaliteli iğne ve kateterlerin üretilmesi Kullanılan ilaçların alternatiflerinin artması

Rejyonal anestezide donanım ve ekipman Kullanılan malzemeler Spinal iğne - kateterler Epidural iğne - kateterler Stimüle edici kateterler PSS PEG Mikrokapsüller HKA cihazları Yaraya kateter Görüntüleme yöntemleri X-ray Mobil Anjiografi Ultrasonografi (US) Bilgisayarlı tomografi MRG Epiduroskopi

Spinal iğneler Pencil point Atraumatic

Spinal iğneler Baş ağrısı TNS Kauda equina Nörolojik komplikasyonlar

Sempatik blok için iğneler

Devamlı spinal anestezi (DSA) Spinal iğne içinden kateter yerleşimi Makrokateter Mikrokateter Spinal iğne üzerinden kateter tekniği

Spinal iğne üzerinden kateter tekniği

Spinal iğne üzerinden kateter tekniği

Devamlı spinal kateter Spinal iğne içinden kateter yerleşimi Spinal iğne üzerinden kateter tekniği

DSA ve analjezide sorunlar DEZAVANTAJLAR Başağrısı Kauda ekine sendromu Geçici nörolojik semptomlar Teknik komplikasyonlar Enfeksiyon AVANTAJLAR Düşük doz lokal anestezik Vital fonksiyonlar çok az etkilenir Postoperatif analjezi sağlar

Epidural filtre sabitleyici

Epidural iğneyi cilde girişte kullanılan aparey

Epidural kateter tesbit bandı

Racz kateter Kaudal yolla Yapışıklıklar için Dural delinme Skopi altında Pahalı

Stimüle edilebilen kateterler

Stimüle edilebilen kateterler Kateterin yerini doğrulamada Nörolojik hasarı önlemede Kateterin seviyesini tam ayarlama Anestezi altında uygulama olasılığı

Stimüle edilebilen kateterler Confirmation of epidural catheter placement using nerve stimulation Can J Anaesth 45: 640-5 1998 Tsui B, Gupta S, Finucane B Cervical epidural analgesia via a thoracic approach using nerve stimulation guidance in an adult patient underoing elbow surgery. Reg Anesth Pain Med. 2004 Jul-Aug;29(4):355-60 Tsui BC, Bateman K, Bouliane M, Finucane B

PACU radyolojik değerlendirme Tsui test Epidural kateter (FlexiTip Plus Catheter) 2.5-5 cm ilerletiliyor Sinir stimülatörüne bağlanıyor 0- 2 mA akım verilerek myotomal aktiviteye bakılıyor T1-6 ; İnterkostal adalelerde kasılma T7-12 ; Rektus abdominius ve eksternel oblik adalede kasılma L1-4 ; Kalçada fleksiyon PACU radyolojik değerlendirme

Stimüle edilebilen kateterler Determination of epidural catheter placement using nerve stimulation in obstetric patients Reg Anesth Pain Med. 1999 Jan-Feb;24(1):17-23 Tsui BC et al 1-10 mA Sensitivite ve spesitivite %100

Stimüle edilebilen kateterler Usefulness of epidural nerve stimulation to confirm epidural catheter placement Ozawa T, Kaneko H, Nomura T, Asano M Masui 2002 Apr;51(4):400-4 Thoracic epidural catheter insertion using the caudal approach assisted with an electrical nerve stimulator in young children Tamai H, Sawamura S, Kanamori Y, Takeda K, Chinzei M, Hanaoka K. Reg Anesth Pain Med. 2004 Mar-Apr;29(2):92-5

Stimüle edilebilen kateterler Threshold current for an insulated epidural needle in pediatric patients Tsui BC et al Anesth Analg 2004 Sep;99(3):694-6 Thoracic and lumbar epidural analgesia via the caudal approach using electrical stimulation guidance in pediatric patients: a review of 289 patients Tsui BC et al Anesthesiology 2004 Mar;100(3):683-9

Anaesth Analg 2003; 97:984-8

Kaudal yolla epidural kateter Confirmation of direct epidural placement using nerve stimülation in pediatric anesthesia Genel anestezi Propofol 3-5 mg/kg Remifentanil 2-4 µg/kg Entübasyon Kas gevşetici yok Kaudal yolla epidural kateter Tsui test Goobie SM Anesth Analg 2003

Combine spinal – epidural (CSE)

Kombine spinal – epidural İğne içinden spinal iğne Çift delikli epidural iğne

Periferik sinir stimülatörü

PSS iğnelerinin ucu

El kumandalı periferik sinir stimülatörü

Ayak kumandalı periferik sinir stimülatörü

Periferik sinir stimülatörü 1-Sinir haritalama 2-Sinir stimülasyonu 3-Train of four

Periferik sinir stimülatörü ile sinir yeri tesbiti

Periferik sinir stimülatörü ile sinir yeri tesbiti

PSS ile blok noktasının bulunması

PSS ile blok noktasının bulunması

Devamlı kateter uygulaması

Devamlı periferik sinir kateteri (İğne içinden kateter uygulaması)

Devamlı periferik sinir kateteri (İğne içinden kateter uygulamasında stimüle edici kateter ve ucu)

Stimüle edici kateter uygulaması

Stimüle edici kateter

Stimüle edilebilen kateterler An indication for continuous cervical paravertebral block (Posterior approach to the interscalene space) Borene SC, et al Anesth Analg 97: 898-900, 2003 Olgu sunumu Meme ca. Blok başarısını artırmak 17 G Tuohy iğne Stimu-cath

Percutaneous electrode guidance

Elastometrik infüzyon pompası

Hareket kabiliyeti Kolay kullanım Evde tedavi olanağı Anaest. Analg 97: 687-90; 2003 Hareket kabiliyeti Kolay kullanım Evde tedavi olanağı

Disposable elastometric infüzyon pompaları Perioperative continuos peripheral nerve blocks with disposable infusion pumps in children: A prospective study Dadure C, Pirat P, Capdevilla X Anest Analg 97: 687-90; 2003 25 çocuk olgu Kas gevşetici verilmemiş genel anestezi Genel anestezi altında sinir stimülatörü ile yerleştirmiş Radyolojik kontrol Mobilizasyon kullanım kolaylığı

HKA (Hasta kontrollü analjezi)

Mikrokapsüller 96 saat analjezi A model to evalute the pharmacokinetic and pharcodynamic variables of extended - release products using In vivo tissue microdialysis in humans: Bupivacaine loaded microcapsules Kopacz DJ et al Anesth. Analg 97; 124- 31, 2003 96 saat analjezi

İnterkostal blok çabuk başlamış ve etki uzun sürmüş Mikrokapsüller The dose response and effects of dexamethasone on bupivacaine microcapsüles for intercostal blockade (T9 to T11) in healthy volunteres Kopacz DJ et al Anesth Analg 96; 576 - 82, 2003 İnterkostal blok çabuk başlamış ve etki uzun sürmüş

Yaraya kateter Epidural setler Özel setler Ucuz Kolay Etkin Komplikasyon yok Analjezik gereksinimi çok az

Yaraya kateter Postoperative pain after abdominal hysterectomy: a double-blind comparison between placebo and local anesthetic infused intraperitoneally Gupta A, Perniola A, Axelsson K, Thorn SE, Crafoord K, Rawal N Anesth Analg. 2004 Oct;99(4):1173-9 Incisional and intra-articular infusions Rawal N Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2002 Jun;16(2):321-43

Görüntüleme yöntemleri US X-RAY BT MR

X-RAY Avantaj Dezavantaj Kemik doku ile ilişki Dağılım alanı incelenebilir Maliyet düşük Kolay bulunabilir Radyopak kullanımı ile LA dağılımı incelenebilir Dezavantaj Real time değildir Sinirlerle iğne ilişkisi anlaşılamaz Sonuç hemen alınamaz zaman alıcıdır Az bilgi verir

Mobil Anjiografi Avantaj Dezavantaj Real time Kemiklerle iğne ilişkisi LA dağılımı hemen izlenir Sonuç hemen alınır Yeterli bilgi verir Dezavantaj Maliyet Cihazın büyük ve hareket kabiliyetinin düşük oluşu Tecrübeli kullanıcı gereksinimi Radyasyon alımı Yumuşak doku, parankim ve sinir dokusu ayırt edilemez

İV enjeksiyon

ULTRASONOGRAFİ Avantaj Dezavantaj Düşük maliyet Cihazın taşınabirlirliği Uygulama kolaylığı İncelemenin hiçbir riskinin olmayışı Dezavantaj Uygulayıcı kişinin bilgi ve becerisine bağlı olması

Taşınabilir ultrasonografi cihazı

Ultrasonografi Sciatic nerve block in a chid : A sonographic approach Gray TA et al Anesth Analg 97: 1300- 2, 2003 Lokal anesteziğin dağılımı anında izlenebilir Çocuklarda sinirlerin daha yüzeyel olması avantaj

Ultrasound yardımı ile PSS Ultrasound -guided supraclavicular brachial plexus block Chan VWS, et al Anest Analg 97: 1514-7, 2003 Anında iğne sinir ilişkisi Lokal anestezik ilacın yayılımı

Ultrasound yardımı ile PSS Supraklaviküler blok İnfraklavikuler blok Aksiller blok Femoral blok Posterior lumbar pleksus bloğu Epidural aralık Stellate gangliyon bloğu İnterkostal blok Çöliyak gangliyon bloğu

İğne ile ligamentum flavum mesafesi Ultrasound imaging facilitates localization of the epidural space during combined spinal and epidural anesthesia 40 olguda Yatağında İğne ile ligamentum flavum mesafesi Ligamentum flavum ve duranın görünürlüğü

Bilgisayarlı tomografi Avantaj Çok üstün görüntüleme yöntemi BT anjiografi Radyoterapi planlaması Akciğer parankimi SSS Kemik yapılar Gaz ve kemik yapılar ayırt edilebilir Dezavantaj Radyasyon riski Hareket kabiliyeti düşük

MR GÖRÜNTÜLEME Avantaj Dezavantaj Radyasyon kullanılmaması Her yaş için güvenli Yüksek sensitivite Yumuşak doku kontrastı çok iyi Dezavantaj Hareketle artefakt olması Maliyet Kemik yapılar iyi görülmemekte Dar kapalı sistem Vucüdunda ferromagnetik metal taşıyan hastalara uygulanması mümkün değil

MR GÖRÜNTÜLEME

Epiduroskopi Anatomik yapı incelenebilir Yapışıklıklar gözlenebilir İnvaziv

Görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç vardır REJYONAL ANESTEZİDE Komplikasyonları azaltmak Parestezi aramamak Hasta konforunu artırmak İğnenin real time anatomik konumunu değerlendirmek İlaç dozunu azaltmak için Görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç vardır

REJYONAL ANESTEZİDE Özellikle periferik sinir blokları için taşınabilir ultrasonografi, özellikle tercih edilmeli, anestezi pratiğine katılması için çaba sarf edilmelidir

SONUÇ Günümüzde halen rejyonal anestezide komplikasyonlar olmakta Malzeme kalitesi artmış olmasına rağmen iğne ve kateterlere bağlı sorunlar devam etmekte Stimüle edici kateterler ile sonuçlar yüz güldürücü olabilir Görüntüleme yöntemleri her geçen gün artmakta Mükemmel lokal anestezik halen yok

SONUÇ Rejyonal anestezi teknikleri kör teknikler olup mutlaka sinir stimülatörü kullanılmalı Asistan eğitimi artırılmalı US kullanımı yaygınlaştırılmalı

Periferik sinir bloklarında temel hedef Uygun periferik sinire ya da gangliyona uygun dozdaki lokal anesteziği vermektir

Kombine spinal – epidural