YENİDOĞAN ENFEKSİYONLARI Prof. Dr. Filiz Bakar Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Yenidoğan Bilim Dalı

Plan Neonatal sepsis Tanım Patofizyoloji Klinik Tanı Tedavi Menenjit

Olgu sunumu SLE’li anneden, 39 haftalık olarak, 2610 gr ağırlığında, APGAR’ı 1-4-8 olarak doğan kız bebek resüsite edildi, 24 saat mekanik ventilasyon desteği aldı. 7 günlük iken sağlıklı bir şekilde taburcu edildi. 15 günlük iken ateş ve solunum yetmezliği nedeni ile başvurarak yatırıldı. 39 C ateşi, siyanozu, taşikardisi ve takipnesi vardı. Oksijen başlandı. Hematokrit: %40, beyaz küre: 6600/mm3, plt: 38.700/mm3, CRP: 149 mg/dl, BOS hücre: 1042/mm3 (%62 PMN), BOS protein: 435 mg/dl, BOS glukoz: <10 mg/dl. Kan ve Bos kültürlerinde Neisseria meningitidis üredi. Mekanik ventilasyon, vazoaktif ilaç desteği, 21 gün kristalize penisilin aldı. Kranial USG, BBT, EEG normaldi. İyileşerek taburcu edildi.

Tanım Yaşamın ilk ayında bakteriyeminin eşlik ettiği klinik bir sendromdur.

İnsidans 1-8/1000 canlı doğum <1500 gr, 13-27/1000 canlı doğum Mortalite %13-25 Prematüre bebeklerde ve erken fulminan hastalıkta daha yüksek

Patofizyoloji Erken başlangıçlı sepsis Geç başlangıçlı sepsis Nozokomiyal sepsis

Erken başlangıçlı sepsis Yaşamın ilk 5-7 günü görülür. Respiratuar semptomlarla beraber seyreden multisistem fulminan bir hastalıktır. Mortalitesi yüksek, %5-20 Mikroorganizmalar intrapartum dönemde maternal genital kanaldan gelir. Maternal koryoamniyonit ile ilişkili

Geç başlangıçlı sepsis 1. haftadan sonra sıktır Obstetrik komplikasyonlarla nadiren ilişkilidir. Sıklıkla tanımlanabilir bir odak vardır Menenjit Mikroorganizmalar maternal genital kanaldan veya daha sıklıkla doğumdan sonra kontak yolu ile bulaşır.

Nozokomiyal sepsis Yüksek riskli yenidoğanlarda sıktır. Patogenez, Altta yatan hastalığa Yenidoğan ünitesindeki floraya İnvaziv monitorizasyon tekniklerine bağlıdır Doğal bariyer fonksiyonu gören deri ve barsak bütünlüğünün bozulması fırsatçı enfeksiyon gelişimi için ortam oluşturur. Özellikle prematüre bebeklerde sık

Etken mikroorganizmalar Primer sepsis Vajinal flora Grup B streptokok Gram negatif enterik mikroorganizmalar (özellikle E. coli) Diğer patojenler: Listeria monositogenez, stafilokoklar, diğer streptokoklar, anaeroblar, hemofilus influenza Nozokomiyal sepsis Üniteye göre değişir Stafilokoklar (özellikle Stafilokok epidermidis), gram negatifler (psödomonas, serrtia,proteus), fungal organizmalar

Risk faktörleri Prematürite ve düşük doğum ağırlığı Prematür veya uzamış (>18 saat) membran ruptürü Maternal peripartum ateş (>38 C) veya enfeksiyon Amniyotik sıvı problemleri (mekonyum, bulanık, kötü koku) Resüsite edilen bebekler Çoğul doğum İnvaziv prosedürler Galaktozemi (E. coli sepsis) Demir tedavisi Diğer faktörler: cinsiyet (erkeklerde 4 kat fazla), ırk, sosyoekonomik durum, immün fonksiyon farklılıkları, el yıkama

Klinik prezentasyon Klinik belirti ve semptomlar non-spesifik Ayırıcı tanı: Respiratuar distres sendromu Metabolik hastalıklar Hematoloik hastalık SSS hastalığı Kardiyak hastalık Diğer enfeksiyonlar (TORCH enfeksiyonları gibi)

Klinik prezentasyon Vücut ısısı düzensizliği Davranış değişikliği Hipo- veya hipertermi Davranış değişikliği Letarji, irritabilite, tonus değişikliği Deri değişiklikleri Bozulmuş periferik perfüzyon, siyanoz, solukluk, peteşi, döküntü, sklerem, sarılık Beslenme sorunları Beslenme intoleransı, kusma, diyare, abdominal distansiyon Kardiyopulmoner Takipne, respiratuar distres(inleme, retraksiyon), apne, taşikardi, hipotansiyon Metabolik Hipo- veya hiperglisemi, metabolik asidoz

Tanı Kültürler Gram boyama Kan İdrar BOS Özellikle BOS’da yardımcı Sepsisi ispatlar Mikroorganizmaların %94’ü ilk 48 saatte ürer İdrar <24 saat gerekli değil, çok nadir BOS Çelişkili Klinik hasta bebeklerde veya pozitif kan kültürü varsa yapılabilir Gram boyama Özellikle BOS’da yardımcı

Laboratuar testleri Beyaz küre sayısı ve diferansiyel Platelet sayısı Lökopeni (<5000/mm3), nötropeni İ/T >0.2 Seri beyaz küre ölçümleri Platelet sayısı Düşük platelet sayısı genellikle geç bulgu Akut faz reaktanları CRP. Erken yükselir, seri ölçüm önemli ESR. Geç yükselir. Sitokinler. IL-1B, IL-6, Il-8, TNF Prokalsitonin Diğer testler: bilirubin, glukoz, sodyum

Radyoloji Akciğer grafisi Üriner kanal görüntüleme: renal USG, VCUG RDS’den ayrım zor olsa da solunum zorluğu varsa çekilmeli Üriner kanal görüntüleme: renal USG, VCUG Sepsise eşlik eden üriner enfeksiyon varlığında

Maternal çalışmalar Plasenta ve fetal membranların incelenmesi Koryoamniyonit

Tedavi Antibiyotik Primer sepsis Nozokomiyal sepsis Penisilin (ampisilin) + aminoglikozid (gentamisin) Nozokomiyal sepsis Vankomisin + aminoglikozid veya üçüncü-kuşak sefalosporin Kültür sonucuna göre değişiklik

Destek tedavisi Respiratuar Kardiyovasküler Hematolojik SSS Metabolik Oksijen, ventilasyon desteği Kardiyovasküler Kan basıncı ve perfüzyon desteği: volüm genişleticiler, sıvı ve idrar çıkışının izlemi Hematolojik Dissemine intravasküler koagülasyon: taze donmuş plazma, vit K, platelet infüzyonu Nötropeni: G-CSF?, GM-CSF?, IVIG önerilmiyor. SSS Konvülziyon; fenobarbital Uygunsuz ADH sendromu (azalmış idrar, hiponatremi); sıvı kısıtlaması Metabolik Hipoglisemi/hiperglisemi, metabolik asidoz tedavisi

Önleme GBS proflaksisi GBS erken başlangıçlı sepsisin en sık nedeni 0.8-5.5/1000 canlı doğum Mortalite %5-15 Vajinal ve rektal kolonizasyon oranı %10-30 35-37. gebelik haftasında tarama yapılmalı, pozitif olanlar tedavi edilmeli

Önleme Standart enfeksiyon kontrol prosedürleri çok önemli EL YIKAMA Prosedürlerde koruyucu bariyerler: eldiven, bone, maske kullanımı

Menenjit Yaşamın ilk ayı içinde meninksler ve SSS’nin enfeksiyonudur. Menenjitin en sık oluştuğu dönemdir. İnsidans: 1/2500 canlı doğum Mortalite %20-50 Yaşayanlarda %50 üzerinde nörogelişimsel sekel

Patofizyoloji Sıklıkla hematojen yayılım SSS ve iskelet anomalilerinde (ör. myelomeningosel) deri veya çevreden yayılım Sıklıkla ventrikülit eşlik eder En sık etkenler: GBS (özellikle tip III) ve gram negatifler (özellikle K1 Ag E. coli) Açık defekti olanlarda veya V-P şantı olanlarda S. aureus ve S. epidermidis sık

Risk faktörleri Sepsisli prematüre bebekler (3 kat fazla) V-P şant gereksinimi olan SSS defektleri

Klinik Sıklıkla nonspesifik Sepsise benzer Fontanel bombeliği sıklıkla geç bulgu Uygunsuz ADH sendromu eşlik edebilir

Tanı BOS incelemesi Kültür Gram boyama BOS glukoz düzeyi BOS proteini Pozitif BOS kültürlerinin yaklaşık %50’sinde kan kültürü negatif Gram boyama BOS glukoz düzeyi Normal düzeyler serum düzeylerinin ½-2/3 BOS proteini BOS’da pleositoz Hızlı antijen testleri Ventriküler tap

Radyolojik çalışmalar Kranial USG Ventrikülit tanısında önemli Beyin tomografisi Abse, subdural effüzyon, tromboz, hemoraji, enfarktüs

Tedavi Ampirik tedavisi Gram-pozitif menenjit (GBS ve Listeria) Ampisilin + gentamisin Gram-pozitif menenjit (GBS ve Listeria) Penisilin veya ampisilin (14-21 gün) Stafilokokal hastalık Nafsilin, metisilin veya vankomisin Gram-negatif menenjit Ampisilin + sefotaksim (21 gün)

Destek tedavisi Günlük baş çevresi ölçümü Sık nörolojik inceleme