93 yaşında, kadın, serebral iskemi, SY MV desteğine başlandı DYB birimine alındı yatak başı FOB, bol mukopürülan sekresyon aspire edildi, bronkoalveoler lavaj yapıldı geç HKP (Grup 3)

A. SAM B. teikoplanin / vankomisin C. levofloksasin D. karbapenem E. sulbaktam-sefaperazon + aminoglikozit tedavi ne olmalı ?

BAL sıvısı KAB: 10 5 kol/ml Pseudomonas aeruginosa çalışılan tüm antibiyotiklere dirençli: (SAM, seftriaxone, aztreonam, imipenem, amikasin, siprofloksasin, sulbaktam-sefaperazon, piperasilin- tazobaktam dirençli) 3 ayrı kan kültüründe de benzer direnç paternli P. aeruginosa

Hastane kökenli pnömoniler Prof.Dr.Eyüp Sabri Uçan Dokuz Eylül Üniversitesi İzmir

HKP Yatışı izleyen 48 saatten daha geç Çıkıştan sonra ilk 48 saatte VİP: İnvaziv mekanik ventilasyonu izleyerek

HKP : tanı Grafi : yeni infiltrasyon + Ateş > 38 o C Lökositoz > Balgam / solunumsal sekresyonların pürülanlaşması Nitelikli balgam ekspektorasyonu

sıklık ABD: 5-20 / 1000 yatış MV uygulananlarda sıklık 6-20 kat artar H.Akalın: % 1.4 Servislerde % 0.5 Yoğun bakımda % 9.5 Etkenler: Gram (+), giderek Gram (-) Mortalite : % 30 – 70 H.Akalın : % 45 C.Sevinç : % 45

patogenez Orofaringeal sekresyonların mikroaspirasyonu İleri yaş Altta yatan hastalık Nörolojik problemler/bilinç kaybı Entübasyon İnhalasyon Kontamine solunumsal cihazlar

patogenez Üst gastrointestinal traktus Hematojen yol Komşuluk yolu

HKP gelişimine yol açan risk faktörleri risk faktörügöreceli risk oranı Solunum yetmezliği2.7 Yoğun alkol alımı1.93 KOAH1.92 Hava yolu girişimleri2.67 Gastrik içeriğin aspirasyonu5.33 Cerrahi girişim1.66 Mekanik ventilasyon2.45 Nemlendirme sistemleri2.25 Trakeostomi3.05 PEEP1.96 Reentübasyon7.4 MV süresi > 3 gün1.94

HKP gelişimine yol açan risk faktörleri ve göreceli risk oranları risk faktörügöreceli risk oranı Kronik akciğer hastalığı3.7 Bilinç bozukluğu5.8 Entübasyon6.7 Büyük volümlü aspirasyon10.6 Torako-abdominal cerrahi4.7 Yaş > 702.3

HKP gelişimine yol açan risk faktörleri ve göreceli risk oranları (EPIC çalışması) Risk faktörüRR YB kalınan süre (gün) > 2176

HKP gelişimine yol açan risk faktörleri ve göreceli risk oranları (EPIC çalışması) Risk faktörüRR PA kateterizasyonu1.2 CVP1.35 Ülser profilaksisi1.38 Üriner kateterizasyon1.41 MV1.75 Travmalı olgu2.07

Hastane kökenli pnömonilerde etkenler ve kolaylaştırıcı faktörler Kolaylaştırıcı faktörlerEtkenler Aspirasyon, abdominal cerrahi geçirilmesiAnaeroblar Koma, kafa travması,influenza geçirilmesi,S.aureus İV ilaç bağımlılığı, diabetes mellitus,böbrek yetmezliği Yüksek doz steroid kullanımıLegionella Yoğun bakımda izlem,steroid / antibiyotik kullanımı,P.aeruginosa yapısal akciğer hastalığı, malnütrisyon, uzamış hospitalizasyon, invaziv mekanik ventilasyon uygulanması Antibiyotik kullanımı, invaziv mekanik ventilasyon Acinetobacter Antibiyotik kullanımı, uzamış invaziv mekanik ventilasyonMRSA

ABD ve Kanada’da hastane kökenli pnömonide etkenler Etkenler% oranlar S.aures22.9 P.aeruginosa18.1 H.influenzae10.3 Klebsiella8.7 S.pneumoniae7.7 Enterobacter7.4 E.coli4.7 S.maltophilia3.6 M.catarrhalis3.3 Serratia marcescens2.6

Ülkemizde HKP, VİP ve YB’da gelişen pnömonilerdeki etkenler ve % olarak oranları EtkenlerHKP HKP VİP YB P.aeruginosa MRSA***15? Acinetobacter spp K.pneumoniae MSSA***4? E.coli Kuagülaz (-) stafilokoklar??3? Enterobacter spp?2.73?  * MRSA/MSSA ayırımı yapılmadan S.aureus olarak bildirilmiş: % 15  ** MRSA/MSSA ayırımı yapılmadan S.aureus olarak bildirilmiş: % 16.8  ? : oran bildirilmemiş Akalın, sevinç,Uzel, Akalın

Ülkemizde HKP direnç problemi K.pneumoniae suşların %68-88 ESBL + P.aeruginosa 74 suş tüm antibiyotiklere direnç %50 P.aeruginosa 5 YB İmipenem, sifrofloksasin,amikasin,seftazidim, seftriakson,gentamisin % 43, 36, 56, 40, 11, 21

AntibiyotikDirenç oranları (%) (Sevinç) P. aeruginosa Acinetobacter K. pneumoniae S. aureus Imipenem Meropenem Seftazidim Sulbaktam- sefaperazon Sefepim Metsilin Amikasin Siprofloxasine Aztreonam

Yüksek riskli, çoklu dirençli bakteri infeksiyonu Önceden antibiyotik kullanımı 7 günden uzun mekanik ventilasyon 48 saatten uzun yoğun bakımda kalmak Acil entübasyon P.aeruginosa Acinetobacter MRSA K.pneumoniae S.maltophila

Mortaliteyi artıran faktörler Grafi: Bilateral Multilober Kaviter tutulum Apse Ampiyem Hızlı radyolojik progresyon P a O 2 / F i O 2 < 250 Ağır sepsis Septik şok

HKP Grup 1 Erken < 4 gün Risk/ağırlık/çoklu dirençli bakteri olasılığı: - Grup 2 Geç > 5 gün Risk/ağırlık/çoklu dirençli bakteri olasılığı: - Grup 3 Erken / geç Risk/ağırlık/çoklu dirençli bakteri olasılığı: +

Grup 1 HKP’de olası etkenler S. pneumoniae H. influenzae M.catarrhalis MSSA influenza virüs infeksiyonu koma kafa travması SSS cerrahisi diabetes mellitus renal yetmezlik

Grup 2 HKP’de olası etkenler S. pneumoniae H. influenzae M.catarrhalis MSSA Enterobakter türleri K. pneumoniae S. marcescens E. coli Diğer Gram(-) çomaklar MRSA

Grup 3 HKP’de olası etkenler P.aeruginosa Acinetobacter türleri MRSA K.pneumoniae S. maltophila

Grup 1 HKP’de tedavi önerileri Erken, risk / ağırlık faktörü – S. pneumoniae, H. influenzae, M.catarrhalis, MSSA 2.kuşak sefalosporin SAM / KAM levofloksasin

Grup 2 HKP’de tedavi önerileri Geç, risk/ağırlık faktörü – S. pneumoniae, H. influenzae, M.catarrhalis, MSSA, Enterobakter türleri, K. pneumoniae, S. marcescens, E. coli, Diğer Gram(-) çomaklar, MRSA Kinolon 3.kuşak nonpsödomonal sefalosporin Beta laktamaz inhibitörlü beta laktam Moksifloksasin

Grup 3 HKP’de tedavi önerileri Erken / geç, risk / ağırlık faktörü + P.aeruginosa, Acinetobacter türleri, MRSA, K.pneumoniae, S. maltophila Antipsödomonal penisilin / antipsödomonal sefalosporin / karbapenem + Aminoglikozid / kinolon + glikopeptid

Ardışık Tedavi İV / Oral Aynı Antibiyotik l Sefuroksim l Sefradin l Siprofloksasin l Ko-amoksiklav l Klaritromisin İV / Oral Farklı Antibiyotik l Sefotaksim / Sef. Aksetil l Sefotaksim / Sefiksim l Sultamisilin / Ko-amoksiklav l Seftazidim / Siprofloksasin l Seftriakson / Sefaleksin

Ayırıcı tanı ARDS Kalp yetmezliği İlaç akciğeri Radyasyon pnömonitisi Aspirasyon pnömonisi Akciğer kontüzyonu Alveolar hemoraji Atelektazi Pulmoner emboli BAC Primer sekonder akciğer tümörleri

Laboratuvar incelemeleri HKP tanısı Ayırıcı tanı Etken izolasyonu Direnç paterni Hastalığın şiddeti

Laboratuvar incelemeleri Akciğer grafisi Hemogram BUN,kreatinin, AST,ALT,CRP Arter kan gazı BTT

Etken izolasyonu Balgam Gram bakısı: nitelik Uyarılmış balgamın Gram bakısı FOB / körleme INR 20000, P a O 2 >60 mmHg BAL 10 4 PSB 10 3 Endotrakeal aspirasyon 10 5 TTİİA

Korunma Eller ( sabunlu su, alkol-gliserin) Grip aşısı Gastrik alkalizasyondan kaçınma SDD ? MV’li olgularda YB mimarisi; yatak başı mesafesi : en az 1.5 m Solunumsal cihazlar steril/dezenfekte Nebülizasyon ? Sık ventilatör hortum değişimi ? Küçük çaplı feeding tüplerle besleme PEG 45 o ’de besleme,aspirasyondan kaçınma El yıkama