Hemodiyaliz hastalarında Hiperkalsemi sorunu Dr Itir Yegenaga

Sistemik Kalsiyum dengesinin düzenlenmesi

Hiperkalseminin düzeltilmesi

Hiperkalsemi nedenleri

Hiperkalsemi klinik belirtiler Semptomların ağırlığı Hiperkalsemi gelişme hızına bağlı Nörolojük semptomlar-başağrısı,huzursuzluk, başdönmesi, letarji Konfüzyon, stupor, koma Kas güçsüzlüğü, depresyon Poliüri,ABY, nefrokasinoziz Kalp kasılması ve arter kasılmasını arttırır HT’u kötüleştirir

KBY de görülen iskelet bozuklukları Hızlı döngü Düşük döngü

Son dönem böbrek hastasında Kemik hastalıkları görülme sıklığı

Sekonder Hiperparatiroidismin Patogenesi KBY’nin 3-4. evresinde böbrek dokusunun azalması sonucunda serum P artar ve 1α-hidroksilaz azalır ve D vit düzeyi düşer 1,25 hidroksi Vit D azalması PTH’nın artmasına neden olur,şöyle ki; PTH yı direkt uyarır Barsaktan Ca emilimini azaltır Ca SR ve VDR leri baskılar

PTH yüksekliğinin sonuçları Mineral metabolizmasında değişiklik Kemik hastalığı Üremik kalsifikasyonlar Anemi ve Epo tedavisine direnç Lipid bozukluğu İnsülin direnci Mortalitenin artması

USRDS mortalite incelemesi N=6407; %39 un serum P›6.5 RR mort.= 1.27 (P =2.4-6.5 olan gurup ile kıyasla) %20 CaXP›72mg² /dL² RRmort. =1.34(42-54 ile kıyasla) Serum Ca hiçbir şekilde bağımsız risk faktörü değil. PTH mort. İle zayıf bağlantılı,›1000 olunca bağlantı daha güçlü. Block GA ve ark. Am J Kidney Dis 2000; 35:1226-1237

KBY’DE KEMİK MİNERAL HASTALIĞININ TEDAVİSİNDE ANA İLKELER FOSFORU KISITLA SERUM KALSİYUMUNU KONTROL ET SHPT TEDAVİ ET D-VİT TEDAVİSİ

Diyaliz hastalarında SHPT tedavisi PTH ‹150pg/ml 150-300pg/ml ›300pg/ml Ca veya P kontrol altında D Vit dozunu azalt Düşük doz D vit P-bağlay. Sinakalsed D Vit devam Ca veya P kontrolsuz D Vit azalt P-bağl. Dozunu ayarla veya değiştir P bağl. Doz veya tipini değiştir Francisco ve ark Expert Opin Pharmacother 2006:7:2215-2224

Kalsitriol PTH’ı etkin biçimde baskılar fakat Ca,P emilimini arttırır ve serum düzeylerini yükseltir Parikalsitriol; PTH yı %60 baskılarken; Ca ve P düzeyini çok az etkiler. Martin ve ark. Am J Kidney Dis, 1998;32(4)Supp2 ppS61-S66

Martin ve ark. Am J Kidney Dis, 1998;32(4)Supp2 ppS61-S66 PTH Ca P Parikalsitrol Ted.öncesi 785 ±66 9.24±0.12 5.86±0.24 Ted.sonrası 370±73 9.56 ±0.15 6.35 ±0.32

Düşük döngülü kemik hastalığı patogezi Göreceli hipoparatiroidizm Kemik oluşum hızının azakması

ABD CAPD hastalarında daha fazla(%61) HD hastalarında %40 OF ile aynı oranda ABD için hazırlayıcı faktörler: Yaş, DM, relatif Hipoparatiroidi, PTH normal üst sınırın 1-2 katı yüksek olmalı

Adinamik Kemik Hastalığı (AKH) Osteoblastik aktivite ve osteoklastik aktivite izlenmez. Sherrard DJ, Kidney Int 1993; 43:436 Adinamik kemik hastalığı (AKH) hemodiyaliz tedavisi alan ve PTH seviyeleri baskılanmış kişilerde tanımlanmaktadır. Goodmann WG, Kidney Int 1994; 46: 1160

Patogenez

AKH ve Hiperkalsemi Adinamik kemik hastalığında kalsiyumun kemikte tamponlanamaması Yüksek kalsiyumlu diyalizat kullanımı Ca içeren fosfor absorbanı kullanımı PTH düzeyine dikkat edilmeksizin açırı D-Vit kullanımı

AKH Önlenmesi Alüminyum ile karşılaşmanın önlenmesi Kalsiyum alımının 1.5 – 2.0 gram ile sınırlandırılması Calcitriol ile tedavide PTH düzeylerinin 150 – 300 pg/ml arasında tutulması

AKH Önlenmesi

AKH Tedavisi-1 PTH <100 pg/ml ise hafif hipokalsemi oluşturularak (1.25 mmol/L diyalizatla) PTH salınmasının uyarılması. Kalsiyum içeren fosfor absorbanlarının kesilmesi

K/DOQI clinical practice guidlines for bone metabolism in CKD Kidney Dis 2003;42:S1-201

K/DOQI clinical practice guidlines for bone metabolism in CKD Kidney Dis 2003;42:S1-201

Hiperkalsemi Tedavisi Sebebe yönelik Hasta semptomatik ve Ca›13.5mg/dl ise acil tedavi Kalp ve böbrek sağlam ise IV SF(200-250ml/S) Furosemid 40mg IV-böbrek saşlam ise Thiazid kullanılmaz-Ca salınımını azaltır. Galium Nitrat (KRY’de kullanılmaz)

Hiperkalsemi Tedavisi Düşük Ca diyalizata karşı diyaliz Calsitonin 4-8U/kg SK veya IM 8-12 saatte Glukortikoid 40mg PRD-1 haftada etkin- HD hastalarında Ca alımını azalt ve Ca içermeyen Fosfor bağlayıcıları-Sevalemer, Lanthanum Karbonat Bifosfanat zoledronik; 30-90mg/g 24 saat infüzyon(Krt›4.5mg/dl verilmez)

Beş dil biliyormuş ünlü kişi Ünlü ve saygıdeğer Bir de Türkçe öğrense Altı eder Cemal Süreya