Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Neonatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 27 Ağustos 2013 Salı

VAKA SUNUMU 27.08.13 Dr. C. Yıldırım-Çakar

G3P3Y3DOKO olan 31 yaşındaki anneden,erken doğum tehdidi nedeniyle NSVY ile 32+1 gh lık,APGAR 6/8 ile, ikiz eşi olarak(2.),1810 gr doğan kız bebek. Doğum sonrası inleme (+),subkostal çekilme,immatürite nedeniyle servisimize yatırıldı.

Postnatal 12. saatte hastanın beslenmesi 8x3 cc anne sütü ile açıldı. - 70 cc/kg dan total mayisi başlandı.Şüpheli EMR öyküsü olan hastanın kan kültürü alındı ve ampisilin gentamisin tedavisi başlandı. Postnatal 12. saatte hastanın beslenmesi 8x3 cc anne sütü ile açıldı. Hastanın solunum sıkıntısı geriledi. hastanın orali 4.günde 8x 10 cc ye cıkıldı.

Postnatal 4. gün: -2 kez kusma,kanlı dışkılama FM : -vitalleri stabil. -genel durumu orta-iyi,aktif -TT doğal,peteşi,ekimoz yok. -fontanel çöküklüğü yok normal bombelikte. -kalp normoritmik.,perifer dolaşımı iyi -solumu rahat,çekilme yok.takipne yok -batın hafif distandü.barsak sesleri normoaktif,göbek klempli ve temiz.göbek katateri yok. -Tonusu normal,moro (+),özellik yok..

Patolojik bulgular -32+1 gh lık,1860 gr. -pn : 4.gün,kız -kusma -kanlı gaita -batın distansiyonu

Klinik seyir Orali stoplandı OG açık drenaja alındı. Hastaya direk batın grafisi çekildi. Sepsis açısından taraması yapıldı.

Laboratuvar: BUN: 23 mg/dl Kreatinin: 0,61mg/dl AST: 37 U/L ALT: 9 U/L WBC: 3680/mm³ ANS: 1810/mm³ Hb: 15,7 g/dl PLT: 277,000/mm³ BUN: 23 mg/dl Kreatinin: 0,61mg/dl AST: 37 U/L ALT: 9 U/L Na: 135 mEq/L K: 5,3 mEq/L Ca: 8,8 mg/dl T.Protein:4,6 Albumin:2,1 D.Bilirubin:0,5 T.Bilirubin:4,6 CRP: 2,57mg/dl

ampisilin gentamisin tedavisinin 4 ampisilin gentamisin tedavisinin 4.gününde olan hastanın tedavisine metronidazol eklendi. Hastaya 10 cc/ kg ‘dan TDP verildi. Hasta Çocuk Cerrahisine konsulte edildi ; -12 saat sonrasında kontrol grafi istendi..

12 saat sonrasında kontrol grafi

24. Saat grafisi

5 gün sonra çekilen kontrol grafi

Anne sütü kültürü -Acinetobacter junii -Staphlcococcus epidermidis

NEKROTİZAN ENTEROKOLİT Nekrotizan enterokolit (NEK), bağırsaklar›n kısmi veya tam iskemisi ile karakterli önemli bir gastrointestinal hastalıktır.

Epidemioloji: YD periyodunda en sık görülen gastrointestinal problem insidans: % 0.3 ile 2.4 (tüm yenidoğanlarda) Çoğunlukla ÇDDA pretermlerde görülür. 10% unu ise term bebekler olşturur.

-1.gün-3 ay (sıklıkla 2.hafta) -kız =erkek -siyah ırk > beyaz -mortalite: - %10 -25 -gebelik yaşı küçüldükçe artar

NECROTİZAN ENTEROKOLİT Patofizyoloji: …….

MUKOZAL HASAR Hipoksik ,iskemik hasar PRİMER İNFEKSİYÖZ AJANLAR Bakteri, Bakterial toksin, Virus, Mantar Hipoksik ,iskemik hasar Polisitemi MUKOZAL HASAR İNF.MEDİATÖRLER Inf. Hücreler (makrofaj) -PAF ,TNF, IL-1; 6 ENTERAL BESLENME Hipertonik mamalar Malabsorpsiyon, gaz distansiyonu Endotoksin üretimi

NEK için Risk Faktörleri

KLİNİK PRESANTASYON Gestasyonel yaş: Başlangıç zamanı: < 30 hft Term Başlangıç zamanı: 20 günlük 11 günlük 5.5 günlük 3 günlük Hastalığın ortaya çıkışı : -gebelik yaşı ve doğum ağırlığı ile ters orantılı

Klinik bulgular - Abdominal distansiyon (% 70-90) -beslenme intoleransı ve gastrik rezidüelerin artması -safralı kusma( > %70) -kanlı gaita (% 25-60) -Gİ gizli kanama -ishal (nadir)

Klinik bulgular NEK’in erken bulguları neonatal sepsisten ayırt edilemez. Bafllangıç bulguları, sadece letarji ve ısı düzensizlikleri şeklinde olabilir, daha sonra apne,bradikardi gibi ciddi kardiorespiratuvar sistem bulguları ortaya çıkabilir

Fizik muayene Gerilmiş barsak ansları Hassasiyet Karın duvarı: gri –mavi (ileri dönemde) endürasyon –eritem (peritonit gelişirse)

Laboratuvar bulguları Lökopeni Trombositopeni Hiponatremi Hipokalemi Metabolik asidoz Hipo-hiperglisemi

Hastaların yaklaşık %10-30’unda kan veya peritoneal sıvıda pozitif kültür tespit edilir. Dışkı kültüründe üretilen mikroorganizma,kan veya periton sıvısı kültüründe üreyenle aynı olduğu zaman anlamlı kabul edilmelidir En sık saptanan etkenler; - E. coli, Klebsiella spp, Enterobakter spp, koagülaz negatif stafilokok, Clostridium spp, Pseudomonas aeruginosa

Radyolojik bulgular Direkt grafi: Bağırsak anslarında dilatasyon,incelme Hava sıvı seviyesi Pnömatozis intestinalis Ultrasonografi: -abdominal hava -portal hava (şampanya belirtisi)

Gaz subseroza ile muskularis tabakası arasındadır ve patojen bakteriler tarafından üretilen hidrojene bağlı olarak gelişir.

BELL evrelendirme kriterleri

Medikal Tedavi Basamaklar›; Enteral beslenme kesilir, NG drenaj Umblical katater varsa çekilir Vitalleri , AÇT ve batın çevresi takibi yapılır, 6-12 saat arayla radyolojik değerlendirme Sıvı elektrolit dengesi,TDP desteği Ampirik antibiyotik tedavisi : 10-14 gün (genelde) -ampisilin + aminoglikozid + metronidazol / klindamisin (anaerobik bakteriler için) Bebek stabilize edildikten sonra TPN başlanır, Batın grafileri ,batın muayenesi ve GİS fonksiyonlar normale döndükten sonra en az 5 gün geçmeden enteral beslenmeyte başlanmamalıdır

Cerrahi Tedavi Cerrahi endikasyonları: İntestinal perforasyon Karın duvarında eritem Abdominal kitle Portal venöz gaz Tekrarlayan grafilerde sabit barsak ansları

NEK’in en sık komplikasyonları Striktür Fistül Apse Recürren NEK Kısa bağırsak sendromu Malabsorsiyon Kolestaz Enterokist

Korunma -küçük prematür bebeklerde enteral beslenmeye başlanmadan hipovolemi ve hipervizkozitenin düzeltilmesi ,homeostatik mekanizmanın maturasyonunun tamamlanması için bebeğe zaman tanınması riski azaltıcı rol oynar. -ÇDDA ve perinatal asfiksi ile doğan bebeklerde enteral beslenme:küçük miktar ve anne sütü tercih edilmeli -mama ile beslenme zorunluluğunda; dilüe edilerek osmolaritesi düşürülmeli -tüm bebekler beslenme arttırldığı dönemlerde ; vitalleri,gastrik rezidüeleri,beslenme intoleransı,ve dışkıda gizli kan pozitifliği açısından yakından izlenmeli..