GASTROENTERİTLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM Sağlık Slaytları http://hastaneciyiz.blogspot.com

İSHAL Gaita ile aşırı sıvı ve elektrolit kaybı (dehitratasyon, beslenme yetersizliği) İnfantlarda günlük gaita miktarı 5gr/kg Erişkinlerde günlük gaita miktarı 200 gr/gün

DSÖ ishali 24 saatte 3’ten fazla sulu dışkılama veya sadece anne sütü ile beslenen bebeklerde ise her zamankinden daha sık sulu dışkılama olarak tanımlamakta ve Bu hastalıkları klinik olarak “Akut ishal” , “Dizanteri” ve “Persistan ishal” olmak üzere 3 gruba ayırmaktadır.

DSÖ 2000 Raporu İshal beş yaş altı çocuk ölümlerinde ikinci sırayı alırken, gelişmekte olan ülkelerde her yıl 2 milyondan fazla çocuk ishal nedeni ile kaybedilmektedir. Oysa uygun tedavi ile ishalden olan ölümlerin %90’ını önlemek mümkündür.

Gelişmekte olan ülkelerde hastane yatışlarının %30’unun nedeni ishalli hastalıklardır. ABD’de yılda 220.000 çocuk ishal nedeni ile hastaneye yatırılmakta ve hastaneye yatırılış hastalıklar oluşturmaktadır.

UNICEF 2002 YILI RAPORU Ülkemizde her yıl 5 yaş altında 65.000 çocuk yaşamını yitirmekte olup, bu ölümlerin 30- 35.000’den başta pnömoni ve ishal olmak üzere enfeksiyon hastalıkları sorumlu tutulmaktadır.

T.C. Sağlık Bakanlığı 1998 yılı Verileri

ÜLKEMİZDE 5 YAŞ ALTI ÇOCUKLARDA İSHAL PREVALANSI Türkiye genelinde ortalama prevalans %30, Kırsal kesimlerde %36, Doğu Anadolu’da %40, Eğitimsiz anne çocuklarında %36 T.C. Sağlık Bakanlığı, 1998

İshal Nedeni İle Kaybedilen Çocuklarda Risk Faktörleri Prematüreler Küçük yaştaki anne çocukları İmmün eksikliği olan çocuklar

İshalli Hastalıklarda Ölüme Neden Olan Predispozan Faktörler Konak Faktörleri Malnütrisyon İmmünsüpresyon Terapötik Faktörler Dehidratasyonda oral rehidratasyon tedavisinin uygulanmaması İnvazif ishal olgularında antimikrobiyal tedavisinin uygulanmaması Mikrobiyal Faktörler İnfantlarda Rotavirüs enfeksiyonları İnvazif mikroorganizmalar (Shigella tür) Enterotoksikojenik bakteri (V. cholerae)

Bakteri Parazit Virüs ETİYOLOJİ Aeromonas tür. Bacillus cereus C. jejuni Clostridium difficile E. coli P. shigelloides Salmonella tür. Shigella tür. S. aureus V. cholerea V. parahemalyticus Y. enterocolitica Cryptosporidium parvum Cyclospora cayetanensis E. histolytica G. lamblia Isospora belli Mikrosporidia Astrovirüs Calicivirüs Enterik Adenovirüs Rotavirüs

İSHAL Klinik Bulgular Tanı Tedavi Çocuk Besin veya Bakımevleri Su Kökenli Antimikrobiyal Tedavi Seyahat Hospitalizasyon İmmun- süpresyon İSHAL Klinik Bulgular Akut / Kronik Enflamatuar / Nonenflamatuar Ekstraintestinal manifestasyonlar Tanı Klinik Laboratuvar Tedavi Sıvı – elektrolit Diyet Antibiyotik Antidiaretik ilaçlar

BESİN VE SU KÖKENLİ İSHAL Aynı yemekleri yiyen iki veya daha fazla kişide bulantı, kusma, ishal, nörolojik semptomlar ve barsak dışı diğer belirtilerin ortaya çıkması Tanıda besinlerle bulaşan hastalıkların kuluçka süreleri ve hastalıkların klinik özellikleri yardımcıdır. Red Book, 2000

BESİN VE SU KÖKENLİ İSHAL Kimyasal kontaminantlar:Ağır metaller ve bileşikler Bakteriyel Toksinler : B. cereus, C. perfingens, S. aureus Diğer bakteri enfek.ları : Salmonella, Shigella, E. coli, Brusella, Yersinia Camphylobacter,Listeria Virüsler : Norwalk virüsleri, Rotavirüs, Hepatitis A Parazitler : Giardia, Tenya, Trichinosis www.CDC.gov

KİRLENME OLASILIĞI BULUNAN GIDA ÜRÜNLERİ (1) Pastörize edilmemiş süt ve peynir Salmonella, Camphylobacter, E. coli, Brucella, L. monocytogenes Yumurta Salmonella Çiğ ve az pişmiş etler Salmonella, Camphylobacter, E. coli, L. monocytogenes Red Book, 2000

KİRLENME OLASILIĞI BULUNAN GIDA ÜRÜNLERİ (2) Pastörize edilmemiş meyva suları E. coli, Salmonella Taze meyve ve sebze Cryptosporidium, Cyclospora, Giardia, E. coli, Shigella Çiğ balık ve kabuklu deniz hayvanları Scombroid, ciguetera, domoic asid, paralitik istiridye zehirlenmesi Bal C. botulinum Red Book, 2000

SEYAHAT İSHALİ Sıklıkla Enfekte Eller Yolu İle Bulaşma Norwalk ve Norwalk benzeri virüsler, HAV, S. typhii, Shigella, S. aureus, S. pyogenes Sıklıkla Kaynağında / Hazırlanırken Bulaşma Cryptosporidium parvum, E. histolytica, E. coli, Enterotoksikojenik E. coli, Gierdia lamblia, Nonthyphoidal Salmonella, Taenia solium, Vibrio chlorea, Yersinia enterocolitica www.CDC.gov

ANTİBİYOTİK İSHALİ (C. difficile) İMMÜN EKSİKLİKLİ ÇOCUKLARDA İSHAL (CMV, C. jejuni, C. difficile, Shigella, Salmonella, Giardia, E. histolytica, H. simplex) ÇOCUK BAKIMEVLERİNDE İSHAL (Rotavirüs, Adenovirus, Shigella, E. coli, Giardia) HASTANE KÖKENLİ İSHAL (Rotavirüs, C. difficile)

İshaldeki Patojenik Mekanizmalar Patogenez Etki Mekanizması Klinik Örnek Mukozaya yapışma Mukozada kolonizasyon ve ince barsak mukozasında hasar Sekretuar ishal Loalize ve diffüz adhere EPEC, EAgEC, ETEC Toksin Yapımı Nörotoksin Enterotoksin Sitotoksin OSS etkileme Sıvı sekres. Mukoza hasarı Enterik sempt. Sulu ishal Dizanteri, inf. kolit Staph. enterotoksin b C.botulinum, V. chlorae, Salmonella C. difficile (A toksini) S.dysentrerica 1, E. coli O157:H7 C. difficile (B toksini) Mukozaya invazyon Mukoza penetrasyonu ve epitel hücre hasarı Dizanterik Sendrom S.dysentrerica 1 C.jejuni EIEC Yersinia

ÖYKÜ Yuva ve kreşe devam etme Endemik bölgeye seyahat İyi yıkanmamış yiyecek, deniz ürünü, çiğ et, pastörize edilmemiş süt alma Antibiyotik kullanma İmmün eksiklik Ateş, bulantı, kusma, karın ağrısı, konvülziyon İshalin süresi ve derecesi Gaitanın özellikleri

Çocuklarda Dehitratasyonun Belirlenmesi Hafif Orta Ağır Genel Durum Susuz, Huzursuz, Susuz, Huzursuz, Ajite Uykuya eğilim, somnolans, koma Nabız Normal Hızlı, zayıf Ön fontanel Çökük Çok çökük Göz Küreleri Gözyaşı Var Yok İdrar Azalmış, konsantre Kilo kaybı %4- 5 % 6-9 > 10 www.WHO.int

düzeldiğinden laboratuar çalışmalarına gerek duyulmaz. TANI İshal epizodlarının çoğu kendiliğinden düzeldiğinden laboratuar çalışmalarına gerek duyulmaz.

antibiyotik kullanma endikasyonu değildir. FEKAL LÖKOSİT Shigella Salmonella C. jejuni Yersinia enterocolitica İnvazif E. coli Enterohemorajik E. coli V. parahaemolyticus Aeromonas tür. Plesiomonas shigeloides Dışkıda lökositlerin varlığı ishalin % 80 bakteriyel orijinli olduğunu düşündürmekle beraber, antibiyotik kullanma endikasyonu değildir.

Polikliniklerde rutin dışkı kültürü gereksizdir. GAİTA KÜLTÜRÜ Polikliniklerde rutin dışkı kültürü gereksizdir. Kültür sonucu en erken 48-72 saatte alınmakta, sonuç alınana kadar tedavi yaklaşımı çoktan yapılmış olmaktadır. Kültür sadece % 2-3 vakada pozitif olmakta, bir pozitif kültürün maliyeti 900 USD’a çıkmaktadır

GAİTA KÜLTÜRÜ ENDİKASYONLARI Hemolitik- Üremik Sendrom şüphesi Kanlı ishal Fekal lökosit İshal salgınları İmmün eksiklikli hastada persistan ishal

TEDAVİ Erken ve etkili standardize edilmiş tedavi, ishale neden olan faktörlerin etkin ve erken tanı ve tedavisi, etkin ev tedavisi, iyi beslenme, anne sütü ile besleme ve kızamığın önlenmesi, gastrointestinal sistem enfeksiyonlarından olan çocuk ölümlerini en aza indirecektir.

TEDAVİ Etiyolojisi bu denli karmaşık olan ishal olgularında hem ölüm oranını hem de maliyeti düşürmek için standart tedavi protokolleri uygulanmalıdır. Tedavi protokollerinin seçiminde hekime yardımcı olan en önemli unsurlar ishalin süresi (>14 gün), dehitratasyonun ciddiyeti ve dışkıda kan olup olmadığıdır (sulu ishal, dizanteri).

Akut İshalli Çocuğa Yaklaşımda Temel Prensipler 1) Dehidratasyonun derecesini saptamak ve sıvı ve elektrolit dengesini sağlamak 2) Enteropatojenin yayılmasını önlemek 3) Riskli vakalarda etiyolojiyi belirlemek ve gerekirse uygun tedavi vermek

TEDAVİ Sıvı, Elektrolit Tedavisi Diyet Antibiyotik Nonspesifik Tedavi

SIVI ELEKTROLİT TEDAVİSİ I) AST (Ağızdan Sıvı Tedavisi) II) İntravenöz Sıvı Tedavisi

ORAL REHİDRATASYON SIVISI (ORS) TEDAVİSİ 1980 WHO İshalli Hastalıkların Kontrolü (İHK) Programı 1986 Türkiye’de İHK

ORS TEDAVİSİ ÖZELLİKLERİ Etiyoloji ne olursa olsun ishal sırasında glikoz ve aminoasitlerin sodyuma bağlı emilimleri dolayısıyla da pasif su ve elektrolit emilimi devam etmektedir. Bu olayın devam etmesi düşük olan intrasellüler sodyum konsantrasyonun sürdürülmesi ile mümkündür.

ORS TEDAVİSİ ÖZELLİKLERİ Hücre içi Sodyum konsantrasyonunu düzenleyen sodyum/potasyum pompası da akut ishal sırasında etkilenmemektedir Bu nedenle içinde belli oranda glikoz ve sodyum içeren sıvıların ishal sırasında verilmesi sıvı ve elektrolitlerin geri emilimini sağlayacaktır.

ORS İÇERİĞİ Glikoz 2.0 g/dl Na 90 mEq/L K 20 mEq/L Cl 80 mEq/L Bikarbonat 30 mEq/L

ORS TEDAVİ PRENSİPLERİ Uygun miktarda Hafif Dehidratasyon (50-75 cc/kg) Orta Dehidratasyon (100-150 cc/kg) Uygun sürede (4-6 saat) Uygun hızda (1 tatlı kaşığı /dk)

EVDE ORS TEDAVİSİ Yaş Her Dışkıdan Sonra Verilecek Miktar <2 ½-1 çay bardağı (50-100 ml) 2-10 ½-1 su bardağı <(100-200 ml) > 10 İstediği kadar

ORS’NİN ETKİSİZ KALDIĞI DURUMLAR Ağır Dehitratasyon Şiddetli ishal (15 ml/kg/st) Tekrarlayan ağır kusmalar Hastanın ağızdan alamadığı durumlar Ağır glikoz malabsorbsiyonu Belirgin abdominal distansiyon, ileus

ORS UYGULAMA HATALARI 1) Hiç dehidratasyonu olmayan çocuklara ısrarla verilmesi 2) Tadı beğenilmiyor diye kola, ayran, gazoz gibi sıvılara karıştırılarak verilmesi 3) İçeriğinin yanlış hazırlanması

ORS’DE SIK YAPILAN TAKİP HATALARI Uygun miktar, süre ve hızda verilmemesi Kusma sayısı, ishal sayısı, abdominal distansiyon takibi yapılmaması Kilo takibi yapılmaması İdame ve ev tedavisinin üzerinde yeterince durulmaması Beslenmenin geciktirilmesi Bağırsakların dinlendirilmesi amacıyla oral sıvı verilmemesi

İNTRAVENÖZ SIVI TEDAVİ PRENSİPLERİ İnisyal Tedavi : 20-30 cc/kg 1-2 st’de, SF Defisit Tedavisi: 80 cc/kg 8 st, 1/2 SF İdame Tedavisi: günlük ihtiyaçlar + dışkı ile olan kayıplar 1/3 SF

DİYET Erken besleme (anne sütü, inek sütü, laktozsuz formül mamalar) Kompleks Karbonhidratlar (buğday, pirinç, patates, ekmek, tahıl) Yağsız et Yoğurt Sebze, meyve

ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ (I) Potansiyel Yarar Enteropatojen veya Hastalık TEDAVİ YOK YARAR SAĞLAYABİLİR Enterik Virüsler Antibiyotiğe bağlı ishal (C. difficile) V. cholerae Cyclospora E. histolytica ETEC Giardia lamblia Shigella Strongyloides stercoralis

ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ (II) Potansiyel Yarar Enteropatojen veya Hastalık KESİN YARAR SAĞLAR SINIRLI YARAR VEYA BİLİNMİYOR Bakteriyemi yapan herhangi bir bakteri (S. typhi) Aeromonas türleri Blastocystis hominis C. jejuni EHEC İntestinal Salmonellozis Microsporidia Y. enterocolitica

SPESİFİK PATOJENLERİN NEDEN OLDUĞU İSHALLERDE TEDAVİ Erişkin Çocuk Shigellozis Norfloksasin, Ciprofloksasin, Oflaksasin (3-5 gün) Sefiksime, Seftriakson, Sefotaksim (3-5 gün) Salmonellozis Sağlıklıda TEDAVİ YOK Altta yatan hastalıkda: Norfloksasin, Ciprofloksasin, Oflaksasin > 3 ay Seftriaksone < 3ay TEDAVİ YOK Camphylo- bacteriozis Eritromisin (5 gün) EİEC, ETEC, EPEC Norfloksasin, Ciprofloksasin, Oflaksasin Sefotaksim Yersiniozis Seftriakson (5 gün)

KORUNMA 1 Temiz su Temiz gıda

KİŞİSEL KORUNMA 2 Kişisel hijyen El yıkama alışkanlığı ve tekniği Rasyonel antibiyotik tedavisi

KORUNMA 3 YAZILI UYARILAR - Hastaneler - Çocuk Bakım Evleri AŞILAR - S. typhii - V. cholerea ANNE SÜTÜ PROBİYOTİKLER Sağlık Slaytları http://hastaneciyiz.blogspot.com