http://www.utd.org.tr Üreme Tıbbı Derneği'ne hoşgeldiniz ANA SAYFA Üreme tıbbı konusunda; gelişmelere her yön?yle katkı yapmak, mesleki eğitimi, sağlık hizmetlerini ve etik değerlerini en yüksek standartlarda sürdürmek, Özgün araştırmaları teşvik ederek tıbbi ve bilimsel literatürün zenginleşmesine l iderlik etmek, toplumu biçimlendirmek, Üreme Tıbbı Üreme Tıbbı Derneği'ne hoşgeldiniz ÜREME TIBBI DERNEĞİ, üreme tıbbi alanlarından herhangi birisiyle ilgilenen sağlık profesyonellerinin ulusal, mesleki ve bilimsel uzmanlık derneğidir. ANA SAYFA HABERLER E-BÜLTEN ÜYELİK FORMU ENDOSKOPİ LİNKLER BİZE ULAŞIN http://www.utd.org.tr Aktif Ziyaretçi 1 Bugün 53 Toplam 2805 Dün 50 ANA SAYFA HABERLER E-BÜLTEN ÜYELİK FORMU ENDOSKOPİ LİNKLER BİZE ULAŞIN Üye Ol| Site İçi Arama 03.12.2010 Üreme tıbbı konusunda; gelişmelere her yön?yle katkı yapmak, mesleki eğitimi, sağlık hizmetlerini ve etik değerlerini en yüksek standartlarda sürdürmek, Özgün araştırmaları teşvik ederek tıbbi ve bilimsel literatürün zenginleşmesine liderlik etmek, toplumu biçimlendirmek, Üreme Tıbbı Derneğinin ana ilkelerindendir...   Aktif Ziyaretçi 1 Dün 50 Bugün 53 Toplam 2805 IP 88.243.117.167 Bu sitenin içeriğinin kopyalanması ve başka ortamlarda dağıtılması yasaktır. © Üreme Tıbbi Derneği. Tüm Hakları Saklıdır. Sitemizle ilgili şikayet ve önerileriniz için eoral@superonline.com adresine e-posta gönderebilirsiniz.

İNFERTİLİTEDE HİSTEROSKOPİ 3.ÜREME TIBBI DERNEĞİ KONGRESİ 5-9 EKİM 2011/ANTALYA İNFERTİLİTEDE HİSTEROSKOPİ Prof. Dr. Recai PABUÇCU Ufuk Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

OFİS HİSTEROSKOPİ Uterin kavitenin servikal kanal yolu ile doğrudan endoskopik olarak incelenmesidir. Ofis Histeroskopi ile; Diagnostik yaklaşım, Minör cerrahi girişimler, Histeroskopik sterilizasyon yapılabilmektedir.

OFİS HİSTEROSKOPİ VAJİNOSKOPİK YAKLAŞIM Vajinoskopik yaklaşım ilk olarak Betocchi tarafından önerilmiştir. Bu yaklaşım; Histeroskop ile; spekulum, tenekulum, sedasyon ya da lokal anestezi olmaksızın serviksi geçmeyi sağlamakta ve Hasta uyumunu arttırmaktadır. Bettochi S, J Am Assoc Gynecol Laparosc 1996

Daha fazla çalışmaya ihtiyaç var. Operasyon süresi ve ağrı skoru açısından 2 grup arasında anlamlı fark yok. Ancak subgrup analizinda fertil nullipar ve postmenopozal kadınlarda ağrı skorları daha düşük. Daha fazla çalışmaya ihtiyaç var. M Guida et al. Hum Reprod 2006

Outpatient hysteroscopy: traditional versus the 'no-touch' technique 120 hasta Vajinoskopik yaklaşım daha hızlı Ağrı skorları açısından anlamlı fark yok Sharma et al. BJOG 2005

DİAGNOSTİK MİNİHİSTEROSKOPİ 3,5 mm çapındadır. Konvansiyonel 5mm lik histeroskop ile karşılaştırıldığında; Ortalama işlem süresi daha kısa, Ağrı daha az, Vazovagal reaksiyon oranı daha az Kolay, güvenilir, efektif ve iyi tolere edilebilen bir yöntem ancak operatif girişim zor Cicinelli et al. J Minim Invasive Gynecol 2005 Fertil Steril 2003 J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003

Her 2 grup arasında ağrı ya da teknik açıdan fark yok. 264 hasta; Grup I (n=132): salin Grup II (n=132): CO2 Her 2 grup arasında ağrı ya da teknik açıdan fark yok. Ancak CO2 kullanıldığında, görüntü kalitesinin anlamlı derecede yüksek olduğu görülmüş. Raimondo G et al. Fertil Steril 2010

OFİS HİSTEROSKOPİ DİAGNOSTİK ENDİKASYONLAR Anormal uterin kanama İnfertilite Preoperatif değerlendirme Rekürren gebelik kaybı Diğer tanı yöntemleri ile endometrial patoloji şüphesi Yer değiştirmiş RİA ya da yabancı cisim araştırması Servikal kanal lezyonlarının araştırılması IVF’te ART öncesi uygulama Pelvik ağrı

OFİS HİSTEROSKOPİDE MİNÖR CERRAHİ GİRİŞİM ENDİKASYONLARI Endometrial polip Grade 1-submuköz myom Uterin septum İntrauterin adezyon Tubal kanülasyon Yabancı cisim çıkarılması Sterilizasyon 11

ENDOMETRİAL POLİP TANI HSG D&C Transvaginal USG ve/veya SHS Histeroskopi 12

ENDOMETRİAL POLİP TANISINDA HİSTEROSKOPİ Sensitivite %100 Spesifite %50-60 (Sutton C, 2006) 13

HİSTEROSKOPİK POLİPEKTOMİ

HİSTEROSKOPİK MYOMEKTOMİ Leiyomyomlar en sık görülen benign pelvik tümörlerdir. Üreme çağındaki kadınların %25-50’sinde görülmektedir. En sık 30-50 yaş As you known, leiyomyomas of uterine are the most common benign pelvic solid tumor. And it is found nearly between twenty percent and fifty percent. 15

TANI TVS HSG SIS MRI Hysteroscopy MRI ve SIS en doğru iki tanı metodu. In diagnosis of submucosal myomas,............ MRI ve SIS en doğru iki tanı metodu. 16

Klasifikasyon Type 0 Type I Type II Type 0 European Society for Gynaecological Endoscopy (ESGE) In tiis slayt you can see type ziro or polipoid submucosal myomas Type I Type II 17

Office Preparation of Partially Intramural Myomas (OPPIuM technique) G 1 ve G2 semptomatik myomu olan 59 fertil kadın Myom büyüklüğü > 1.5 cm Ofis H/S ile myomun üzerini örten endometrial mukozaya makas ya da bipolar koter ile insizyon uygulanmış 2 menstrüel siklus sonrası tekrar H/S yapılmış Vakaların %93’ünde, daha önce parsiyel olarak intramural olan myomların, intrakaviter forma dönüştüğü izlenmiş OPPIuM tekniği bu tür myomların rezektoskopik eksizyonunu kolaylaştırmaktadır. Bettocchi et al. J Minim Invasive Gynecol 2009

HİSTEROSKOPİK SEPTUM REZEKSİYONU

OFİS HİSTEROSKOPİ UTERİN SEPTUM Uterin kavite internal os’ dan fundusa uzanan soluk-renksiz bir duvar ile iki kısma bölünmüş olarak gözlenmektedir. Septum rezeksiyonu makas ile yapılabilmektedir. 20

OFİS HİSTEROSKOPİ İLE SEPTUM REZEKSİYONU

HİSTEROSKOPİK SEPTUM REZEKSİYONU***

OFİS HİSTEROSKOPİ UTERİN ADEZYONLAR

OFİS HİSTEROSKOPİ UTERİN ADEZYONLAR Normal endometriumdan daha soluk renge sahip olan intrauterin adezyonlar histeroskopun distal ucu, histeroskopik makas, grasping forseps ile kolayca giderilebilir.

UTERİN ADEZYONLARIN SINIFLAMASI American Fertility Society 1988 Fertil Steril, 1988

UTERİN ADEZYONLARIN SINIFLAMASI European Society of Gynecological Endoscopy (ESGE) 1995 Endoscopic surgery for Gynecologists, 1998

KLİNİK – PATOLOJİK KORELASYON Asherman sendromunda klinik belirtiler patolojik bulgularla yakından ilişkilidir. Bu patolojik bulgular şunlardır: Fibrozisin derinliği Adezyonların lokalizasyonu Patolojik değişikliklerin yaygınlığı Dan Yu et al. Fertil Steril 2008

Histeroskopik adezyolizis, fertilitenin düzeltilmesinde en güvenli ve en etkin yöntemdir. Pabuçcu R., Fertil Steril, 1997

Pabuçcu R., Fertil Steril, 1997 Histeroskopik adezyolizis Rekürren abortus veya infertilite hikayesi olan 40 intrauterin adezyonlu olgu Histeroskopik adezyolizis sonrası; 16 infertil olguda; %63 (n:10) gebelik, %37 (n:6) canlı doğum 24 rekürren gebelik kaybı olan olguda; %71 canlı doğum Pabuçcu R., Fertil Steril, 1997

OFİS HİSTEROSKOPİ İLE ADEZYOLİZİS

Histeroskopik adezyolizis***

Histeroskopik adezyolizis***

Robinson JK et al. Fertil Steril 2008

Pabuccu et al., Fertil Steril, 2008

Pabuccu et al., Fertil Steril, 2008 Sep 5

RİA KILAVUZLUĞUNDA ADEZYOLİZİS

HİSTEROSKOPİK TUBAL KANÜLASYON

HİSTEROSKOPİK TUBAL KANÜLASYON 1847 de Smith ve 1856 da Gardner ilk olarak kör tubal kanulasyon uygulamasını gerçekleştirmiştir Asıl olarak proksimal tubal obstrüksiyonların tedavisinde kullanılır. 38

Uygulama alanları Proksimal Tubal oklüzyon İnseminasyon Gamet ve embriyo transferi için intratubal ortamı değerlendirmek için kullanılabilir. Tubal sterilizasyon Servikal stenoz IVF öncesi Hydrosalpenks tedavisi Tubal gebelik tedavisi 39

Histeroskopik Tubal Kanülasyon Rijit ve flexible operatif histeroskop 7 mm dış çaplı 7F operating kanal Aşırı anteflex veya retroflex durumda 4,9 mm dış çaplı En uygun sıvı % 5 dextroz ve ringer laktat Kanulasyon seti: Rijit histeroskop; Novy kanulasyon seti Flexible histeroskopta; Katayoma katateri 40

İNFERTİLİTE DEĞERLENDİRMELERİ ve BAŞARISIZ IVF UYGULAMALARINDA HİSTEROSKOPİ

OFİS HİSTEROSKOPİ IVF öncesi değerlendirmedeki amaç; İmplantasyon ya da gebeliğin devamını etkileyebilecek faktörleri saptamak

HİSTEROSKOPİ İnfertilite Değerlendirmeleri İntrauterin değişiklikler Septum Sineşi ya da total kavite obliterasyonu Polip ya da myomlar Konjenital deformasyonlar

İmplantasyonu Etkileyebilecek İntrakaviter Patolojiler; İntrauterin skar dokusu Submuköz myom Endometrial polip Uterine septum İnfertil çiftlerin %10-62’si bu patojilerin bir ya da ikisinden etkilenmektedir. Romano F., Int J Gynecol Obstet,2002

ART öncesi rutin ofis H/S 1000 infertil hasta Sonuçlar: Normal uterin kavite %62 Endometrial polip %32 Submuköz myom %3 Intrauterin adezyon %3, Polipoid endometrium %0.9 Septum %0.5 Bicornuate uterus %0.3 Hinckley et al.JSLS,2004

ART öncesi rutin ofis H/S Yorum: IVF öncesi rutin H/S değerlendirmeleri implantasyon ve gebeliğin devamını etkileyebilecek çok sayıda intrakaviter patojinin saptanmasını sağlar. Hinckley et al.JSLS,2004

ART öncesi rutin ofis H/S Başlangıçta normal H/S bulguları olan 55 kadına iki başarısız IVF uygulaması sonrası kontrol H/S yapıldığında; Sonuçlar: Hastaların %45’inde abnormal endometrial bulgular saptanmış ve tedavi edilmiş. Sonraki IVF uygulamalarında sonuçlar öncekiler ile kıyaslandığında implantasyon ve gebelik oranlarında önemli oranda artış saptanmış. Gebelik (%50 vs. %20) and implantasyon (%19 vs.%5.5). Oliveira et al.Fertil Steril 2003

ART öncesi rutin ofis H/S Yorum:  Rutin uygulanırsa, fertilite tedavisini olumsuz etkileyen uterin patolojilerin tespiti ve tedavisi.  Hasta toleransı, güvenliği açısından “gold standart” yöntem. Oliveira FG., Fertil Steril, 2003

Rutin infertilite değerlendirmelerinde OFİS HİSTEROSKOPİ Rutin infertilite değerlendirmelerinde yer almalı mı?

Rutin infertilite değerlendirmelerinde Ofis Histeroskopi İntrakaviter patolojilerin saptanmasında H/S, HSG ile kıyaslandığında daha üstündür. Kessler and Lancet, 1986 Prevedourakis et al.1994 Golan et al.,1996 Wang et al.1996 Shu shan et al. 1999

OFİS HİSTEROSKOPİ Hafif histeroskopik bulgular bile uterin çevreyi değiştirmekte ve sonuçta uterin reseptivite ve gebelik sonuçları etkilenmektedir. Bu bulgular IVF-ET öncesi histeroskopi yapılmasının önemini göstermektedir. Fayek N. Shamma, Fertil Steril, 1992 Brusco GF., Minerva Ginecol, 2001 51

Rutin infertilite değerlendirmelerinde histeroskopi İnfertil hastaların rutin H/S incelemelerinde yaklaşık %40 oranında intrakaviter patoloji saptanmaktadır. Gynecol Endocrinol, 2008

İnfertilite değerlendirmelerinde histeroskopi 2 IVF siklusunda implantasyon başarısızlığı olan hastalarda intrakaviter patoloji olasılığı yüksek olup bu vakalarda histeroskopi uygulamaları ile klinik ve devam eden gebelik oranları artmaktadır. J Minim Invasive Gynecol 2009

520 hasta; Grup I (n=265): ofis H/S uygulanmayan grup Grup II (n=255): ofis H/S uygulanan grup Grup IIa (n=160): Normal H/S bulguları Gruo IIb (n=95): Patolojik bulgular Klinik gebelik oranları Grup II’de anlamlı derecede yüksek olarak bulunmuştur. Rama Raju et al, Arch Gynecol Obstet, 2006

SONUÇ OLARAK OFİS HİSTEROSKOPİ Minimal invazif oluşu, Yüksek sensitivite ve spesifiteye sahip oluşu, Güvenli ve çabuk oluşu, Ofis tabanlı ve hasta için konforlu oluşu, Kısa sürede gerçekleştirilebilmesi, Takip aşamasında tekrar edilebilirliği ile her geçen gün değeri daha da artan bir tanı ve tedavi aracıdır.

Tekrarlayan IVF başarısızlığında Ofis H/S Centrum IVF merkezinde tekrarlayan IVF başarısızlığı olan hastalar 2 başarısız IVF n=57 3 başarısız IVF n=32 4 başarısız IVF n=19 >4 başarısız IVF n=17 p YAŞ (yıl) Ort. (±sd) 33(±5) 33(±4) 35(±4) >0,05 İnfertilite süresi (yıl) Median (min- max.) 7,0(1-18) 6,5(2-19) 11(5-23) 14(3-22) H/S ile IVF arası süre (ay) 5,0(1-24) 4,0(1-15) 5(1-34) 4(1-22)

Tekrarlayan IVF başarısızlığında Ofis H/S Ofis H/S bulguları OFİS H/S BULGULARI N(%) Normal 62(49,6) Endometrial polip (0,7-2,0 cm) 34(27,2) Adhezyon (filmy) 16(12,8) Subseptus(<2cm) 8(6,4) Submuköz myom (0,5-1,5 cm) 5(4)

Tekrarlayan IVF başarısızlığında Ofis H/S Normal H/S (n=62) Anormal H/S (n=63) P Odds ratio(95%CI) Yaş (Ort±sd) 34,1±4,6 33,4±4,9 0,421 0,970 (0,900- 1,045) İnfertilite süresi (yıl) 7 (1-22) 9 (1-38) 0,063 1,061 (0,997- 1,128) H/S ile IVF arası süre (ay) 5 (1-24) 4 (0-34) 0,221 0,959 (0,896- 1,026) Başarısız IVF siklus sayısı 3 (2-6) 3 (2-11) 0,683 1,050 (0,830- 1,328)

>4 başarısız IVF N H/S >4 başarısız IVF AN H/S Ort. (±sd) 2 başarısız IVF N H/S N=28 2 başarısız IVF AN H/S N=29 3 başarısız IVF N H/S N=15 3 başarısız IVF AN H/S N=17 4 başarısız IVF N H/S N=8 4 başarısız IVF AN H/S N=11 >4 başarısız IVF N H/S >4 başarısız IVF AN H/S N=6 Stimulasyon süresi (gün) 11,0±3,4 9,8±1,0 10,3±1,2 10,4±1,1 10,0±1,6 12,2±2,4 10,3±1,3 Endometrium (mm)* 11,8±2,0 11,6±1,6 11,5± 1,5 12,1±1,6 11,4±1,03 11,5±2,5 12,0±1,6 10,3±1,0 MII oosit 7,6±4,8 7,1±4,2 8,1±3,5 7,6±4,2 7,7±3,7 6,2±3,1 6,2±4,4 8,5±4,7 Fertilize oosit 5,0±3,9 5,8±4,1 6,4±2,7 6,1±3,6 4,5±1,6 5,9±3,1 4,0±1,8 5,6±2,7 Transfer edilen embryo sayısı 2,5±0,5 2,8±0,7 2,8±0,5 2,8±0,6 2,7±0,4 2,7±1,1 2,6±0,5 3,0±0,0 Transfer edilen Grade 1 embryo 2,6±0,7 2,6±0,4 2,7±0,6 2,3±0,8 2,6±0,8

Sonuç 2 başarısız IVF N H/S N=28 AN H/S N=29 3 başarısız IVF N=15 AN H/S N=17 4 başarısız IVF N=8 AN H/S N=11 >4 başarısız IVF N=11 N=6 Gebelik %(n) 46,4(13) 41,4(12) 20(3) 64,7(11) 62,5(5) 27,3(3) 45,5(5) 16,7(1) Klinik gebelik 28,6(8) 27,6(8) 52,9(9) 18,2(2) 0(0) Abort n 1