HEMODİYALİZ Mİ? PERİTON DİYALİZİ Mİ? Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

Değişik ülkelerde PD kullanım oranları

SDBY DİYALİZ KARARI BİLGİLENDİRME Özel kontrendikasyonlar Özel yararlar Sosyo-ekonomik nedenler Hasta tercihi Hekim tercihi HEMODİYALİZ PERİTON DİYALİZİ

Periton diyalizi için kontrendikasyonlar MUTLAK KONTRENDİKASYONLAR KISMİ KONTRENDİKASYONLAR Aktif inflamatuvar barsak hastalıkları Akut iskemik barsak hastalığı Akut divertikülit Karın içi abseler Kolostomi (?) 3. trimestr gebelik Karın içi yapışıklıklar Herniler Semptomatik KOAH Malnütrisyon Şiddetli hipertrigliseridemi Evsizlik 1 ay içinde renal Tx Kötü hijyenik alışkanlıklar Demans Uyumsuzluk Aktif depresyon Psikoz Düşük entelektüel düzey

Periton diyalizi tercih edilecek hastalar ÖNCELİKLE PD DÜŞÜNÜLEN HASTALAR PD İÇİN UYGUN HASTALAR Dolaşım dengesizliği Vasküler giriş yeri sorunu Transfüzyon zorluğu Kanama diyatezi Kalp-damar hastalıkları Diyabetes mellitus (?) HIV pozitifliği Hepatit Kontrolü güç anemi 0-5 yaş grubu HD merkezine uzaklık Hastanın yoğun isteği Serbest kalma isteği Aktif yaşam biçimi Sürekli seyahat zorunluluğu İğne korkusu Serbest diyet istemi

Amerikan nefrologları diyaliz modalite seçimini nasıl yapıyorlar? 240 nefroloğun katıldığı anket Mendelssohn DC, et al. AJKD 2001;37:22-29

Sonuçları iyileştirmek için optimal diyaliz tipi dağılımı ne olmalıdır? Yaşam süresi ve kalitesi Maliyet-etkinlik Mendelssohn DC, et al. AJKD 2001;37:22-29

Amerikan nefrologlarının diyaliz modalite tercihi 271 nefroloğun katıldığı anket PD HD Thamer M, et al. AJKD 2000;36:1155-65

Diyaliz tipi seçimi ile ilişkili faktörler CHOICE Study: 1038 olgu Co-morbidite Yaşlılarda Zencilerde HD Hipertansiflerde Obezlerde Hipoalbüminemiklerde Diyabetiklerde PD Çalışanlarda Erken başvuranlarda p<0.001 Miskulin DC, et al. AJKD 2002;39:324-36

Diyaliz tedavi seçiminde hasta tercihi ve kontrendikasyonlar Diyalize yeni başlayan 1.347 hasta Kontrendikasyon Jager KJ, et al. AJKD 2004;43:891-9

İki diyaliz için kontrendikasyonu olmayan hastalarda diyaliz tercihi HD PD Jager KJ, et al. AJKD 2004;43:891-9

Co-morbidite ve değişikliklerinin sağkalım üzerine etkisi 1039 hasta, 5 yıllık izlem p<0.0001 * p=0.001 * * *p<0.05 Miskulin DC, et al. AJKD 2003;41:149-61

Periton diyalizinin potansiyel avantajları Tedavinin sürekli doğası nedeniyle biyokimyasal değerler ve volüm dengesi sabit seyreder. Bu nedenle, volüme bağlı hipertansiyon daha iyi kontrol edilir. 2. Hastaya daha serbest bir diyet ve sıvı alım olanağı sunar. 3. Merkeze bağlı olmadığından hastaya daha aktif ve kaliteli bir yaşam olanağı sunar. 4. Rezidüel renal fonksiyon daha iyi korunur. 5. Aneminin kontrolü daha kolaydır. 6. Orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinlere bağlı komplikasyonlar daha az görülür. DOĞRU MU?

Periton diyalizinin potansiyel dezavantajları Peritonit atakları ve biyo-uyumsuz diyaliz solüsyonunun periton zarında yol açtığı fonksiyonel ve yapısal değişiklikler nedeniyle, teknik kullanım süresi düşüktür. Özellikle peritoneal protein kaybı nedeniyle malnütrisyon sıklığı yüksektir. Her hastada diyaliz yeterlilik hedeflerine ulaşmak mümkün olmayabilir. Diyalizattan sürekli glukoz emilimi nedeniyle, hiperlipidemi ve obezite sıklığı yüksektir. 5. Reflü özofajit ve konstipasyon gibi gastrointestinal komplikasyonların sıklığı yüksektir. DOĞRU MU?

İKİ DİYALİZ YÖNTEMİNİ EN İYİ KARŞILAŞTIRMA YOLU SAĞKALIM ANALİZİDİR !!! Seçim kriterlerinin farklılığı Hasta dağılımının dengesizliği Örnek hacminin değişkenliği İnsidan veya prevalan olguların analizi İzlem sürelerinin farklılığı Analiz yöntemlerinin farklılığı Multivaryant analizlerin eksik veya yanlış kullanılması Sağkalımı etkileyebilecek tüm değişkenlerin dikkate alınmaması Eşlik eden değişkenlerin uygun şekilde derecelendirilememesi Rezidüel renal fonksiyonun sıklıkla dikkate alınmaması Tedaviye uyum derecelerinin farklı olabilmesi

Hasta sağkalımı ile ilgili çalışmalar PD ÜSTÜN HD ÜSTÜN FARK YOK Burton, 1987 Bloembergen, 1995 Maiorca, 1991 Serkes, 1990 Disney, 1995 Gentil, 1991 Nelson, 1992 Locatelli, 1995 Held, 1994 Fenton, 1997 Marcelli, 1996 Piccoli, 1995 Schaubel, 1998 Foley, 1998 Lee, 1996 Collins, 1999* Vonesh, 1999 Collins, 1999** Avram, 2001 van Biesen, 2000 * Kısa dönemde ** Uzun dönemde

USRDS verileri (1987-89) 170.700 hasta – 42.372 ölüm p<0.001 Bloembergen WE, et al. JASN 1995;6:177-83

USRDS verileri Vonesh EF, Moran J. JASN 1999;10:354-65

USRDS verileri Vonesh EF, Moran J. JASN 1999;10:354-65

USRDS verileri Vonesh EF, Moran J. JASN 1999;10:354-65

USRDS verileri Vonesh EF, Moran J. JASN 1999;10:354-65

Hemodiyaliz ve periton diyalizi hastalarında mortalite riskleri USA Medicare verileri (1994-96) 99.048 HD ve 18.110 PD hastası Non-DM DM Collins AJ, et al. AJKD 1999;34:1065-74

* * * * * * * Collins AJ, et al. AJKD 1999;34:1065-74

65 yaşından büyük hastalar USA Medicare verileri 65 yaşından büyük hastalar DM Non-DM Collins AJ, et al. Semin Dial 2002;15:98-102

433 hasta – 41 ay izlem * Foley RN, et al. JASN 1998;9:267-76

NECOSAD 4 yıllık izlem Düzeltilmemiş * 742 HD hastası ** 480 PD hastası 4 yıllık izlem Termorshuizen F, et al. JASN 2003;14:2851-60 *p<0.01, **p<0.05

BAZAL ÖZELLİKLER HD PD P Yaş 62.3 ± 13.9 52.1 ± 14.7 0.0001 Diyabet % 22.6 % 18.1 0.05 KVH % 39.5 % 24.6 Co-morbidite % 48.9 - 11.2 % 33.5 - 6.9 GFR 3.4 ± 2.8 4.1 ± 2.7 Hemoglobin 10.7 ± 1.4 11.9 ± 1.6 Termorshuizen F, et al. JASN 2003;14:2851-60

Diğer faktörler için düzeltilmiş mortalite riski * * *p<0.01 Termorshuizen F, et al. JASN 2003;14:2851-60

Uzun süreli mortalite riski p<0.05 p<0.001 p<0.001 537 HD ve 422 PD 12 yıllık izlem Avram MM, et al. AJKD 2001;37:S77-80

Hemodiyaliz ve periton diyalizinde ölüm nedenleri van Dijk PCW, et al. NDT 2001;16:1120-9

Sağkalım çalışmalarının özeti İlk 2 yıl içinde hemodiyalize eşdeğer veya daha iyi sağ kalım oranları sağlamakla beraber, 2 yıldan sonra PD hastalarında mortalite riski HD hastalarından yüksektir. 2. Hemodiyaliz ile karşılaştırıldığında, periton diyalizinde mortalite riski diyabetiklerde diyabetik olmayanlardan, yaşlılarda gençlerden ve kadınlarda erkeklerden daha yüksektir. 3. Özellikle 65 yaşın üzerinde diyabetik kadınlar mortalite riski en yüksek grubu oluşturmaktadır.

Hemodiyaliz ile periton diyalizinin teknik başarı oranları ERA-EDTA verileri (6 Avrupa ülkesi) 1980-99 arası diyalize başlayan 57.371 hasta van Dijk PCW, et al. NDT 2001;16:1120-9

Teknik sağkalım 250 hasta Jager KJ, et al. Net J Med 2001;58:163-73

Periton diyalizinde düşük teknik başarının nedenleri Sık veya şiddetli peritonit atakları Sık peritonit atakları ve diyalizatın biyo-uyumsuz özellikleri nedeniyle peritonda fonksiyonel ve yapısal değişikliklerin gelişmesi DÜŞÜK TEKNİK BAŞARI Yetersiz ultrafiltrasyon Yetersiz solüt atılımı RRF’nun kaybı

Volüm ve kan basıncı kontrolü PD’nin sürekli doğası sabit bir volüm dengesi sağlar VOLÜM DAHA İYİ KONTROL EDİLİR PD HD P Sayı 27 Sistolik KB 125 ± 5 155 ± 5 <0.0001 Diyastolik KB 78 ± 3 93 ± 3 =0.0001 HT sıklığı % 41 % 81 <0.01 SVH % 52 % 93 <0.001 Aritmi % 4 % 33 <0.05 Canziani ME, et al. Artif Organs 1995;19:241-4

Periton diyalizi hastalarında sıvı dengesi GÜNÜMÜZDE Periton diyalizinde yeterli volüm dengesi sağlamak daha güçtür Periton diyalizi hastaları daha hipervolemiktir Rottembourg. Kidney Int, 1993 Amann, et al. Kidney Int, 1996 Lameire, et al. Kidney Int, 1996 Coles. Perit Dial Int, 1997 Plum et al. NDT, 2001

NİÇİN? Kuru ağırlığın belirlenmesindeki güçlükler Sıvı dengesinin değerlendirilmesindeki güçlükler Hasta uyumsuzluğu Yüksek peritoneal geçirgenlik Mükemmel bir ozmotik ajanın bulunmayışı Hipertonik diyalizat kullanımındaki tereddütler Zamanla peritonun UF kapasitesinin azalması Rezidüel renal fonksiyonun kaybı

Periton diyalizinde uzun süreli durum RRF YETERSİZ DİYALİZ RİSKİ 1 2 3 4 5 UF ULTRAFİLTRASYON YETERSİZ UF RİSKİ

Periton diyalizi hastalarında uzun süreli kan basıncı kontrolü Kan basıncı değişikliğinin en önemli belirleyicisi RRF düzeyi Menon MK, et al. NDT 2001;16:2207-13

Uzun süreli PD hastalarında hipervolemi ve sol ventrikül hipertrofisi HD hastalarından daha sıktır 51 PD hastası 201 HD hastası p<0.01 Enia G, et al. NDT 2001;16:1459-64

Sol ventrikül kitle indeksinin bağımsız belirleyicileri HD PD P SA volüm (ml) 36.7 ± 17.0 49.1 ± 22.0 <0.001 EF (%) 58.9 ± 9.6 55.6 ± 9.2 <0.05 SVKİ (gr/m2) 133 ± 39 157 ± 37 <0.01 SVH (%) 62 86 Beta P ANP 0.39 0.0001 Sistolik KB 0.23 Yaş 0.18 0.0009 Diyaliz tipi 0.15 0.004 Cinsiyet -0.15 0.005 Fosfor 0.13 0.02 Sol ventrikül kitle indeksinin bağımsız belirleyicileri Enia G, et al. NDT 2001;16:1459-64

S-CAPD L-CAPD HD P Sayı 15 16 20 Yaş 51.9 ± 11.8 53.1 ± 8.1 51.3 ± 10.9 AD Süre 28 ± 12 77 ± 13 162 ± 52 SKB 140 ± 119 159 ± 13 127 ± 19 <0.01 DKB 78 ± 15 90 ± 10 72 ± 11 AH ilaç 60.0 93.9 25.0 <0.05 Hct 29.5 ± 4.1 28.4 ± 5.8 28.9 ± 2.9 Albümin 3.9 ± 0.3 3.7 ± 0.2 3.8 ± 0.4 Kolesterol 206 ± 43 232 ± 52 164 ± 36 Trigliserid 223 ± 122 201 ± 94 121 ± 58 Takeda K, et al. AJKD 1998;32:482-7

p<0.05 Takeda K, et al. AJKD 1998;32:482-7

PD HD P Sayı 40 41 SKB/DKB 137/86 130/81 AD Antihipertansif ilaç 30 30 <0.05 1 4 3 2 16 3 20 Kolesterol 5.45 ± 0.63 4.72 ± 0.34 Statin 10 Covic A, et al. Perit Dial Int 2004;24:365-72

Arteriyel sertlik ve vazomotor fonksiyon p<0.05 Covic A, et al. Perit Dial Int 2004;24:365-72

Kötü volüm kontrolü değişmez bir bulgu değildir HD PD P Sayı 50 34 Sistolik KB 115 ± 23 122 ± 17 AD Diyastolik KB 74 ± 14 76 ±12 Kardiyotorasik oran 46 ± 4 46 ± 5 Sol atrial indeks 22 ± 3 20 ± 2 SVKİ 119 ± 35 113 ± 37 Ejeksiyon fraksiyonu 63 ± 8 63 ± 7 Günal Aİ, et al. Perit Dial Int 2003;23:563-7

34 hasta HD PD 0 6 12 18 24 Sezer S, et al. Adv Perit Dial 2000;16:177-81b

Son dönem böbrek yetmezliği ve dislipidemi KBY DİSLİPİDEMİ PD HD Peritoneal glukoz emilimi Peritoneal protein kaybı Heparin ile LPL’ın tüketilmesi

Diyaliz tipi ve hiperlipidemi 564 HD ve 168 PD hastası PD HASTALARINDA ATEROJENİK LİPİD PROFİLİ HD’DEN SIKTIR *p<0.001 * * * Sniderman et al. Atherosclerosis 1987 Hörkkö et al. Ann Med 1994 Siamopoulos et al. PDI 1995 Kronenberg et al. JASN 1995 Attman et al. Kidney Int 1999 Sezer et al. Adv Perit Dial 2000 Özdemir et al. Artif Organs 2001 Avram et al. AJKD 2002 * Kronenberg F, et al. Kidney Int 2003;63:S113-6

Diyaliz tipinin rezidüel renal fonksiyona etkisi 102 PD ve 39 HD hastası p<0.01 Misra M, et al. Kidney Int 2001;59:754-63

Diyaliz tipinin rezidüel renal fonksiyona etkisi Lang SM, et al. Perit Dial Int 2001;21:52-7

Malnütrisyon Peritoneal protein kaybı PD’de daha sık Sık değil Cianciaruso, 1995 Markcmann, 1988 Maiorca, 1996 Jager, 2001 Goldwasser, 2002 MALNÜTRİSYON İştahsızlık Glukoz emilimi Karın içi basınç artışı

Periton diyalizinde anemi daha kolay kontrol edilir Orta ve büyük molekül ağırlıklı inhibitörlerin daha etkin klirensi ANEMİNİN DAHA KOLAY KONTROLÜ RRF’un daha uzun süre korunması ile endojen EPO yapımının devam etmesi Eritrosit yaşam süresinin uzaması Kan kayıplarının azalması

Diyaliz hastalarında EPO kullanımı ve Hb düzeyleri USA Medicare verileri 121.970 HD ve 7.129 PD hastası p<0.0001 p<0.0001 EPO alan hastalarda Hb düzeyleri benzer Snyder JJ, et al. JASN 2004;15:174-9

Hemodiyaliz ve periton diyalizi hastalarında eritropoetin gereksinimi SC EPO uygulanan ve yeterli diyaliz olan 69 HD ve 63 PD hastası p=0.001 Coronel F, et al. J Nephrol 2003;16:697-702

34 hasta HD PD 0 6 12 18 24 p=0.01 p=0.001 Sezer S, et al. Adv Perit Dial 2000;16:177-81

Diyaliz hastalarında eritropoetin ve kan transfüzyonlarının maliyeti Page DE, House A. Adv Perit Dial 1998;14:87-9

Diyaliz tipi ve kemik hastalığı Hiperfosfateminin kontrolü daha kolaydır Alüminyum yüklenmesi riski daha azdır Kemik mineral dansitesi daha yüksektir Coburn. Kidney Int 1993 Pasadakis et al. Adv Perit Dial 1995 Montenegro et al. Clin Nephrol 1998 Hampson et al. Nephron 2002 Pei Y, et al. Kidney Int 1992;41:1374-82

Yaşam kalitesi Sorun yok HD / PD Hafif sorun Fazla sorun P Mobilite 50 / 42 49 / 56 1 / 2 AD Öz bakım 71 / 74 24 / 16 5 / 10 Olağan aktivite 36 / 14 50 / 63 14 / 23 <0.01 Ağrı 30 / 39 64 / 53 6 / 8 Anksiyete 52 / 48 42 / 46 6 / 6 Sağlık durumu 34 / 31 51 / 55 15 /14 HD 60.4 ± 18.0 QoL SKORU p>0.05 PD 61.2 ± 18.9 Wasserfallen JB, et al. NDT 2004;19:1594-99

HD ve PD hastalarında yaşam kalitesinin zamanla değişimi 84 HD ve 55 PD hastası SF-36 Merkus MP, et al. Kidney Int 1999;56:720-8

SONUÇLAR Periton diyalizinde teknik sağkalımın düşük olması dışında, bir diyaliz yönteminin diğerine açık bir üstünlüğü yoktur. 2. Bir diyaliz yöntemi için özel bir engeli olmayan hastalar her iki yönteme de adaydırlar. 3. Diyaliz tipi seçimi, hasta bazında özel yarar-olası zarar dengesi gözetilerek, hastanın katılımı ile yapılmalıdır. 4. Sağkalım verileri, 65 yaşın üzerinde diyabetik kadınlarda periton diyalizinin artmış ölüm riski taşıdığını göstermektedir. Periton diyalizinin RRF’un korunması, aneminin kontrolü üzerine olan olumlu etkileri nedeniyle, diyalize yeni başlayan hastalarda periton diyalizinin tercih edilmesi mantıklı olabilir. Sağkalım verileri periton diyalizinin erken dönem avantajını desteklemektedir.