Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Hematolojisi Bilim Dalı Olgu Sunumu 3 Eylül 2013 Salı

OLGU SUNUMU Dr. Özge YENDUR Uzm.Dr. Sema AYLAN GELEN Prof.Dr.Nazan SARPER 03.09.2013

Relaps AML tanısı ile Çocuk Hematoloji bölümü tarafından takip ve tedavi olan, 14 yaşında, kız hasta Şikayet: ateş yüksekliği ve halsizlik , solunum sıkıntısı

Hikaye : 2 hafta önce kemoterapi kürünü tamamlayarak kontrole çağrılmak üzere taburcu edilmiş olan hasta , gün içinde halsizlik şikayetine 38 derecenin üzerinde ateş yüksekliği ve nefes darlığının eşlik etmesi üzerine tarafımıza başvurdu. Hastanın rutinleri ve kan kültürü alınarak fizik muayene ve vital bulguları değerlendirildi.

Fizik muayene: GD orta, halsiz ,soluk görünümde. Bilinç açık , koopere, oryante Ateş: 38.4 C Nabız: 152 /dak SS: 32 /dak TA: 124/53 mmHg SaO2: % 82 (oda havasında) AFN: +/+

Cilt: turgor tonus doğal.Ödem +, peteşi yok, döküntü yok Baş-Boyun:kafa yapısı simetrik boyunda kitle yok lap yok Göz:IR+/+, skleralar doğal, göz hareketleri doğal KBB: burun akıntısı ve burun tıkanıklığı yok dış kulak yolu haricen doğal .Ağız içi mukozit yok. SS : Solunum sesleri bilateral hafif kabalaşmış ,ral yok , ronküs yok GİS: Batın rahat , defans- rebaund yok organomegali yok GÜS : Haricen kız , anomali yok Ekstremite: özellik yok. NMS : bilinç açık , oryante , koopere. Ense sertliği yok . kas gücü tam, serebellar sistem muayenesi doğal.

Laboratuar: Glukoz:110/mm3 WBC:26 /mm3 Üre:64/mm3 ANS:4 /mm3 HBG: 7.46 g/dl PLT: 26400 /mm3 Glukoz:110/mm3 Üre:64/mm3 Kreatinin: 1.83mg/dl T.prt:5.1g/dl Albumin:2.9 g/dl Na: 135 mEq/L K: 3.3 mEq/L Ca: 7.7 mg/dl

Tanınız nedir? Tedavi planınınz nasıl olmalıdır?

Hastanın kan, kateter ve idrar kültürleri alınarak Sefepim başlandı. Hastaya 2 ünite eritrosit suspansiyonu ve 1 ünite trombosit suspansiyonu transfüzyonu planlandı. Aynı gün izlemde hastanın tansiyon arteriyelleri giderek düştü. TA:70/40 mmHg

Laboratuar: PT:16.8 sec pH:7.26 INR:1.50 HCO3: 14 APTT:78 sec pCO2: 32.2 mmHg PT:16.8 sec INR:1.50 APTT:78 sec Kreatinin: 2 mg/dL Üre:180 mg/dL ALT:500 U/L AST:480 U/L

Hastaya 1000 cc SF 2 saatte gidecek şekilde iv mayi takıldı Hastaya 1000 cc SF 2 saatte gidecek şekilde iv mayi takıldı.(60 kg, yaklaşık 20 cc/kg) AÇT takibi yapılan hastanın idrar çıkışı olmaması ve TA nin yükselmemesi üzerine yeniden iv mayi infuzyonu uygulandı. Hastanın solunumu durması üzerine yoğun bakıma alındı. Entube edilmek istendiği sırada solunumu geri geldi.Nazal oksijen verildi. Oksijenle saturasyonu >%95 oldu.

Ertesi sabah hastanın antibiyotikleri Meropenem, Teicoplanin, Klaritromisin co-trimaksazol (20 mg/kg/gün trimetoprim, P. Jirovecci ihtimali nedeniyle) yeniden düzenlendi. Böbrek yetersizliği dozunda verildi. Toraks BT de invaziv pulmoner aspergillozis şüphesiyle Vorikanazol eklendi. Dopamin 10 microgram/kg/saat başlandı. Hipotansiyonu devam edince Doputamin önce 5 microgram/kg/saat başlandı, sonra 7,5 microgram/kg/saate kadar arttırıldı. Safralı kusmaları olduğundan, nazogastrik sonda ile serbest drenaja alındı. TPN başlandı. Hastanın 1 hafta içinde böbrek, karaciğer fonksiyonları düzeldi ve oksijen ihtiyacı kalmadı. 10 gün kadar hematoloji servisinde izlenen hastanın antibiyotikleri 14 güne tamamlandı. İnotrop ajanlar azaltılarak sonlandırıldı. Oral beslenmeyi tolere ettiği gözlenerek oral voriconazol ile taburcu edildi.

ATEŞLİ NÖTROPENİ TANIMI: Mutlak nötrofil sayısı (MNS) < 500/mm3 olan veya MNS 500-1000/mm3 arasında olup, ancak 24-48 saat içinde 500/mm3’ün altına düşmesi beklenen hastalar nötropenik kabul edilir. Mutlak nötrofil sayısı dediğimizde kastedilen nötrofil + çomak hücre sayısıdır. Ateşli nötropeni, nötropeniye ateşin eşlik etmesidir. Türk Pediatrik Febril Nötropeni Kılavuzunda ‘ateşli nötropeni’de, koltuk altından bir kez > 38°C veya en az bir saat süreyle > 37.5°C olarak tanımlamıştır.

Nötropenik hastada klinik özellikler nelerdir? Ateşli nötropenide, hastaların yaklaşık %50’sinde enfeksiyon klinik veya mikrobiyolojik olarak kanıtlanamayabilir. Ateş olmadığı halde, belli bir odakta veya sistemik enfeksiyon bulgu ve belirtilerinin olduğu hasta febril nötropeni kapsamında ele alınır. Ör: •Şiddetli karın ağrısı • Ciddi mukozit • Rektal apse • Klinik sepsis •Şok • Kateter tünel infeksiyonu olan durumlar

Nötropenik hastalarda, kan ve kan ürünleri transfüzyonundan sonra ilk 6 saat içinde veya direkt olarak kanserin kendisine bağlı ateş olabilir. Ateşli nötropenide tanı nasıl konur? Anamnezde, ağrı (yutma güçlüğü, perinede ağrı, karın ağrısı, baş ağrısı...), öksürük, döküntü, ishal, kusma mutlaka sorgulanmalıdır. Fizik muayenede ise, sistemik muayeneye ek olarak, deri (iğne giriş yerleri, kemik iliği aspirasyon giriş yerleri, deri altı kateter bölgesi, kateter giriş yeri), ağız ve rektum çevresi, tırnak çevresi özellikle incelenmelidir.

Temel kan tetkikleri olarak, tam kan sayımı, biyokimyasal tetkikler (transaminaz, üre, kreatinin, elektrolitler), akut faz reaktanları (CRP) bakılmalıdır. Mikrobiyolojik tetkikler olarak : • Kan kültürü • Kateter kültürü • İdrar tahlili ve kültürü • Lezyon kültürü • Dışkı kültürü-ishal varsa (Clostridium difficile toksini de bakılmalı) • Boğaz kültürü-boğazda ağrı, hiperemi varsa • Balgam örneği- balgam varsa • BOS tetkiki- ancak menenjit şühesinde veya MSS tutulumunu gösterme amaçlı

Görüntüleme yöntemleri olarak ilk yapılacak akciğer grafisidir. Ancak başlangıçta öksürük, nefes darlığı, taşipne, dinleme bulgusundan hiçbiri yoksa çekilmemelidir. Ancak nötropenik hastada güvenilir olmadığı akılda tutulmalıdır. Bunlar varsa veya ateş devam ediyorsa (3/5.gün) çekilmelidir. Diğer görüntüleme yöntemleri olarak yüksek rezolüsyonlu BT (YRBT), kontrastlı ve kontrastsız toraks BT’dir. Akciğer grafisi normal olan hastaların % 50’sinde YRBT’de pnömoni saptanır. YRBT’de kesit alanlarına göre küçük lezyonlar atlanabilir, böbrek fonksiyonları normal ise kontrastlı BT çekilmelidir. Akciğer grafisi normal olsa bile klinik bulgu varlığında toraks BT çekilmelidir. Kontrol toraks BT 2 haftadan önce çekilmemelidir.

Ateşli nötropenide riskli kabul edilen durumlar olarak, • MNS<100/mm3 olması • Beklenen nötropeni süresinin (>10 gün) uzun olması • Primer hastalığın lösemi olması (öz. indüksiyonda) • Hastalığın remisyonda olmaması • Yüksek doz kemoterapi alan hastalar • Ağır mukozit varlığı • Böbrek, kalp, karaciğer işlev bozuklukları • Şok, hipotansiyon, solunum sıkıntısı ve bilinç değişikliği • Pnömoni • Tiflit sayılabilir Koruyucu antibiyotik kullanımı (dirençli suçları ortaya çıkardığından), oral alım yetersizliği ve dehidratasyon yüksek risk lehine yorumlanabilir. Lösemili olgularda, AML tüm tedavi süresince, ALL ise indüksiyon ve konsolidasyonda yüksek riskli sayılır.

Ateşli nötropenide tedavi prensipleri: Ateşli nötropenik çocuklarda, zaman geçirmeden, hızla ampirik tedavi başlanmalıdır. Seçilecek antibiyotikler bakterisidal, geni spektrumlu, düşük toksisiteli ve kolay uygulanabilir olmalıdır. Seçimde kişinin önceki üremelerine ve servisteki diğer hastalardan üreyen mikroorganizmalara dikkat edilmelidir.

Febril nötropenide ampirik tedavide iv olarak antipsödomonal penisilin (piperasilin-tazobactam gibi), sefepim, seftazidim, karbapenem +aminoglikozid ± Glikopeptid (Teikoplanin ya da vankomisin) başlanır. + Üç gün sonra yeniden değerlendirilir. Kombine tedavi’nin avantajları olarak sinerjik etki, direnç gelişiminin önlenmesi sayılabilir.Dezavantajı ise toksisitede artış olabilir. Geniş spectrumlu Beta laktamaz direncinde aminoglikozid ile kombinasyon gerekir. Solunum sıkıntısı olan hastalarda P.jiovecci enfeksiyonuna karşı co-trimaksazol tedavi dozunda verilir.

Glikopeptid içeren kombine tedavi’nin kullanılması gereken durumlar: • Kateter ilişkili enfeksiyonlar • MRSA veya penisilin dirençli pnömokok kolonizasyonu • Kan kültüründe Gram pozitif bakteri üremesi • Hipotansiyon, kardiyovasküler bozukluk • Yoğun kemoterapi (yüksek doz ARA-C) • Ağır mukozit varlığı olarak sıralanabilir

Tedavi değişiklikleri ne zaman yapılmalıdır? Başlangıç rejimi en az 3 gün kullanılmalıdır. Genel durum 3 günden önce bozulur ise, ampirik rejim gözden geçirilmelidir. Stabil olan ve kültür sonuçlarına göre tedavi değişikliği gerekmeyen hastalarda, ateşe rağmen tedavi değişikliği için 5 gün beklenebilir. Üçüncü günde düşen ateşte, etken saptanmamış ise aynı tedaviye devam edilir, etken saptanmış ise uygun tedavi verilir.

Yetmişikinci saatte ateşi devam eden hastalarda tedavi: İlk 72 saatin sonunda ateşi süren ve ateşe neden olabilecek olası bir infeksiyon etkeninin saptanamadığı hastalarda, genel durumun iyi olması halinde aynı tedavi yedinci güne kadar sürdürülür. Bu dönemde hasta olası infeksiyon etkenlerini saptamak açısından yeniden değerlendirilmelidir.

Beşinci/yedinci güne kadar devameden ateşte ise, nötropeninin düzelmesi beklenmiyorsa ve hasta yüksek riskli ise antifungal tedaviye 96 saatte başlanmalıdır. Düşük riskli hastada ise antifungal tedavi için 7. güne kadar beklenebilir. Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı ve uzun süren nötropeni mantar enfeksiyonuna zemin hazırlar. İnvazif mantar enfeksiyonunu saptayacak testler genellikle yetersizdir. Antifungal tedavide gecikme mortaliteyi artırır ve antifungal tedavi almamış hastaların otopsilerinde sık invazif mantar enfeksiyonu görülmektedir, bu nedenle ampirik antifungal tedaviyi fazla geciktirmemek gerekir.

Ateşli nötropenide tedavi süresi Ateşli nötropenide tedavi süresi tartışmalıdır. Ancak sıklıkla kullanılan kriterler 3-5 ateşsiz gün veya iki ardışık gün için MNS> 500 mm3 olması olarak özetlenebilir.

Tiflit (çekum bölgesinin iltihabı) Ateş, sağ alt kadran ağrısı ve karında hassasiyet ile karakterize bir tablodur. Gastrointestinal sistem mukozasının mikroorganizmalarca invazyonu sonucu oluşur. Olguların 1/3’ü bakteriyemiktir ve çoğunlukla etken gastrointestinal sistem florası kaynaklıdır. En sık etken Clostridium septicum’dur. Toksik görünümde olmayan ve ateşsiz hastalarda yakından izlem ve gerekirse sıvı tedavisi yapılmalıdır. Toksik görünümlü, yaygın veya lokalize karın ağrısı olan ve sağ alt kadranda kitle şüphesi olanlarda ağızdan beslenme kesilmeli, karında gerginlik kusma varsa nazo-gastrik sonda takılmalı glikopeptid + karbapenem + aminoglikozid kullanılmalıdır. Yetmiş iki-doksan altıncı saatte klinikte iyileşme olmayanlarda amfoterisin-B tedaviye eklenmelidir.

Ateşli nötropenide viral hastalığı düşündürecek kanıt olmadığı sürece ampirik antiviral tedavi başlama endikasyonu yoktur. Koloni stimüle edici faktörlerin kullanımı nötropeni süresini kısaltır, ama mortaliteye bir etkileri yoktur. Rutin olarak önerilmemektedir. Ancak on günden uzun süren, pnömoni, selülit, apse, sinüzit, hipotansiyon, invaziv fungal infeksiyon gibi yüksek risk faktörlerinin eşlik ettiği febril nötropeni ataklarında, yararı kanıtlanmamış olmakla birlikte, hematopoetik büyüme faktörü (G-CSF) tedavide kullanılabilir. Granülosit transfüzyonu’nun rutin olarak kullanımı önerilmemektedir.