Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Neonatoloji Bilim Dalı Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Neonatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 31 Aralık 2013 Salı Uzm. Dr. Demet Oğuz YENİ YILINIZ KUTLU OLSUN…

YENİDOĞAN VAKA SUNUMU Dr. Demet Oğuz 31.12.2013

Bebek Bulut 1 - 2 G1 P1 Y1 ve 2 Kronik hipertansif ve Tip 2 DM’li 41 yaşındaki anne IVF bebekler Annenin kontrol edilemeyen tansiyon yüksekliği nedeniyle C/S 30 + 5 gestasyon haftalık Celeston +/+

1. bebek 1360 gr 7 – 9 Apgarlı kız 2. bebek 1500 gr 6 – 8 Apgarlı erkek Doğum sonrası solunum sıkıntısı olan bebekler nazal CPAP’la stabilize edilip YDYBÜ’ne yatırıldılar.

Hastaların yatışında fizik muayenesinde : Bebek 2. Bebek 1360 gr (50. p) 1500 gr (50-75. p) 40 cm (25-50. p) 39 cm (25-50 p) 28 cm (25-50. p) 29 cm (50. p) İnlemeli solunum (+) Taşipne ( DSS :65 ) Diğer fizik muayene bulguları gestasyon haftasıyla uyumlu.

Klinik izlem : Nazal IPPV : PIP: 13 PEEP: 5 FiO2: 30 uygulandı. Sat O2 90 – 95 arasında seyretti. Umblikal ven kateteri takılıp TPN ve ampisilin gentamisin tedavisi başlandı,

Tetkiklerinde : Hemogram ve CRP normal Periferik yaymada i / t oranları :0.08 ve 0.1 Pn 20 saatlikken: Taşipneleri devam ediyor (DSS:64), inleme yok, kapiller dolaşım ve tansiyonları iyi ancak O2 ihtiyacında artış ( NIPPV FiO2 : %40, Sat O2 :90-91 ) Akciğer grafisinde değişiklik yok

NIPPV altında hastalar spontan soluk alıp verirken umblikal kateterle (3.5 fr) 200 mg/kg curosurf ( poraktant alfa ) intratrakeal uygulandı. İzleyen saatlerde O2 ihtiyacı azaldı. (Fİo2:%21) 24. Saatte bakılan biyokimyasal parametreleri, hemogram ve CRP : Normal

Klinik izlem: Bebek 3., 2. Bebek 4. günlerinde küvöz içi O2’ e alındı. Pn 15 günlükler, beslenme eğitimi ve tartı alımı için yatışları devam etmekte.

RDS Genelde preterm bebeklerde görülen surfaktan eksikliği, fonksiyon bozukluğu veya inaktivasyonundan kaynaklanan solunum yetersizliği tablosudur. Görülme sıklığı gestasyon haftasıyla ters orantılıdır.

Surface active agent 20.gestasyon haftada fetal akciğerde 28-32 gestasyon haftalarında amniyos sıvısında saptanabilir. Yeterli düzeye genelde 35 haftadan sonra ulaşılır

RDS Yüzey gerilimi artar Yeterli FRC oluşamaz Atelektazi eğilimi artar HİPOKSİ Akciğer kompliansı azalır Tidal volüm azalır Artmış fizyolojik ölü boşluk Azalmış ventilasyon HİPERKAPNİ

RDS sıklığı 28 haftanın altındaki bebeklerde %60-80 32-36 hafta arası bebeklerde %15-30 500-750 gr % 73-100 751-1000 gr %63-96 1001-1500 gr %34-72

RDS riski Arttıranlar Prematürite Maternal DM Çoğul gebelik Erkek cinsiyet Asfiksi Grup B strept. enfeksiyonları Azaltanlar Antenatal steroidler Gebelikte hipertansiyon Uzamış membran ruptürü

RDS Klinik Doğumdan sonraki 4 – 6 saatte başlayan : Takipne İnlemeli solunum İnterkostal ve subkostal çekilme Burun kanadı solunumu Siyanoz Apne Solunumsal-metabolik asidoz Ödem Hipotansiyon Oligüri

RDS Tanı Klinik bulgular Akciğer grafisi : Retikulogranüler görünüm Hava bronkogramları Buzlu cam görünümü Kan gazları ( Oda havasında PaO2 < 50 mm/Hg )

Doğum öncesi bakım Doğum salonu canlandırması Surfaktan tedavisi O2 tedavisi Noninvazif ventilasyon Mekanik ventilasyon stratejileri Profilaktik sepsis tedavisi Destekleyici tedavi

RDS’ ye yönelik prenatal yaklaşımlar Prematüritenin önlenmesi veya geciktirilmesi ( Tokoliz ve anneye antibiyotik başlanması ) İntrauterin transport Antenatal steroidler

Antenatal steroidler Betametazon 23 -34 hafta arası prematüre doğum yapması beklenen gebelere uygulanır Optimal fayda ilk dozdan >24 saat, <7 gün içinde RDS sıklığını, ciddiyetini, intrakranyal kanama, NEK gibi komplikasyonları azaltıyor

Doğum salonu canlandırması Kordon geç klempleme (60 sn) Hipoterminin önlenmesi %21-30 O2 ile canlandırma yapılması (O2 toksisitesinden kaçınmak için blender ve pulseoksimetre kullanımı) Spontan solunumu olan bebeklerde 5-6 cm/H2O CPAP vermek

CPAP RDS riski olan tüm bebeklere özellikle 30 haftanın altındaki mekanik ventilasyon ihtiyacı olmayanlara doğumhanede PEEP 6 cm/H2O başlanıp YDYBÜ’ de devam edilmeli RDS tanısı konan bebeklerde erken surfaktan kurtarma tedavisiyle birlikte kullanımı düşünülmelidir. NIPPV kullanılabilir (ekstübasyon başarısızlığını azaltır)

European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants – 2013 Update

Surfaktan tedavisi Avrupa RDS konsensus kararları, 2013 Profilaktik surfaktan : Aşırı preterm bebekler ( Antenatal steroidi yapılmayan veya stabilizasyon için entübe edilmesi gerekenler ) Erken kurtarma tedavisi : Antenatal steroidleri yapılmış, entübasyon gereksinimi olmamış, YDYBÜ’ne NCPAP’la getirilen bebeklere ilk 2 saat içinde: <26 haftalık O2 ihtiyacı >%30 >26 haftalık O2 ihtiyacı >%40 Geç kurtarma tedavisi : Sekonder surfaktan eksikliği, term RDS

Avrupa RDS konsensus kararları, 2013 Surfaktan dozu ve tipi : Doğal surfaktanlar (kalfaktant, beraktant ve poraktant alfa) mortalite ve pnömotoraksı azaltmada daha etkin Doğal surfaktanlarla daha hızlı yanıt alınıyor. Poraktant alfa ilk dozda 200 mg/kg kullanımı, 100 mg/kg kullanıma ve beraktanta göre daha üstün

Surfaktan uygulama Endotrakeal tüp içine sarkıtılan bir kateterle veya endotrakeal tüpe bağlanan side port adaptörle verilebilir. Aerosolizasyon, nebulizasyon ve inutero verilmesi deneysel aşamadadır

INSURE Entübasyon, surfaktan uygulanması ve ekstübasyon PPV gerektirir Mekanik ventilasyon ve BPD gelişimi riskini azaltıyor Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD003063. Early surfactant administration with brief ventilation vs. selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for respiratory distress syndrome. Stevens TP, Harrington EW, Blennow M, Soll RF.

Minimal invazif surfaktan tedavisi Erken CPAP başlanılan bebeklere surfaktan ihtiyacı olduğunda pozitif basınçlı ventilasyon yapmadan nazal CPAP veya nazal IPPV altında bebek spontan soluk alırken laringoskopla trakeaya yerleştirilen ince kateterle surfaktan uygulanması AVM (Almanya) : Avoid mechanical ventilation MIST (Avustralya) : Minimal invasive surfactant technique Take care (Türkiye) : dikkat et, iyi bak

MIST- Amaç RDS’ de surfaktan tedavisi başarılı olarak uygulanmasına rağmen BPD insidansında beklenen düşüş yok BPD için en önemli risk faktörlerinden biri mekanik ventilasyon ve PPV’ e bağlı akciğer hasarı Hayvan çalışmalarında kısa süreli PPV’ nin akciğer dokusunda inflamatuvar kaskatı aktive ettiği gösterilmiş Pediatrics. 2006 Feb;117(2):448-54. Onset of mechanical ventilation is associated with rapid activation of circulating phagocytes in preterm infants. Turunen R, Nupponen I, Siitonen S, Repo H, Andersson S.

25- 28 haftalık bebeklerde MIST yöntemiyle surfaktan uygulanması entübasyon ihtiyacını ve O2 tedavi süresini azaltıyor. Ventilasyon süresi ve BPD insidansları benzer

32 haftanın altındaki prematüreler çalışmaya alınmış Pediatrics. 2013 Feb;131(2):e502-9. doi: 10.1542/peds.2012-0603. Epub 2013 Jan 28. administration Surfactant via thin catheter during spontaneous breathing: randomized controlled trial. Kanmaz HG, Erdeve O, Canpolat FE, Mutlu B, Dilmen U. 32 haftanın altındaki prematüreler çalışmaya alınmış Doğumhanede nazal CPAP uygulanmış İzlemde FiO2 ihtiyacı > %40 olan bebeklere Ncpap altında kateterle surfaktan verilmiş Kontrol grubundaki bebeklere INSURE uygulanmış Her grupta 100 bebek incelenmiş Take care (mıst) grubunda : İlk 72 saatteki mekanik ventilatör ihtiyacı Toplam ventilatör desteği süresi BPD oranları anlamlı ölçüde düşük bulunmuş

Sonuç olarak MIST Entübasyon, PPV gerektirmemesi mekanik ventilasyon oranı ve süresini azaltması açısından faydalı görünüyor Ancak uygulamasının tecrübe gerektirmesi bu konuda sınırlı sayıda çalışma olması dezavantajı (özellikle BPD gelişimine etkisini görmek için metaanalizlere ihtiyaç var)