Hemodinamik Monitorizasyon Dr Hakan Alp Bodur Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Dahiliye Yoğun Bakım

“Anlamlı olan herşey ölçülemez, ölçülebilen herşey anlamlı değildir.” Albert Einstein

Hemodinamik Kan akışı Oksijen sunumu

Monitorizasyon Veri toplamak Hızlı (anında / real-time) Güvenilir Karşılaştırılabilir

Neden Monitorizasyon ? Hastanın strese veya hastalığa yanıtı prognozunu belirler.

Neden ? Tanı koymak Hastanın organ rezervlerini belirlemek “Baseline” ve tedaviye yanıtı görebilmek APACHE II skorlama sistemi (prognoz) Organ ve Doku perfüzyonunu belirlemek Organ ve Dokulara oksijen sunumunu belirlemek Tedavide ince ayar yapabilmek

Nasıl ?

Girişimsel Olmayan Teknikler EKG Diğer verilere referans CO için belirleyici parametre (ritim) NIBP (manşonlu otomatik tansiyon ölçümü) SpO2 ETCO2 (kapnograf) NIS

Girişimsel Teknikler Santral Kateterizasyon Santral Venöz Basınç (CVP) Pulmoner Arter Kateteri (Swan-Gantz) Pulmoner Arter Basıncı CO Sistemik oksijenasyon Mixte venöz O2 satürasyonu Sol Vent. ED basıncı

Girişimsel Teknikler Arter kateterizasyonu Idrar sondası Sist., Diast. ve ortalama kan basıncı Kan gazları ve diğer analizler için kan örnekleri almak amaçlı Idrar sondası Gastrik tonometri Viseral perfüzyon takibi ICP için ventrikül kateterizasyonu Kafa içi basınç ve perfüzyon takibi

Dikkat ! Her müdahalede getiri / risk oranını iyi değerlendirmek gerekir Her müdahalenin komplikasyonları vardır “Primum non nocere” Doğru yorumlanamayan veriler yanlış tedavilere yol açar.

Temel Monitorizasyon EKG CVP Pulmoner arter kateteri Idrar sondası

EKG

EKG En az 2 derivasyon 3/5/10 leads Ritim takibi Diğer monitorize edilen parametrelere kılavuz

CVP

CVP Sadece damar yolu ? Santral venöz basıncı ölçümü (yer ?) ScvO2 ölçümü Sağ atrial basınç Sağ Ventrikül ED basıncı “preload” hakkında bilgi verir : Sıvı vermelimiyiz sorusuna yanıt HAYIR

CVP 1CVP katetri ile ölçülen sağ atrium basıncı ve sağ ventrikül basıncı, “preload” hakkında bilgi vermez. 2CVP ve sağ ventrikül ED volüm arasında korelasyon yok. (Frank-Starling teorisi) Basınçlar düşük ise kullanılabilir. 1 Martyn JAJ et al. J Trauma 1981, 21:619-624 2 Hoffman MJ et al. Nucl Med 1983, 198:307-312

Rivers E et al. N Engl J Med. 2001;345:1368-1377. CVP ve EHYT RCT (N = 263), Acil servisi 20 mL/kg kristaloide cevap vermeyen Ağır Sepsis veya Serum laktat > 4 mmol/L Tüm hastalara CVP kateteri + ScvO2 monitorizasyonu Standart tedavi : CVP 8-12 cm H2O, Skb > 90 mmHg tutmak için vazopressör, İdrar > 0.5 mL/kg/hr Araştırma grubu : Standart tedavi + Hct ≥ 30% ve ScvO2 ≥ 70 mmHg için Erit. Süsp. Yetmezse dobutamin ekle (20 mg/kg/dk’ya kadar) Rivers E et al. N Engl J Med. 2001;345:1368-1377.

EHYT : Sonuçlar Parametre Zaman (Saat) 0 6 MAP Stan 76 81 EHYT 74 95 0 6 MAP Stan 76 81 EHYT 74 95 CVP Stan 6.1 11.8 EHYT 5.3 13.8 ScvO2 >70 Stan - 60% EHYT - 95% Laktat Stan 6.9 4.9 EHYT 7.7 4.3 60 Standart T. 50 EHYT 40 Mortalite (%) 30 20 10 Ağır sepsis Septik şok Rivers E et al. N Engl J Med. 2001;345:1368-1377.

Pulmoner Arter Kateteri

Pulmoner Arter Kateteri 1970 de icad edildi (Dr Swan) 2 milyon adet takıldı Halen kullanılması hakkında tartışmalar sürüyor. KV sistem hakkında birçok veri sağlıyor.

Pulmoner Arter Kateteri Direkt veriler Sağ atrium basıncı PA basınçları PA oklüzyon basıncı (Wedge) CO (bazı monitörler ile) Hesaplanan parametreler PVR ve SVR Sağ ve sol ventrikül kasılma gücü

Pulmoner Arter Kateteri

Pulmoner Arter Kateteri Yeni nesil PAC’lar ile : Sürekli CO takibi Sürekli SvO2 takibi (vücudun O2 rezervi) Vücudun ani veya meyilli oksijen ihtiyacı değişikliklerini gösterir Organlara bireysel oksijen sunumunu göstermez.

Pulmoner Arter Kateteri Sağ ventrikülün önemi : KV sistem her iki ventrikülün doğru çalışmasına bağlı Birinin boyutlarının ve performansının değişmesi diğerini etkiler RVEDV ölçümünde CVP yetersiz RVEDV sıfırlamadan etkilenmez Başka bir teknikle RV performansını değerlendirmek zordur (fonksiyonel anatomi ve karmaşık geometri)

Pulmoner Arter Kateteri Termodilüsyon tekniği ve hızlı yanıtlı termistor sayesinde : Sağ ventrikülde sistol sonu kalan kanı belirler : RF (residual fraction) RVEF = 1 – RF CO ve stroke volume (SV) hesaplanır RVEDV = SV/RVEF RVESV = RVEDV-SV Bu hesaplamaların doğruluğu radiyolojik, nükleer tıp ve ekografi ölçümleri ile doğrulanmış. Maruschak GF, Schauble JF. Crit Care Med 1986, 13:679-682

Pulmoner Arter Kateteri Vücudun oksijen kullanımı : DO2 = CO × CaO2 (oksijen sunumu) CaO2 = (Hb × 1.39 × SaO2) (arteriel O2) VO2 = SaO2 – [ SvO2 × (1.39 × Hb × CO) ] Vücudun oksijen kullanımı EO2 = VO2/DO2 VO2 artarsa SvO2 azalır ve EO2 artar Dolaşım sisteminde shunt artışlarında yanlış yorumlara yol açabilir (sepsis).

İdrar Sondası

İdrar Sondası Son derece önemli bir kateter Birçok vital veri sağlar : Saatlik idrar ölçümü 24 saatlik idrar ve Renal Klerans hesabı ATN / IN / hematüri değerlendirmesi KC S li hastalarda HR sendrom tanısı İntra-abdominal basınç ölçümü Santral ateş ölçümü

İdrar Sondası Tuzaklara dikkat : Tıkaçlar Pıhtılar Kolonizasyon / İnfeksiyon ayrımı

Arter Kateteri

Arter Kateteri Sürekli kan basıncı takibi Endikasyon : Hemodinamik olarak instabil hastalar Sık KG alınması gereken hastalar : MV’e bağlı hastalar KOAH’lı hastalar Endikasyonu bitince kontrendike !

Arter Kateteri

Arter Kateteri

Arter Kateteri

Arter Kateteri

Arter Kateteri

Arter Kateteri Doğru kateter kullanımı Branül kullanmayın Esneme indeksi yüksek Hatalı enjeksiyon riski Pıhtı oluşma riski yüksek Kıvrılma (kink)

Arter Kateteri

Sonuç Her hastayı ayrı değerlendirme gereği Takip edilmesi gereken parametreleri nedenleri ile belirlemek En az girişim gerektiren teknikleri tercih etmek Olası komplikasyonları takip etmek Endikasyonu biten teknikleri durdurmak

Teşekkür ederim