Temel ilkeler, endikasyonlar, kontrendikasyonlar uygulama yerinin seçilmesi, Doç.Dr. Akın Kaya Ankara Üniversitesi Tıp Fak. Göğüs Hastalıkları, Solunum Yoğun Bakım ünitesi

Solunum Yetmezligi Hiperkapnik Sol. Yetm. Hipoksemik Sol. Yetm. Parankimal hastalık Primer olarak gaz değişimi etkilenir Hipoksemi belirgindir Hipoksinin sebebi V/Q bozukluğudur. Ventilatuvar hastalık Primer olarak ventilasyon etkilenir Hiperkapni belirgindir İleri evrelerde klinik olarak önemli hipoksi olur. Hiperkapnik Sol. Yetm. Hipoksemik Sol. Yetm.

KOAH NİV consensus conferences. AJRCCM 2001;163:283-91

Akut hiperkapnik SY Ventilatuvar hastalıklar CNS hastalıkları enfeksiyon, travma, zehirlenmeler Spinal kord hastalıkları Amiyotrofik lateral skleroz Nöral hastalıklar Müsküler hastalıklar Myastenia Gravis Gullian Barre hastalığı Göğüs kafesi deformiteleri Kifoskolyoz Sternum anomalileri (P. ekskavatum, karinatus)

Hipoksemik solunum yetersizliği- Tanım PaO2/FiO2<200 (Maksimum medikal tedaviye rağmen) Solunum sıkıntısı (solunum sayısı>35/dak) Yardımcı solunum kaslarının kullanılması Paradoks solunum KOAH dışı tanı Kalp yetersizliği Pnömoni ARDS Travma

Negatif basınçlı ventilatörler Endotrakeal tüp kullanılmaksızın uygulanır Konuşabilir veya yemek yiyebilir 1970’li yıllarda popülaritesi azalmaya başlamıştır.

Pozitif basınçlı ventilasyonun etkileri: Solunum kaslarının dinlendirilmesi sonucunda kas fonksiyonlarının düzelmesi diafragmatik EMG aktivitesi ve solunum kas işi  Akciğer komplıansında iyileşme(NM ve göğüs duvarı deformitelerinde)Mikroatelektazilerin reekspansiyonuna bağlı nokturnal hipoventilasyonu engeller solunum merkezi CO2’ye duyarlı hale gelir

Pozitif basınçlı ventilasyonun etkileri: Açık olan alveollerin distansiyonu Kollabe olan alveollerin açılması Alveollerin distansiyonunun oluşturduğu mekanik etkiyle ödem sıvısının yanlara itilmesiyle oksijenasyonun kolaylaşması V/Q orantısızlığının düzelmesi Pulmoner hipertansiyonun azaltılması

Pozitif basınçlı ventilasyonun etkileri: Bronkospazm, sekresyon,mukoza ödemine bağlı gelişen hava hapsine bağlı ortaya çıkan oto-PEEP’i engellemeye yönelik PEEP uygulamaya izin vermesi ve böylece solunum işinin daha da azaltılması Preload-afterload azalması,ejeksiyon fraksiyonunun artması, kalp hızının azalması, ventrikül işi ve oksijen tüketiminin azalması

Neden NIMV?

Non Invasiv Ventilasyon arasında bir savaş yok Tartışılan: doğru seçim doğru hasta doğru zamanlama

IMV uygulanımındaki sorunlar-I Yoğun bakım şartları gereklidir Sekresyonları aspire edilmelidir Sedasyon gereksinmesi sıklıkla vardır Hasta yemek yiyemez Çevre ile iletişimi bozulur Anksiyete artabilir

IMV uygulanımındaki sorunlar-II Entübasyon ve mekanik ventilasyon ile ilgili komplikasyonlar: Aspirasyon (mide içeriği) Travma (diş, hipofarenks, özofagus, larenks, trakea) Aritmi, hipotansiyon, barotravma Trakeostomi komplikasyonları: Hava yolu savunma mekanizmalarının bozulması ile ilgili komplikasyonlar: Endotrakeal tüp nedeniyle alt hava yollarına mikroorganizmaların, yabancı cisimlerin ulaşabilmesi Mukosiliyer aktivitenin bozulması, kronik bakteriyel kolonizasyon İnflamasyon Ekstübasyon sonrası komplikasyonlar: Larenks ödemi,trakea stenozu, ses kısıklığı,boğaz ağrısı, öksürük ve balgam, hemoptizi

Ventilatöre bağlı pnömoni İMV uygulanan hastalarda ilk 3 günde %30, sonrasında ise her gün %1 oranında artarak görülür. Mortalite oranı %50 Sadece ventilatöre bağlı pnömoninin kendisine bağlı mortalite %30. Yoğun bakım ve hastanede kalış süresini uzatır. NIMV sırasında pnömoni %5’den az oranda görülmektedir.

İlk 1970’li yılların sonunda uyku bozukluklarında sonra KKY,postop atelektazide giderek endikasyonlar genişliyor Bugün için Fransa da 1984’te 10 olan NIMV kullanıcısı sayısı 3000’in üzerinde

Akut solunum yetersizliğinde NIMV deneyimi KOAH alevlenme Akut kardiyojenik pulmoner ödem İmmünosupresif hastalar KOAH’lı hastaları mekanik ventilatörden ayırma dönemleri Astım Kistik fibroz Postoperatif solunum yetersizliği DNI hastalar Ekstübasyon sonrası başarısızlık Üst hava yolu obstrüksiyonu ARDS Travma Obstrüktif uyku apne sendromu, Obesite hipoventilasyon KANIT TİPİ Güçlü Az güçlü Zayıf Lieshhing T, Kwok H, Hill N. Acute applications of noninvasive positive pressure ventilation. Chest 2003:124; 699-713.

NIMV’nun yararlı etkileri Atelektazilerin açılması Solunum kaslarının dinlenmesi Solunum merkezinin CO2 duyarlılığının düzeltilmesi V/Q orantısızlığının düzelmesi Pulmoner hipertansiyonun azaltılması Hastaların kendilerini nöropsikiyatrik açıdan daha iyi hissetmeleri

Noninvaziv MV’nun avantajları Endotrakeal entubasyona bağlı travma oluşmaz Havayolu savunma mekanizmaları intakt kalır Artmış hasta konforu Normal beslenme, yutkunma ve konuşma olanağı Fizyolojik olarak havanın ısınması ve nemlendirilmesi Fizyolojik öksürük Daha az sedasyon ve daha kolay weaning ET intubasyon gerekliliğinde zaman kaybedilmemiş olması

AVANTAJLARI

Hastanede Kalış süresi ve Maliyet Üzerine Etkileri Entubasyon ihtiyacını ortadan kaldırması, trakeostomi komplikasyonları, VAP ve maliyeti arttıran diğer nedenlere bağlı masraflar azalır. Ancak zaman alıcı olması nedeniyle faydalı etkilerini yok ediyor mu? NPPV vs Standart tedavi: entubasyon %31 vs %73. Solunum terapistleri ilk 8 saatte daha fazla yatak başında vakit geçiriyor.Ancak hemşireler yönünden fark yok.(Kramer ve ark) Hastane masrafları yönünden fark yok.

Mekanik ventilatör endikasyonu olan bir hastada entübasyondan önce NIMV’nun uygulanabilirliği araştırılmalıdır

NIMV-uygun hasta tanımı Koopere, hava yolunu koruyan hasta Stabil klinik Maskenin uygulanabilirliği

IMV gereksinmesi NIMV uygulanmasında, hastaların gerektiğinde entübe edilip invaziv mekanik ventilasyon uygulanması olanağının sağlanmış olması gereklidir.

NIMV Endikasyonları

NIMV nerede?

Çok merkezli RKÇ (serviste takip) NPPV standard tedavi Entub %15 %27 Mortalite %10 %20 Masraflarda azalma Yeterli eğitim ve standard protokol ile sonuçlar iyi olabilir. Ancak sadece KOAHlı olgular,ciddi hiperkapni-asidoz-fazla sekresyonu olanlar ekarte edilmiş Plant ve ark Hangi olgular, ne tip monitorizasyon, hangi ortamda, sağlık personeli sayısı, eğitimi ile ilgili çalışmalara ihtiyaç var.

Acil Servise gelen 27 hasta NPPV Standart tdv entubasyon oranı aynı NPPV uygulanan grupta mortalite fazla Entubasyonda gecikme KOAH olmayan olgu sayısı fazla Basınçlar düşük Woods ve ark

NPPV’nin başarısını etkileyen faktörler İyi nörolojik statü Kooperasyon Hasta başvurduğunda düşük asidoz ve hiperkapni Düşük APACHE II skoru İntakt ÜSY Pnömoni olmaması Kontrol edilebilir sekresyon İlk 2 saatte tedaviye yanıt veren hastalar

AKUT SOLUNUM YETMEZLİĞİNDE SERVİSTE NONİNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON UYGULAMASI Aydın Çiledağ, Akın Kaya, Buket Başa Akdoğan, Pınar Akın Kabalak , Zeynep Pınar Önen, Elif Şen, Banu Gülbay Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye. Giriş-Amaç Noninvaziv mekanik ventilasyon (NİMV), akut solunum yetmezliği (ASY)’nde, invaziv mekanik ventilasyon ihtiyacını, yoğun bakım ünitesi (YBÜ) ve hastane yatış süresini ve mortaliteyi azaltan bir solunum desteği yöntemidir. ASY’de NİMV yoğun bakım ünitesi (YBÜ)’nde, ara YBÜ’de, acil serviste veya genel serviste uygulanabilir. Bununla birlikte serviste uygulanması ile ilgili literatürde sınırlı sayıda çalışma ve bilgi bulunmaktadır. Mekanik ventilasyon ihtiyacı olan, arter kan gazlarında ciddi bozulmanın henüz olmadığı stabil hastalarda NİMV’un serviste erken uygulaması ile YBÜ’e yatış ihtiyacının ve dolayısıyla YBÜ’de gelişebilecek olası komplikasyonların önlenebileceği bildirilmektedir. Ancak, NİMV ile her zaman başarı sağlanamamaktadır ve tedavi başarısızlığı ile ilişkili faktörlerin belirlenmesi önemlidir. Bu çalışmada amaç, ASY’inde standart medikal tedaviye ek olarak serviste NİMV uygulamasının etkinliğinin ve tedavi başarısızlığı ile ilişkili faktörleri saptamaktır. NİMV tedavisine daha iyi uyum gösteren hastalarda başarı oranı anlamlı olarak daha yüksek saptandı. Tedavi sırasında komplikasyon gelişimi başarısız grupta anlamlı olarak daha yüksek bulundu ve pnömoni en sık görülen komplikasyondu. Ek hastalık varlığı başarısız grupta anlamlı olarak daha yüksek saptandı Bronşektazi varlığı durumunda NİMV başarı oranının anlamlı olarak daha düşük olduğu bulundu. CRP, lökosit, Glasgow Koma Skoru, APACHE II değerlerinde iki grup arasında anlamlı farklılık yoktu Tablo2 grupların demografik özellikleri Başarılı Başarısız p Yaş 65,4 71,2 P>0.05 Cinsiyet E/K 13/9 6/2 BMI 26,4 27,6 Ek komplikasyon 0/22 3/8 p<0,01 Ek hastalık 10/22 7/8 p<0,05 Sistolik kan basıncı 123,9 122,5 Diyastolik kan basıncı 75,6 74,3 Kalp hızı 88,5 87,3 Bronşiektazi 15/22 P<0,05 pH 7,321 7,324 PaCO2 63,68 67,22 Materyal-Metod Şubat-Temmuz 2008 tarihleri arasında akut solunum yetmezlikli, kliniği stabil, pH>7.25 olan ve serviste standart medikal tedaviye ek olarak NİMV tedavisi uygulanan 30 hasta prospektif olarak değerlendirildi. YBÜ’ne transfer ihtiyacı gelişmeden hastaneden taburcu olan hastalar başarılı, YBÜ’ne transfer olan hastalar başarısız grup olarak kabul edildi. İki grup arasında NİMV öncesi, NİMV’un birinci, üçüncü ve 24. saatlerinde pH ve PaCO2 açısından anlamlı fark yoktu. Tedavi öncesi PaO2/FiO2 açısından gruplar arasında fark yokken, tedavinin 24. saatlerinde PaO2/FiO2 başarılı grupta anlamlı olarak daha yüksek bulundu. Tablo3. Gruplar arasında tedavi sonrası pH, PaCO2 vePaO2/FiO2 değerlerinin karşılaştırılması Bulgular Başarılı Başarısız p pH 1.saat 7,37 7,36 P>0.05 PaCO2 1.saat 58,4 58,6 pH 3.saat 7,356 PaCO2 3. saat 59 54,1 pH 24. saat PaCO2 24. saat 55 57 PaO2/FiO2 24.saat 190 156 P<0,01 Hastaların 11 ‘i kadın 19 ‘u erkekti Ortalama yaş 67,3±13,7 idi. .Tablo1. ASY nedenleri ve başarı oranları ASY Nedenleri Başarılı Başarısız Total KOAH 14 3 17 OSAS Bronşiektazi 4 7 İPF 1 Kifoskolyoz Pulmoner Ödem 22 8 30 Sonuç Sonuç olarak; NİMV ASY’nde seçilmiş hastalarda serviste başarılı bir şekilde uygulanabilir. NİMV sonrası oksijenizasyonda düzelme olmaması, hastanın NİMV’a uyumunun kötü olması, tedavi sırasında komplikasyon gelişimi, ek hastalık ve bronşektazi varlığı tedavi başarısızlığı ile ilişkili faktörlerdir. 36

Ne Zaman Yoğun Bakım Ünitesi Ciddi solunum Yetmezliği Başka organ yetmezliği varlığı Entübasyon olasılığının değerlendirilmesi NİV’un başarı olasılığı:ciddi asidoz, ciddi hiperkapni, koma,konfüzyon,orofasyal anormallik, ilk 1-2 saatte pH veya PCO2’de düzelmenin az olması

2 saat sonra

NIMV için hasta seçimi ve pratik uygulama algoritması Garpestad, E. et al. Chest 2007;132:711-720