Noninvaziv Mekanik Ventilasyon Doç.Dr. Akın KAYA Ankara Ün. Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesi

Akut solunum yetersizliğinde NIMV deneyimi KOAH alevlenme Akut kardiyojenik pulmoner ödem İmmünosupresif hastalar KOAH’lı hastaları mekanik ventilatörden ayırma dönemleri Astım Kistik fibroz Postoperatif solunum yetersizliği DNI hastalar Ekstübasyon sonrası başarısızlık Üst hava yolu obstrüksiyonu ARDS Travma Obstrüktif uyku apne sendromu, Obesite hipoventilasyon KANIT TİPİ Güçlü Az güçlü Zayıf Lieshhing T, Kwok H, Hill N. Acute applications of noninvasive positive pressure ventilation. Chest 2003:124; 699-713.

Neden NIMV? İNVAZİF MEKANİK VENTİLASYON İLE İLGİLİ KOMPLİKASYONLAR Entübasyon ve mekanik ventilasyon ile ilgili komplikasyonlar Hava yolu savunma mekanizmalarının bozulması ile ilgili komplikasyonlar Ekstübasyon sonrası komplikasyonlar

Noninvaziv MV’nun avantajları Endotrakeal entubasyona bağlı travma oluşmaz Havayolu savunma mekanizmaları intakt kalır Artmış hasta konforu Normal beslenme, yutkunma ve konuşma olanağı Fizyolojik olarak havanın ısınması ve nemlendirilmesi Fizyolojik öksürük Daha az sedasyon ve daha kolay weaning ET intubasyon gerekliliğinde zaman kaybedilmemiş olması

NIMV’nun yararlı etkileri Atelektazilerin açılması Solunum kaslarının dinlenmesi Solunum merkezinin CO2 duyarlılığının düzeltilmesi V/Q orantısızlığının düzelmesi Pulmoner hipertansiyonun azaltılması Hastaların kendilerini nöropsikiyatrik açıdan daha iyi hissetmeleri

Mekanik ventilatör endikasyonu olan bir hastada entübasyondan önce NIMV’nun uygulanabilirliği araştırılmalıdır

NIMV Endikasyonları

NIMV Başarısı

NIMV-uygun hasta tanımı Koopere, hava yolunu koruyan hasta Stabil klinik Maskenin uygulanabilirliği

Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon için gerekli ekipman 1) Maske ve maskeyi tutan aparat 2) Ventilatör 3) Ventilatör devresi 4) Aksesuarlar a- Oksijen sistemi b- Nemlendirici Uygun ventilatör seçimi Uygun maske seçimi Hasta ve ventilatör arasındaki uyum NIV’nin başarısını etkiler

BiPAP: Kronik ve akut solunum yetersizliğinde IPAP: Ventilasyonu artırır (Vt artar ve PaCO2 azalır) EPAP: FRC’yi artırır (oksijenizasyonu artırır) iPEEP den kaynaklanan solunum işi yükünü azaltır Üst solunum yolunu stabilize eder IPAP-EPAP= Basınç desteği (PS) Avantaj: Ucuz, portable, sofistike değil, hasta uyumu iyi Dezavantaj: Alarm-monitorizasyon-bateri-O2 blender eksikliği, basınçlar kısıtlı (20-30cmH2O) (Vision gibi yeni BiPAP’lar daha sofistike)

Ventilatör ayarları Başlangıç ayarları Ayar değişikliği Konfor için: EPAP: 4-5 cmH2O IPAP: 8-12 cmH2O Aradaki fark PS: 7-16 cmH2O Ayar değişikliği EPAP birer birer (SpO2’ye göre) IPAP ikişer ikişer (TV ve PaCO2’ye göre) Konfor için: Rise time: 0.1 sn İnspiryum zamanı: <1.0 sn. Oksijenasyon: SpO2: 90-92 olmalı

Ne Zaman Yoğun Bakım Ünitesi Ciddi solunum Yetmezliği Başka organ yetmezliği varlığı Entübasyon olasılığının değerlendirilmesi NİV’un başarı olasılığı:ciddi asidoz, ciddi hiperkapni, koma,konfüzyon,orofasyal anormallik, ilk 1-2 saatte pH veya PCO2’de düzelmenin az olması

Nasıl başlamalı? Hasta 45o oturur pozisyonda, Maske yavaşça yüze oturtulur Kafa bantları sabitlenir Alarmlar kapatılır Düşük basınçla başlanır, Ayarlar yapılır (EPAP, IPAP, tetiklemeler, mod, FiO2, rise time, Ti) Kaçak kontrol edilir, Hasta – ventilatör uyumuna bakılır Hasta gözlenir. Soru sorulur (basınç?, hava miktarı?, zaman?, hızı?

Nazal-Oronazal maskeler Avantajları Dezavantajları Nazal maske Ölü boşluk az Aspirasyon riski az Klostrofobi minimum Konuşma, beslenme, balgam atabilme kolaylığı Ağız kaçağı, ağız kuruluğu Nazal obstrüksiyonda etkisiz Nazal irritasyon ve rinore Burun kökünde ülserasyon Oronazal Ağız kaçaklarını önler Ağız solunumu yapanlarda daha etkin Nazal obstruksiyonda etkin Artmış ölü boşluk Aspirasyon riski Klostrofobi Konuşma, beslenme zorluğu Yüze uyumda zorluk Burun ve yüzde basınca bağlı ülser Ventilatör bozukluğunda asifiksi riski

NIMV için hasta seçimi ve pratik uygulama algoritması Garpestad, E. et al. Chest 2007;132:711-720

Non Invasiv Ventilasyon arasında bir savaş yok Tartışılan: doğru seçim doğru hasta doğru zamanlama

Hipoksemik solunum yetersizliği- Tanım PaO2/FiO2<200 (Maksimum medikal tedaviye rağmen) Solunum sıkıntısı (solunum sayısı>35/dak) Yardımcı solunum kaslarının kullanılması Paradoks solunum KOAH dışı tanı Kalp yetersizliği Pnömoni ARDS Travma

AKUT HİPOKSEMİK SOLUNUM YETERSİZLİĞİNDE NIMV Akut kardiyojenik pulmoner ödem Pnömoni İmmunosupresif hastalar ARDS Ekstübasyon sonrası Akciğer rezeksiyonu sonrası Göğüs travması

Girou et al.

Ventilatöre bağlı pnömoni İnvazif mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda ilk 3 günde %30, sonrasında ise her gün %1 oranında artarak görülür. Mortalite oranı %50 Sadece ventilatöre bağlı pnömoninin kendisine bağlı mortalite %30. Yoğun bakım ve hastanede kalış süresini uzatır.

NIMV- Hipoksemik solunum yetersizliği NIMV ile tedavi edilen 3 hastadan 1’inde entübasyondan kaçınılabilir NIMV uygulanan 10 hastadan 1’inde mortalite önlenebilir

AKUT HİPOKSEMİK SOLUNUM YETERSİZLİĞİNDE NIMV Hipoksemiye hiperkapninin eşlik ettiği hastalarda NIMV’un etkinliği artmaktadır

Akut kardiyojenik pulmoner ödem-NIMV

Ventilasyon ve hemodinami İnspirasyon plevral basınçta azalma sağ atrial basınçta azalma venöz dönüşte artma enddiastolik dolma basınçta artış sol ventrikül ardyükünde artış kardiyak iş yükünde artış Peters J et al. J Appl Physiol 1988;64:1518-26

Mekanik ventilasyonun etkileri inspirasyon intratorasik basınçta artış Sağ atrial basınçta artış venöz dönüşte azalma enddiastolik dolma basıncında azalma atım volümde azalma kardiyak iş yükünde azalma kardiyak oksijen tüketiminde azalma Peters J et al. J Appl Physiol 1988;64:1518-26

Solunum kas yorgunluğu  negatif intratorasik basınç  PaCO2 SV yetmezliği  CO  DaO2 Pulmoner ödem  PaO2 Solunum kas yorgunluğu  pulmoner kompliyans  negatif intratorasik basınç  Solunum işi +  hava yolu rezistansı 17 3

CPAP IN CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA Rasen et al: Chest 1985; 87: 158-162

Akut kardiyojenik pulmoner ödem-NIMV Fonksiyonel residüel kapasite artar, akciğer kompliyansı düzelir İntrapulmoner şant azalır Atelektazi azalır, V/Q düzelir Hemodinami düzelir

Akut kardiyojenik pulmoner ödem-CPAP İlk 30 dakikada pH, PaCO2 ve oksijen satürasyonunda anlamlı düzelmeler sağlanır. CPAP ile entübasyon gereksinmesi %26 azalır, hastane mortalitesi %6.6 azalma eğilimi gösterir. YBÜ’de geçen süre NIMV ile IMV’a göre 2 gün daha kısa. British Thoracic Society Standarts of Care Commitee. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002;57;192-211.

CPAP veya NIMV (BiPAP)?

Atelektazi ve düşük Va/Q CPAP –PSV ? Atelektazi ve düşük Va/Q Atelektazi ve düşük Va/Q Solunum kas güçsüzlüğü

Solunum kas yorgunluğu  negatif intratorasik basınç  PaCO2 SV yetmezliği  CO  DaO2 Pulmoner ödem  PaO2 Solunum kas yorgunluğu  pulmoner kompliyans  negatif intratorasik basınç  Solunum işi +  hava yolu rezistansı 17 3

Akut kardiyojenik pulmoner ödem-NIMV 1-Vital bulgularda, dispne indeksinde ve kan gazlarında ilk saatlerde daha belirgin olan düzelmeler sağlar. 2-Entübasyon oranını azaltır. 3-Yoğun bakım süresini kısaltır. 4-Yoğun bakım ve hastane mortalitesine etkisizdir. 5-Erken dönemde kalp rezervleri azalmış hastalarda mortaliteyi azaltabilir. 6-Hipoksemiye ek olarak PaCO2’si yüksek olan hastalar daha fazla yararlanmaktadır. 7-Teorik olarak beklenmekle birlikte CPAP’ın BIPAP’a üstünlüğü gösterilememiştir. 8-Uygulama standart tedaviden farklı düzeyde yan etkiye yol açmamaktadır.

Olgu 35, Bayan, 5. Doğumundan sonra ağırlaşan nefes darlığı, pürülan balgam, yan ağrısı şikayetleriyle acil servise başvurdu. Nefes darlığının doğumdan 2 hafta önce başladığı, doğumdan sonra öksürük ve balgamla birlikte belirgin arttığı öğrenildi. Sigara ve alkol kullanmamış.

FM: GD kötü, bilinci açık, TA: 90/70, Nabız:114 A:37.5 taşikardik, S3+ apekste 2/6 üfürüm İki taraflı ince ralleri var, sağda belirgin matite

LAB: Htc: %26.9 ,Hb:8 gdl Lokosit;18100, PaO2:30.6, PaCO2:39.4, PH:7.50, SaO2: %68.5 EKG: NSR, ST-T değişiklikleri+ EKO:LV sistolik fonksiyonları deprese

EKO: Sol ventrikül hareketleri diffüz hipokinetikti. 2-3 MY, FS:%19 Peripartum KMP: Yaşlı, multipar, beslenme bozukluğu olan, ve hipertansif gebelerde görülür. Oİ, idiyopatik, infeksiyöz nedenler

TEDAVİ 1- Postpartum: ACE inhibitörü, peripartum: Amlodipin, hidralazin, NTG(SP 100-110) 2-Digoksin (serum düzeyi 1-2 mg/dl) 3-Diüretik (20-40) 4-24-48 saat monitorizasyon CPAP 10-12 cmH2O+Oksijen 5-Sıvı ve tuz kısıtla

NIMV ve pnömoni

NIMV-pnömoni Entübasyon gereksinmesi azalır YBÜ süresi kısalır Mortaliteye etkisi??? Hiperkapnik hastalarda YBÜ’ndeki mortaliteyi azaltır

Olgu 23 Y B Vaskülitik Sendrom Steroid ve endoksan verilmiş. Nefes Darlığı+Ateş ve kas-eklem ağrısı Solunum yetmezliği tanısıyla YBU Akciğer grafisinde iki taraflı infiltrasyon pH:7.2, pCO2:36, pO2:33 HCO3:14.4 O2+ CPAP 12 cmH2O Bactrime flk 3X2+ Tavanic flk 3 saat pH:7.43, pCO2:32 pO2:48 SaO2:%84 24 sa pH:7.5, pCO2:3o pO2:73 SaO2:%96

İMMUNOSUPRESİF HASTALARDA MEKANİK VENTİLASYON GEREKTİREN AKUT SOLUNUM YETERSİZLİĞİ HASTALIK Hematolojik malinite Kemik iliği transplantasyonu Solid tümörlü hastalar MORTALİTE %70-80 %80-95 %70-90

NIMV-İmmunosupressif hastalar NIMV ile IMV da görülen hemorajik ve infeksiyöz komplikasyonlar azalır. Nozokomiyal pnömoni riski 4 kat azalır. Entübasyon gereksinmesi azalır YBÜ’ndeki mortalite azalır. Hastane mortalitesinde azalma???

NIMV-ARDS Hipoksemiyi düzeltebilir (Şant fraksiyonunda azalma) Entübasyon gereksinmesini azaltabilir Hastaların hemodinamik olarak stabil olmaları gereklidir

Hiperkapnik Solunum Yetmezliğinde Non-invaziv Ventilasyon

KOAH NİV consensus conferences. AJRCCM 2001;163:283-91

Akut hiperkapnik SY Ventilatuvar hastalıklar CNS hastalıkları enfeksiyon, travma, zehirlenmeler Spinal kord hastalıkları Amiyotrofik lateral skleroz Nöral hastalıklar Müsküler hastalıklar Myastenia Gravis Gullian Barre hastalığı Göğüs kafesi deformiteleri Kifoskolyoz Sternum anomalileri (P. ekskavatum, karinatus)

67 Y, KOAH’lı hasta akut solunum yetmezliği ile YBU’ne alındı. SS 30/dk, Yardımcı solunum kas kullanımı(+), taşikardi, terleme PaO2:64 mmHg(FiO2 %40), PaCO2: 65mmHg, pH:7.28 Hastanın şuuru açık, koopere, hemodinami stable

Uygun Tedavi Yaklaşımı ? 1. Monitorizasyon, standart medikal Td ( BD, Steroid, Antb) 2. Entübasyon-Kontrollü MV+Med Ted 3. Noninvasiv Mekanik Ventilasyon+ Med Ted

62 Y, KOAH’lı hasta YBU’ne Akut SY atağı ile yatırıldı Hastada artmış solunum çabası, taşikardi + Konfusyon PaO2: 50 mmHg(FiO2 50%) PaCO2: 98 mmHg pH: 7.11

Uygun tedavi? 1. Standar ted+ monitorizasyon 2. Entübasyon+ Kontrollü MV+ stan Ted. 3. NIMV + Stan Ted.

NIMV endikasyonları Akut Hiperkapnik solunum yetersizliği Akut solunum sıkıntısı bulgu ve belirtileri Orta-ciddi dispne Dakika solunum sayısı > 24, paradoks solunum ve yardımcı solunum kaslarının kullanılması Gaz değişim anormalliklerin gözlenmesi PaCO2 > 45 mmHg, pH < 7.35

KOAH ve NIMV Vital bulgular ve dispne skorlarında düzelme Hastaların %58-93’ünde ETI önleme Mortalite, morbidite, yoğun bakım ünitesinde ve hastane kalış süresinde azalma Bu hastalarda uzun yıllar invaziv mekanik ventilasyon kullanımı gündemdeyken son yıllarda bu noninvaziv mekanik ventilasyona doğru kaymıştır

BTS rehberi Bronşektazi akut atağına bağlı respiratuvar asidozu (pH<7.35) olan hastalarda NİV denenebilir, fakat sekresyonların fazlalığı etkinliğini azaltabilir. Rutin olarak kullanılmamalı. [C] Nöromüsküler hastalıklar veya göğüs duvarı problemlerinden dolayı (obesite-hipoventilasyon da dahil) gelişen akut solunum yetmezliklerinde NİV kullanılmalıdır. [C] Thorax 2002;57:192-211

Nöromüsküler hastalıklardaki NİV’de Yüksek oranda hemşire desteği gerekir, Yoğun fizyoterapi ve öksürük eğitimi gerekir, Bulber problemler olabilir, Kardiyomiyopati eşlik edebilir Beslenme problemleri vardır,

Göğüs duvarı hastalıklarında Yüksek riskli asemptomatik VT < 1-1.5 lt Ergenlikten önce gelişmiş 4-5. dekattan sonra Anormal noktürnal AKG değeri ve semptomları olanlar PaCO2 >45 mmHg veya 5 dk’dan fazla SpO2 <%80 ise

Obesite hipoventilasyon sendromu: Overlap sendromu: KOAH ve OSA (Flenley DC) BiPAP kullanılmalıdır Obesite hipoventilasyon sendromu: PaO2 < 70mmHg, PaCO2 > 45mmHg, BMI >30 ve ek kronik AC hastalığı yok.

Akut astımda NPPV için hasta seçimi NPPV akut astmada rutin kullanılmaz.(BTS) Uygun hastalar Klinik  . Orta-ağır solunum sıkıntısı . Takipne (RR > 28 solunum/dk) . Yardımcı solunum kası kullanımı AKG  . PaCO2 > 40 veya artma eğilimi PaO2/FiO2 < 200 Uygun olmayan hastalar . Solunum arresti, koma, koopere olamayanlar . pH < 7.10 . Aşırı sekresyon . Maske uyumsuzluğu

Kronik solunum yetersizliğinde NIMV: KOAH Optimal medikal tedavi (bronkodilatataör±steroid, O2) almasına rağmen semptomlu olan bir hastada PaCO2>55 mm Hg ya da PaCO2= 50-54 mm Hg VE gece desatürasyon (2L/dakika O2 alırken kesintisiz 5 dakika ya da monitörizasyon süresinin %10’undan fazla oksijen satürasyonu <%88 ise) PCO2=50-54 mm Hg VE bir yılda 2’den fazla hastaneye yatmayı gerektiren akut hiperkapnik solunum yetersizliği

NIMV-mekanik ventilatörden ayırma ve ekstübasyonun kolaylaştırılması Ekstübasyon kriterleri sağlanmadan stabil hastaların ekstübe edilip NIMV uygulanması Ekstübasyon sonrası başarısız olunan hastalarda NIMV uygulanarak entübasyonun önlenmesi Planlanmamış ekstübasyonlar sonrasında NIMV uygulanması S Nava, S Karakurt The role of mechanical ventilation in facilitating weaning and extubation. Eds J Mancebo, A Net, L Brochard In: Mechanical Ventilation and Weaning. Springer Verlag, 2002.

olgu 75 y E KOAH+Kor P+Pakiplörit pH:7.29, pO2:45 pCO2: 69,6 SaO2: %72 Medikal Td+O2+ BiPAP 1 saat: pH: 7.24, pO2: 45 pCO2:84 24 saat: pH: 7.32, pO2:42.5, pCO2: 76,8 4.gün: pH: 7,36 pO2: 50, pCO2:75

olgu 65 Y E, KOAH 25 yıl FEV1:%30 KOAH Atağı ile hastaneye yatırıldı. pH:7.34, pCO2:74.7, pO2:35.7 Medikal Td+O2+ BiPAP Ajitasyon ve maske uyumsuzluğu pH:7.28, pCO2:74.1 entübasyon 12 saat sonra self ekstübasyon pH:7.48, pCO2:54, pO2:60.2