14 Mart 1827 14 Mart 1919 14 Mart 2009

17 Haziran 1826 : 14 Mart 1827 : Sultan II. Mahmut yeni bir ordu kurdu Orduya hekim ve cerrah yetiştirilmesi için Hekimbaşı Mustafa Behçet Efendi 26 Aralık 1826’da II. Mahmut’a yeni tıp okulunun kurulmasını onaylattı 14 Mart 1827 : “ Tıbhane-i Amire ve Cerrahhane-i Amire” adlı tıp okulunun açılış tarihi Ülkemizde modern tıp eğitiminin başlangıcı Tıbhane-i Amire ve Cerrahhane-i Amire 14 Mart 1827 Çarşamba günü Şehzadebaşı’ndaki Tulumbacıbaşı Konağı’nda kuruldu

Haydarpaşa’daki Tıbbiye Binası (Marmara Üniversitesi) : 1894 yılında Sultan II. Abdülhamit’in emriyle inşa edilmeye başlandı Görkemli binaya 6 Kasım 1903’te taşınıldı (Önce Askeri sonra, Sivil Tıbbiye) 1909 yılında iki mektep birleştirerek Darülfünun Tıp Fakültesi oldu 14 Mart 1919 : İlk tıp bayramı 1. Dünya savaşı sonunda, işgal altındaki İstanbul’da yabancı işgal kuvvetlerine karşı tıp öğrencilerinin bir tepkisi olarak kutlandı Günümüze içinde bulunduğu haftayı da kapsayacak şekilde “14 Mart Tıp Haftası” olarak kutlanmaktadır.

14 Mart Tıp Bayramı’nın 90ncı Yılı Kutlu Olsun !

HEMODİYALİZ HASTALARINDA HİPERTANSİYON Prof.Dr.T.Rıfkı EVRENKAYA GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Nefroloji Kliniği

GENEL BİLGİLER Hipertansiyon sıklığı : Hemodiyaliz hastalarında % 50-85 Periton diyalizinde % 30 Çocuk HD hastalarında % 50 HD hastasında kan basıncı mortalite ilişkisi : SKB < 120mmHg veya SKB > 150mmHg , Prediyaliz SKB < 110mmHg ve DKB < 50mmHg olanlarda mortalite artar.

Hipertansiyon HD hastasına yararlı mı ?

Foley ve Agarwal ACEİ kullanan hipertansif HD hastalarında sol ventrikül hipertrofisi geriler Çok ciddi kardiyovasküler risk olduğunda agresif antihipertansif tedaviden kaçınılmaması gerekir Antihipertansif ilaçlar HD hastalarına zarar vermezler Foley RN, Agarwal R. Hypertension is harmful to dialysis patients and should be controlled. Semin Dial. 2007;20(6):518-522.

Hipertansiyon HD hastasına zararlı mı ?

KBY ve DM’de AKB sınırı 140/90 mHg yerine 130/80 mmHg JNC-7 ve NKF KBY ve DM’de AKB sınırı 140/90 mHg yerine 130/80 mmHg HOT çalışması AKB’nin çok düşürülmesi kardiyovasküler olay sıklığını arttırır Tek istisnai durum diyabet Non renal hastalarda AKB çok düşürüldüğü zaman : İlave bir yarar sağlanmaz Belirgin bir zarar da oluşmaz Johnson L, Zanchetti A, Carruthers SG et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the HOT randomised trial. HOT Study Group. Lancet. 1998;351:1755-1762.

REIN-2 ve AASK çalışmaları Benzer sonuçlar elde edilmiş Yani, AKB çok düşürüldüğünde, SDBY hastalarına ilave bir fayda sağlanmamıştır Pickering TG . Target blood pressure in patients with ESRD: evidence based medicine or the emperor’s new clothes. J Clin Hypertens. 2006; 8(5): 369-375.

Hipertansiyon HD hastasına yararlı mı ?

Böbrek hastalarını ilgilendiren en kapsamlı araştırma MDRD 140/90mHg sınırıyla mukayese edildiğinde, hedef AKB 120/75 mmHg olarak alındığında böbrek hastalığının progresyonu yavaşlar Sarnak Mj, Greene T et al. The effect of a lower target blood pressure on the progression of kidney disease: long-term follow-up of the MDRD study. Ann Intern Med. 2005;142:342-351.

Hipertansiyon HD hastasına zararlı mı ?

Hipertansiyon HD hastasına zararlı mı ? Hipertansiyon HD hastasına yararlı mı ? Neye inanalım ? Doğru nedir ?

Epidemiyolojik çalışmalar : Hipertansiyon renal hastalık progresyonunu hızlandırır Gözlem çalışmaları : AKB’yi agresif olarak düşürmek mortaliteyi azaltmaz Hemodiyaliz hastalarında yapılmış ve AKB yi düşürmenin etkilerini denetleyen randomize tek bir çalışma dahi yoktur

ETYOPATOGENEZ

ETYOPATOGENEZ 1 Azalmış renal atılıma bağlı olarak su ve sodyum retansiyonu Böbrekte iskemik alanlara bağlı RAS aktivasyonu Sempatik sinir sisteminin artmış aktivitesi Eski hipertansiyon Endotelin düzeyinde artış Nitrik oksit (NO) düzeyinde düşme

ETYOPATOGENEZ 2 ADMA (asimetrik dimetil arginin) etkisi Eritropoetin’in (EPO)hipertansif etkisi Hiperparatiroidizme bağlı olarak intravasküler Ca+2 artışı Arteriyel ağacın kalsifikasyonu Arteriovenöz fistül varlığı Üremik toksinler

ETYOPATOGENEZ 3 Obesite ve insülin direnci Kuru ağırlığa ulaşmada “lag fenomeni” ne dikkat edilmemesi Diyette veya diyalizatta sodyum düzeyinin yüksek olması Biyouyumsuz membran kullanımı Uyku apnesi (normal populasyonda % 2-4 , HD hastalarında > % 50)

HEMODİYALİZ HASTASININ KAN BASINCI NE ZAMAN ÖLÇÜLMELİ : DİYALİZ ÖNCESİ Mİ , DİYALİZ SONRASI MI ?

İnterdiyalitik SKB ile karşılaştırıldığında ; Prediyaliz SKB 10mmHg daha yüksek Postdiyaliz SKB 7 mmHg daha düşük Coomer RW, Schulman G, Breyer JA, Shyr Y. Ambulatory blood pressure monitoring in dialysis patients and estimation of mean interdialytic blood pressure. Am J Kidney Dis. 1997 May;29(5):678-84.

Diyaliz sonrası AKB ölçümleri mortalite riskiyle daha yüksek korelasyon gösterir AKB ölçümlerinin hemodiyaliz ünitesinde yapılması yanıltıcı olabilir Saint-Remy A, Krzesinski JM. Optimal blood pressure level and best measurement procedure in hemodialysis patients. Vascular Health and Risk Management. 2005;1(3):235-244.

Diyaliz öncesi ve sonrası ölçülen AKB ‘ nin aritmetik ortalaması alınmalı Mendes R, Santos S, Dorigo D et al. The use of peridialysis blood pressure and intradialytic blood pressure changes in the prediction of interdialytic blood pressure in haemodialysis patients. Blood Pres Monit.2003; 8:243-248.

Diyaliz öncesi ölçülen AKB daha sağlıklı bilgi verir 24 saatlik ayaktan kan basıncı izlemi (AKBİ) kadar güvenilirdir Zoccali C. Arterial pressure components and cardiovascular risk in end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant. 2003;18:249-252.

En güvenilir sonuçlar AKBİ ile alınır AKBİ “sistolik yük” ölçümü için de kullanılır Sistolik yük : Bir gün içinde 140mmHg’yı geçen SKB oranı Henrich WL, Mailloux LU : Hypertension in dialysis patients. Uptodate 2009.

Evde yapılan ölçümler ; Hipertansiyon tanısı ve kontrolünü kolaylaştırır En iyi prognoza sahip hastalar : SKB = 125-145mmHg arasında Alborzi P, Patel N, Agarwal R. Home blood pressures are of greater prognostic value than hemodialysis unit recordings. Clin J Am Soc Nephrol. 2007 Nov;2(6):1228-34.

ÖNCESİ ? SONRASI ? ORTALAMASI ? AKBİ ? KİME İNANMALI ?

HİPERTANSİF HD HASTALARINDA AŞAĞIDAKİ SORULARA YANIT ARANIR En uygun ve en düşük kardiyovasküler risk yaratacak hedef AKB düzeyi nedir ? Haftada 3 kez hemodiyaliz tedavisi gören bu populasyonun kan basıncı hangi yöntemle ve hangi zamanda ölçülmelidir ? Bu populasyonda hipertansiyon nasıl tedavi edilmelidir ?

HEMODİYALİZ HASTASININ OPTİMAL HEDEF KAN BASINCI NEDİR ?

HD hastalarında AKBİ için hedef AKB sınırları HD hastasında hedef kan basıncını ortaya koyacak randomize prospektif çalışma yok Hedef AKB değerleri : Prediyaliz AKB < 140/90mmHg Postdiyaliz AKB < 130/80mmHg HD hastalarında AKBİ için hedef AKB sınırları Gündüz ortalama < 135/85 mmHg Gece ortalama < 120/80mmHg Henrich WL, Mailloux LU : Hypertension in dialysis patients. Uptodate 2009.

Aşırı düşük kan basıncı hemodiyaliz hastasında mortaliteyi arttırır ! Schömig M, Eisenhardt A, Ritz E. Controversy on optimal blood pressure on haemodialysis: normotensive blood pressure values are essential for survival. Nephrol Dial Transplant. 2001 Mar;16(3):469-74. Tentori F, Hunt WC, Rohrscheib M, Zhu M, Stidley CA, Servilla K, Miskulin D,Meyer KB, Bedrick EJ, Johnson HK, Zager PG. Which targets in clinical practice guidelines are associated with improved survival in a large dialysis organization? J Am Soc Nephrol. 2007 Aug;18(8):2377-84.

4500 HD hastasında mortaliteyi arttıran Prediyaliz SKB < 110mmHg Postdiyaliz SKB > 180mmHg Postdiyaliz DKB > 110mmHg Port FK, Hulbert-Shearon TE, Wolfe RA, Bloembergen WE, Golper TA, Agodoa LY, Young EW. Predialysis blood pressure and mortality risk in a national sample of maintenance hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 1999 Mar;33(3):507-17.

Prediyaliz AKB > 150/75 mmHg Postdiyaliz AKB > 130/75 mmHg Saint-Remy A, Krzesinski JM. Optimal blood pressure level and best measurement procedure in hemodialysis patients. Vascular Health and Risk Management. 2005;1(3):235-244. HİPERTANSİYON

SKB değeri < 120mmHg ve SKB değeri 160-180 mmHg arasında olan HD hastalarında ölüm riski yükselir Li Z, Lacson E Jr, Lowrie EG, Ofsthun NJ, Kuhlmann MK, Lazarus JM, Levin NW. The epidemiology of systolic blood pressure and death risk in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 2006 Oct;48(4):606-15.

Hemodiyaliz öncesinde AKB ; Ritz ve Locatelli’ye göre < 140/90 mmHg Agarwal’a göre < 150/85 mmHg olmalıdır !

Hemodiyaliz sırasında AKB profili : SKB 100 mmHg’nın altına düşmemeli ve 150 mmHg’nın üstüne çıkmamalıdır Saint-Remy A, Krzesinski JM. Optimal blood pressure level and best measurement procedure in hemodialysis patients. Vascular Health and Risk Management. 2005;1(3):235-244.

HD hastasında ; İSH : SKB > 140 mmHg ve DKB < 90 mmHg İzole sistolik hipertansiyon (İSH) vardır Nabız dalga hızı artmıştır = Artmış mortalite Nabız basıncı (NB) yüksektir NB ’ ndaki her 10 mmHg artış, mortalite riskini % 12 arttırır NB > 70 mmHg ise, kardiyovasküler olay sıklığı …. X 2 İSH : SKB > 140 mmHg ve DKB < 90 mmHg Saint-Remy A, Krzesinski JM. Optimal blood pressure level and best measurement procedure in hemodialysis patients. Vascular Health and Risk Management. 2005;1(3):235-244.

Diyaliz hastalarındaki AKB düzeyleriyle, mortalite arasında U-şekilli bir ilişki bulunmuştur U-şekilli ilişki : AKB değerlerinin her iki ucunda da kardiyovasküler risk artar Pickering TG . Target blood pressure in patients with ESRD: evidence based medicine or the emperor’s new clothes. J Clin Hypertens. 2006; 8(5): 369-375.

Postdiyaliz SKB < 130 mmHg Postdiyaliz SKB > 170 mmHg 5433 hemodiyaliz hastası Postdiyaliz SKB < 130 mmHg Postdiyaliz SKB > 170 mmHg Postdiyaliz SKB < 110 mmHg Postdiyaliz SKB > 180 mmHg Postdiyaliz AKB ile mortalite arasında U-şekilli bir ilişki Zager PG, Nikolic J, Brown RH, Campbell MA, Hunt WC, Peterson D, Van Stone J, Levey A, Meyer KB, Klag MJ, Johnson HK, Clark E, Sadler JH, Teredesai P. "U" curve association of blood pressure and mortality in hemodialysis patients. Medical Directors of Dialysis Clinic, Inc. Kidney Int. 1998 Aug;54(2):561-9. MORTALİTEDE ARTIŞ ANLAMLI MORTALİTEDE ARTIŞ ÇOK ANLAMLI

HD hastasında ; NB = SKB - DKB Düşük DKB değerleri sağkalım oranlarını düşürür SKB değerlerinin sağkalım üzerinde etkisi yok En güçlü mortalite prediktörü yüksek nabız basıncıdır NB = SKB - DKB Foley RN, Herzog CA, Collins AJ; United States Renal Data System. Blood pressure and long-term mortality in United States hemodialysis patients: USRDS Waves 3 and 4 Study. Kidney Int. 2002 Nov;62(5):1784-90. Iseki K, Miyasato F, Tokuyama K, Nishime K, Uehara H, Shiohira Y, Sunagawa H, Yoshihara K, Yoshi S, Toma S, Kowatari T, Wake T, Oura T, Fukiyama K. Low diastolic blood pressure, hypoalbuminemia, and risk of death in a cohort of chronic hemodialysis patients. Kidney Int. 1997 Apr;51(4):1212-7. Blacher J, Staessen JA, Girerd X, Gasowski J, Thijs L, Liu L, Wang JG, Fagard RH, Safar ME. Pulse pressure not mean pressure determines cardiovascular risk in older hypertensive patients. Arch Intern Med. 2000 Apr 24;160(8):1085-9.

TG Pickering Pickering TG TG Pickering Pickering TG . Target blood pressure in patients with ESRD: evidence based medicine or the emperor’s new clothes. J Clin Hypertens. 2006; 8(5): 369-375. NKF kılavuzları neye dayanarak diyaliz sonrası AKB değerinin 130/80 mmHg altında tutulması gerektiğini iddia ediyor? NKF önerilerinin aksine, HD hastalarının SKB değer aralığı 135-144 mmHg’dan 125-134 mmHg’ya düşünce ölüm riski artıyor SKB < 140 mmHg ve NB yüksek … bağımsız bir mortalite risk faktörü Oysa, DKB çok düşürüldüğünde koroner hastalığı olan HD hastalarında kardiyak mortalite riski artıyor Öyleyse, HD hastalarında kan basıncının agresif düşürülmesine çalışılmaması gerekir

Saint-Remy & Krzesinski Saint-Remy a, Krzesinski JM Saint-Remy & Krzesinski Saint-Remy a, Krzesinski JM. Optimal blood pressure level and best measurement procedure in hemodialysis patients. Vascular Health and Risk Management. 2005;1(3):235-244 JNC-7 ve Avrupa Hipertansiyon Cemiyeti (ESH) hipertansiyon kılavuzları HD hastalarına uyarlanamaz NKF kılavuzları hemodiyaliz hastalarının gerçek hipertansiyon sınırlarını yansıtmaz HD hastaları için özgül SKB ve DKB değerleri belirlenmelidir

AKBİ VE HD HASTASI İnterdiyalitik AKB değerini en iyi AKBİ yansıtır Diurnal ritmi tümüyle fizyolojik olan HD hastası oranı = % 10 SDBY hastalarının % 77-83’ü non-dipper Non-dipper SDBY hastalarında ölüm riski 9 kat fazla Sol ventrikül kitle indeksini en iyi sistolik yük yansıtır AKBİ şimdilik eldeki en iyi tekniktir Liu M, Takahashi H, Morita Y, Maruyama S, Mizuno M, Yuzawa Y, Watanabe M, Toriyama T, Kawahara H, Matsuo S. Non-dipping is a potent predictor of cardiovascular mortality and is associated with autonomic dysfunction in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2003 Mar;18(3):563-9.

HD Hastasında neden nokturnal hipertansiyon olur ? Hipoksemiye yanıt olarak, uyku sırasında aşırı SSS uyarılması Azalmış arteriyel elastıkiyet EPO etkisi Uyku apnesi

HEMODİYALİZ HASTASINDAKİ HİPERTANSİYONUN TEDAVİSİ

Antihipertansif tedavide, hedef AKB değerleri : Diyaliz öncesi AKB ≤ 150/85 mmHg Diyaliz sonrası AKB ≥ 110/70 mmHg

Genel Tedavi Yaklaşımı Volüm durumunun kontrolü Uzun ve/veya daha sık diyaliz Diyalizat Na+ miktarının azaltılması Antihipertansif ilaç tedavisi

Pratik Tedavi Yaklaşımı Birkaç haftada kuru ağırlığa ulaşılmalı Diyaliz süresini uzatarak İlave seanslar yaparak Hedef AKB’ye ulaşılamadıysa, antihipertansif ilaçlar Beta blokerler : Post-MI hastalar, angina pectoris, taşiaritmiler ACEİ-ARB : Konjestif kalp yetmezliği , MI, D.mellitus Kalsiyum kanal blokerleri : Angina pectoris, sistolik hipertansiyon, yaşlı hastalar

AGARWAL TEDAVİ KILAVUZU 2003 En uygun yöntemle hastanın hipertansif olduğunu kanıtlayın Önce ilaç dışı yöntemleri deneyin Antihipertansif ilaç verin Diyaliz türünü-süresini modifiye edin Hedef AKB diyaliz öncesi AKB ≤ 150/85 mmHg ve diyaliz sonrası AKB ≥ 110/70 mmHg olsun

NKF/DOQI KILAVUZU’NDAN

ANTİHİPERTANSİF İLAÇ TEDAVİSİ

En sık kullanılan antihipertansifler sırasıyla ; Hipertansiyon HD hastalarının %25-30’unda tüm ilaç-dışı önlemlere rağmen ısrar eder. En sık kullanılan antihipertansifler sırasıyla ; Kalsiyum Kanal Blokerleri ( %70 ) ACEİ Alfa Blokerler Beta Blokerler USRDS kayıtlarında da benzer sonuçlar yer almaktadır Henrich WL, Mailloux LU : Hypertension in dialysis patients. Uptodate 2009. Griffith TF, Chua BS, Allen AS, Klassen PS, Reddan DN, Szczech LA. Characteristics of treated hypertension in incident hemodialysis and peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis. 2003 Dec;42(6):1260-9.

Antihipertansif ilaç kullanımının hasta sağkalımı üzerine etkisini inceleyen kontrollü prospektif çalışma yoktur

Tüm antihipertansif ilaç grupları kullanılabilir Tek istisna : diüretikler İdrar miktarı yeterli olanlarda loop diüretikleri kullanılabilir Sol ventrikül hipertrofisi gerilemesi açısından ; Antihipertansif tedavi çok yararlıdır Kullanılan ilacın türünden bağımsız Hörl MP, Hörl WH. Drug therapy for hypertension in hemodialysis patients. Semin Dial. 2004 Jul-Aug;17(4):288-94.

HEMO çalışması Leypoldt JK, Cheung AK, Delmez JA, Gassman JJ, Levin NW, Lewis JA, Lewis JL, Rocco MV. Relationship between volume status and blood pressure during chronic hemodialysis.Kidney Int. 2002 Jan;61(1):266-75. HD hastalarında antihipertansif kullanım oranı sanılandan daha yüksek bulunmuştur (%72) Antihipertansiflerin kullanım sıklığı sırasıyla ; KKB % 48 ACEİ % 24 BB % 21

KALSİYUM KANAL BLOKERLERİ (KKB)

Hipervolemisi olan HD hastalarında bile etkili Yan etkileri az SVH ve diastolik disfonksiyonu ekokardiyografi ile saptanmış hastalar için uygun Henrich WL, Mailloux LU : Hypertension in dialysis patients. Uptodate 2009.

HD hastalarında kardiyovasküler mortaliteyi azalttığı saptanmıştır. Kestenbaum B, Gillen DL, Sherrard DJ, Seliger S, Ball A, Stehman-Breen C. Calcium channel blocker use and mortality among patients with end-stage renal disease. Kidney Int. 2002 Jun;61(6):2157-64. Tepel M, Giet MV, Park A, Zidek W. Association of calcium channel blockers and mortality in haemodialysis patients. Clin Sci (Lond). 2002 Nov;103(5):511-5.

PD hastalarında nifedipin rezidüel böbrek işlevlerini koruyor Bu hastalarda reziduel işlevler üzerine ACEİ ve BB lerin olumlu etkisi yok Selgas R. Preservation of renal function: the spectrum of effects by calcium channel blockers. Nephrol Dial Transplant. 1998 Sep;13(9):2415-6.

ACE İNHİBİTÖRLERİ (ACEİ)

Sistolik disfonksiyon Sol ventrikül hipertrofisi (konsantrik SVH de yararlı) Post-MI HD hastaları Anlamlı rezidüel renal işlevleri olan HD hastaları K/DOQI 2006 kılavuzu ACEİ ya da ARB kullanımı önerilir Renoproteksiyon K/DOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates Hemodialysis adequacy Peritoneal Dialysis Adequacy Vascular Access. Am J Kidney Dis 2006; 48(Suppl 1):S1

ACEİ kullanımı ile mortalite riskindeki azalma oranı ; Tüm HD hastalarında % 52 65 yaşın üzerindeki HD hastalarında % 79 Efrati S, Zaidenstein R, Dishy V, Beberashvili I, Sharist M, Averbukh Z, GolikA, Weissgarten J. ACE inhibitors and survival of hemodialysis patients.Am J Kidney Dis. 2002 Nov;40(5):1023-9. ACEİ’ lerin antioksidan etkileri var Biriken bradikinin NO salınımını arttırır NOS enziminin endojen inhibitörü olan ADMA düzeylerini düşürür Hörl MP, Hörl WH. Drug therapy for hypertension in hemodialysis patients. Semin Dial. 2004 Jul-Aug;17(4):288-94.

ACEİ ve ARB’ler plazma CRP düzeylerini azaltıyor Takeda T, Hoshida S, Nishino M, Tanouchi J, Otsu K, Hori M. Relationship between effects of statins, aspirin and angiotensin II modulators on high-sensitive C-reactive protein levels.Atherosclerosis. 2003 Jul;169(1):155-8. Total mortaliteyi belirleyen en önemli faktör nabız basıncıdır ACEİ kullanımı ; Nabız basıncını azaltır Aortik nabız dalga hızını azaltır SVH ’ yi geriletir Hörl MP, Hörl WH. Drug therapy for hypertension in hemodialysis patients. Semin Dial. 2004 Jul-Aug; 17(4):288-94. Tozawa M, Iseki K, Iseki C, Takishita S. Pulse pressure and risk of total mortality and cardiovascular events in patients on chronic hemodialysis.Kidney Int. 2002 Feb;61(2):717-26.

HD hastalarına ACEİ’ler genellikle günde bir kez verilirler. Lisinopril Böbrekten atılır HD hastasındaki yarı ömrü uzamıştır Haftada üç kez, tek doz verilmesi önerilir Diyaliz bitiminde , hemşire ilacı içirir Her HD seansı sonunda Tek doz (10, 20 veya 40mg ) 44 saat üzerinde bir antihipertansif etkinlik Agarwal R, Lewis R, Davis JL, Becker B. Lisinopril therapy for hemodialysis hypertension: hemodynamic and endocrine responses.Am J Kidney Dis. 2001 Dec;38(6):1245-50.

ACEİ’ler HD hastalarında şu mekanizmalar ile hiperkalemi yaparlar : Residüel renal potasyum atılımını engellerler Kolondan K+ atılımını engellerler Hücrenin K+ uptake’ini engellerler ACEİ ile oluşan hiperkaleminin tedavisi ve takibi : Diyet önlemleri yeterli Düzenli ACEİ kullananlarda, aylık potasyum takipleri yeterli Yeni ACEİ ya da ARB başlanan HD hastalarının serum potasyum düzeyleri ilk ay içinde, her hafta bakılmalıdır

ACEİ Kullananlar AN69 diyalizör kullananlarda anafilaktoid reaksiyon Diyalizin ilk 10-20 dakikasında Membranın negatif yüzeyiyle bradikinin etkileşir Negatif yüklü membran ve HD materyali kullanımından sakınılmalı İlaç ve membranın birlikte kullanımı zorunlu ise ; kallikrein sentezini inhibe etmek , set ve diyalizörü alkali maddeyle yıkamak , pH değerini 7.5’un üzerine çıkarmak önerilir Amore A, Guarnieri G, Atti M, Schena FP, Coppo R. Use of alkaline rinsing solution to prevent hypersensitivity reactions during hemodialysis: data from a multicentre retrospective analysis.J Nephrol. 1999 Nov-Dec;12(6):383-9.

ACEİ ‘ler Eritropoez üzerinde olumsuz etki gösteriyor Posttransplant eritrositoz tedavisinde kullanılırlar Endojen eritropoetin üretimini düşürür Kemik iliğinin eritropoetine yanıtını küntleştirir Sorumlu tutulan madde : Ac-SDKP (N asetil-seril-aspartil-lizil-prolin) Hörl MP, Hörl WH. Drug therapy for hypertension in hemodialysis patients. Semin Dial. 2004 Jul-Aug;17(4):288-94. Le Meur Y, Lorgeot V, Comte L, Szelag JC, Aldigier JC, Leroux-Robert C, Praloran V. Plasma levels and metabolism of AcSDKP in patients with chronic renal failure: relationship with erythropoietin requirements. Am J Kidney Dis. 2001 Sep;38(3):510-7.

ACEİ kullanımı ile eritropoez ilişkisini araştıran yayınlar : ACEİ kullananlarda Hb düzeyleri düşer, EPO ihtiyacı artar Hirakata H, Onoyama K, Iseki K, Kumagai H, Fujimi S, Omae T. Worsening of anemia induced by long-term use of captopril in hemodialysis patients. Am J Nephrol. 1984;4(6):355-60. ACEİ kullanımı eritropoezi etkilemez Abu-Alfa AK, Cruz D, Perazella MA, Mahnensmith RL, Simon D, Bia MJ. ACE inhibitors do not induce recombinant human erythropoietin resistance in hemodialysis patients.Am J Kidney Dis. 2000 Jun;35(6):1076-82.

ANGİOTENSİN II RESEPTÖR BLOKERLERİ (ARB)

Valsartan ve kandesartan K/DOQI 2006 kılavuzu : ARB’lerin hipertansif ve rezidüel böbrek işlevi olan HD hastalarında kullanımı önerilir Losartan ve E-3174 HD hastalarında farmakokinetiği etkilenmez Doz ayarlamasına gerek yoktur. E-3174 diyalizabl da değildir Ürik asiti de düşürür SVH’nin gerilemesini sağlar Enalapril ve amlodipinden daha etkin olduğu bulunmuştur Valsartan ve kandesartan SKB’yi anlamlı olarak azaltır, DKB’yi düşürmez ARB + AN69 membran anafilaksiye neden olmaz Hb düzeyleri de değişmez Le Meur Y, Lorgeot V, Comte L, Szelag JC, Aldigier JC, Leroux-Robert C, Praloran V. Plasma levels and metabolism of AcSDKP in patients with chronic renal failure: relationship with erythropoietin requirements. Am J Kidney Dis. 2001 Sep;38(3):510-7. Shibasaki Y, Masaki H, Nishiue T, Nishikawa M, Matsubara H, Iwasaka T. Angiotensin II type 1 receptor antagonist, losartan, causes regression of left ventricular hypertrophy in end-stage renal disease. Nephron. 2002 Mar;90(3):256-61.

ARB-Eritropoez ilişkisi Losartan eritropoezi etkilemez Schiffl H, Lang SM. Angiotensin-converting enzyme inhibitors but not angiotensin II AT 1 receptor antagonists affect erythropoiesis in patients with anemia of end-stage renal disease.Nephron. 1999 Jan;81(1):106-8. HD hastalarında anemiyi derinleştirirler Schwarzbeck A, Wittenmeier KW, Hällfritzsch U. Anaemia in dialysis patients as a side-effect of sartanes.Lancet. 1998 Jul 25;352(9124):286. Amlodipin x losartan karşılaştırması : losartan grubunda haftalık EPO gereksinimi anlamlı olarak artmıştır Odabas AR, Cetinkaya R, Selcuk Y, Keles S, Bilen H. The effect of high dose losartan on erythropoietin resistance in patients undergoing haemodialysis. Panminerva Med. 2003 Mar;45(1):59-62.

ACEİ ya da ARB kullanan HD hastalarında eritropoetine yanıtta azalma olduğu saptanırsa şunlar denenmelidir : ACEİ ya da ARB dozu azaltılmalıdır EPO dozu arttırılmalıdır İlaçlar kesilerek, başka bir antihipertansif ilaç grubuna geçilmelidir Hörl MP, Hörl WH. Drug therapy for hypertension in hemodialysis patients. Semin Dial. 2004 Jul-Aug;17(4):288-94.

BETA BLOKERLER (BB)

Yakın zamanda MI geçirmiş olan hastalarda BB Kullanım Esasları Yakın zamanda MI geçirmiş olan hastalarda Sistolik disfonksiyonu olan kalp yetmezlikli HD hastalarında Hemodinamik etkilerin asgariye inmesi için en düşük dozla başlanmalıdır Verapamil veya diltiazem ile kombine edilmemelidir Yan etkileri Santral sinir sistemi depresyonu Bradikardi Hiperkalemi Kalp yetmezliğini ağırlaştırma

En sık kullanılan BB ler : Metoprolol Atenolol Karvedilol

Metoprolol Metabolizması karaciğer üzerindendir SDBY hastalarında doz ayarlamasına ihtiyaç yok HD hastasında tercih edilen bir ilaç Postegzersiz hiperkalemi yapar ANP düzeylerini düşürür Hörl MP, Hörl WH. Drug therapy for hypertension in hemodialysis patients. Semin Dial. 2004 Jul-Aug;17(4):288-94. Agarwal R. Supervised atenolol therapy in the management of hemodialysis hypertension.Kidney Int. 1999 Apr;55(4):1528-35.

Atenolol Böbrekten atılan bir BB HD hastasında yarı ömrü çok uzun AKB kontrolü için verilme sıklığı azaltılmalı Her diyaliz seansı sonunda 50mg önerilir Hörl MP, Hörl WH. Drug therapy for hypertension in hemodialysis patients. Semin Dial. 2004 Jul-Aug;17(4):288-94. Agarwal R. Supervised atenolol therapy in the management of hemodialysis hypertension.Kidney Int. 1999 Apr;55(4):1528-35.

Karvedilol Dilate kardiyomyopatisi olan HD hastalarında yararlı Hospitalizasyon sıklığını azaltır Kardiyovasküler mortaliteyi düşürür Postegzersiz hiperkalemi yapmaz ANP düzeylerini düşürür Hörl MP, Hörl WH. Drug therapy for hypertension in hemodialysis patients. Semin Dial. 2004 Jul-Aug;17(4):288-94. Agarwal R. Supervised atenolol therapy in the management of hemodialysis hypertension.Kidney Int. 1999 Apr;55(4):1528-35.

? ? ? BB ler hasta sağkalımını artırır Tüm HD hastalarında BB kullanım oranı % 8.5 ? ? ?

DİĞER ANTİHİPERTANSİFLER

Metil dopa ve klonidin Minoxidil Ciddi MSS yan etkileri Kullanımlarından kaçınılır Klonidin bantları yararlı olabilir Minoxidil Potent bir vazodilatör Taşikardi yaptığı için bir BB ile kombine edilmeli Ross EA, Pittman TB, Koo LC. Strategy for the treatment of noncompliant hypertensive hemodialysis patients. Int J Artif Organs. 2002 Nov;25(11):1061-5.

NKF/DOQI KILAVUZU’NDAN

NKF/DOQI KILAVUZU’NDAN

HEMODİYALİZ HASTASINA ÖZGÜ HİPERTANSİYON TÜRLERİ İNTRADİYALİTİK HİPERTANSİYON DİRENÇLİ HİPERTANSİYON

İNTRADİYALİTİK HİPERTANSİYON ( İHT ) HD sırasında ya da hemen bitiminde ortalama arter basıncında 15 mmHg lık bir yükselme Hemodiyalizin 2-3ncü saatlerinde belli bir miktar UF yapıldıktan sonra görülen hipertansiyon UF ye dirençli AKB yükselmesi Tüm HD seanslarının yarısından fazlasında , diyaliz sonrası AKB > diyaliz öncesi AKB olması (Özkahya M) Chen J, Gul A, Sarnak MJ. Management of intradialytic hypertension: the ongoing challenge. Semin Dial. 2006 Mar-Apr;19(2):141-5.

İHT Patogenezi: Hızlı UF işlemine bağlı olarak Venöz dönüş artar Kardiyak preload artar Barorefleks-aracılıklı sempatik deşarj RAS aktivasyonu Hipervolemi HD hastasındaki hipertansiyonun temel nedenidir Chen J, Gul A, Sarnak MJ. Management of intradialytic hypertension: the ongoing challenge. Semin Dial. 2006 Mar-Apr;19(2):141-5. İHT

İNTRADİYALİTİK HİPERTANSİYON TEDAVİSİ Su ve tuz kısıtlaması ile kuru ağırlığa ulaşılması Bilateral nefrektomi (neredeyse hiç uygulanmaz) ACEİ veya ARB Alfa ve/veya beta blokerler Santral etkili antihipertansifler (metil dopa, klonidin) Kısa-günlük diyaliz ya da uzun-gece diyalizi Diyalizat Na+ konsantrasyonu azaltılabilir Diyalizat Ca+2 konsantrasyonu azaltılabilir

DİRENÇLİ HİPERTANSİYON Volüm kontrolüne ve yoğun antihipertansif verilmesine rağmen hipertansiyonun ortadan kalkmamasıdır

DİRENÇLİ HİPERTANSİYON Hasta NSAİD kullanıyor mu? Renovasküler HT var mı? İlaçlarını kullanıyor mu? Polikistik böbrekli hastanın kistleri mi büyüdü? Bir endokrin HT var mı? İyi diyaliz yapılıyor mu?

NKF/DOQI KILAVUZU’NDAN

DİRENÇLİ HİPERTANSİYON TEDAVİSİ Minoxidil Evinde ilaç almadığını düşündüğümüz hastalara, diyaliz seansı sonunda ilaçlarını biz içirebiliriz. Uyumsuz HD hastası PD’ye transfer edilebilir. Uzun-yavaş HD veya gece diyalizi Bilateral nefrektomi

SONUÇ

İhtiyaç duyan hastalara uygun antihipertansif tedavinin verilmesinde geç kalmamak kadar, aşırı AKB düşmesinden de kaçınılması gerekir.