Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı Olgu Sunumu 6 Mayıs 2014 Salı Ar. Gör. Dr. Oktay Kuloğlu

OLGU SUNUMU Dr.Oktay KULOĞLU

23 aylık, Erkek Şikayet: Ateş yüksekliği, öksürük Hikaye: Yaklaşık 40 gün önce boğaz enfeksiyonu geçiren hasta dış merkeze başvurmuş. 7 gün Amoksisilin-Klavulanat kullanmış. Sonrasında ara ara ateşi olmuş (39.3 C). Gölcük DH’ne gitmişler. Ateşi düşürülmüş. Şikayetleri devam edince tekrar dış merkeze başvurmuşlar. Bronkodilatatör nebül tedavisi verilmiş. Hasta en son 5 gün önce öksürük ve ateş yüksekliği şikayetiyle Gölcük DH’ne başvurmuş.PAAC grafisinde sağ parakardiyak alanda infiltrasyon + sağ sinüs kapalı görülünce KOÜ Pediatri Polikliniğine yönlendirilmiş.

Özgeçmiş: Prenatal: Annenin 1. gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor ve USG kontrolü mevcut. USG kontrollerinde herhangi bir patoloji saptanmamış. Natal: 35 GH’lık, 2650 g olarak doğmuş. Postnatal: Sarılık nedeniyle 4 gün hastanede yatış mevcut. Beslenme: Anne sütü almış, mama ile beslenmiş, 6. aydan sonra ek gıda, D vit (+), Fe (+) Büyüme-Gelişme: 4-5 aylık iken destekli oturma, 6. ayda desteksiz oturma, 11 aylıkken yürüme. Aşılar: Sağlık ocağı aşıları tam. Geçirdiği hastalıklar: Operasyon geçirme ve hastanede yatma öyküsü yok. Bilinen bir hastalığı yok.

Soygeçmiş: Anne: 29 yaş, ortaokul mezunu, ev hanımı Baba: 33 yaş, ortaokul mezunu, sağ-sağlıklı Anne-Baba arasında akrabalık yok. 1. çocuk: Hastamız Ailede sürekli hastalık: yok.

Fizik Muayene: Ateş: 37.3°C Nabız: 68 /dk TA: 90/60 mm Hg SS: 40 /dk SaO2: 90% (Oda havasında) Boy: 89 cm (90p) Kilo: 15 kg (95p)

Fizik Muayene: Genel durumu iyi, bilinç açık,koopere, oryente. Cilt: Turgor doğal, tonus doğal, mukozalar doğal, Baş boyun: Kafa yapısı simetrik, boyunda kitle yok, LAP yok. KBB: Orofarenks doğal, tonsiller hipertrofik, KVS: S1 (+), S2 (+), ek ses yok, üfürüm yok. Solunum Sistemi: Solunum sesleri bilateral eşit değil, sağ alt zonda akciğer sesleri azalmış ve krepitan ralleri var. GİS: Batın rahat, defans, rebound yok, organomegali yok. GÜS: Haricen erkek, anomali yok, testisler bilateral skrotumda. NMS: Çevre ile ilgili, ense sertliği yok. DTR +/+, kas kitlesi ve tonusu doğal.

Laboratuvar: WBC: 14000/mm³ ANS: 6,750/mm³ Hb: 13.3g/dl PLT: 326,000/mm³ Sedim: 62 mm/saat CRP: 2.28 mg/dl BUN: 9 mg/dl Kreatinin: 0,43 mg/dl Glukoz: 100 mg/dl AST: 30 U/L ALT: 8 U/L Na: 140 mEq/L K: 5.47 mEq/L Albümin: 4.34 g/dL

Ne düşünürsünüz ?

Toraks USG: Plevral effüzyon tespit edilmedi.

ÇOCUKLARDA TOPLUM KAYNAKLI PNÖMONİLERE YAKLAŞIM

Çocukluk çağı pnömonileri, özellikle gelişmekte olan ülkelerde en önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Dünya Sağlık Örgütü’nün 2005 yılı raporuna göre, 5 yaş altında, her yıl gerçekleşen 10.5 milyon çocuk ölümünün %29’u(3 milyon) pnömoniye bağlıdır.

2002-2004 yılları arasında gerçekleştirilen Türkiye Hastalık Yükü Çalışması’ na göre solunum yolu infeksiyonları; en sık ikinci ölüm nedenidir. * 0-4 yaş grubunda %13.4 * 5-14 yaş grubunda % 6.5 *0-14 yaş grubundaki tüm ölümlerin %14’ünden sorumludur.

Çocukluk çağında, ayaktan tedavi edilen hastaların %23’ü, hastaneye yatırılan hastaların ilk yaşta %33-50’si, tüm yaş gruplarında %29-38’i pnömoni tanısı almaktadır.

Toplumda Gelişen Pnömoni (TGP) :Önceden sağlıklı olan, yakınmalarının başlangıcından 14 gün öncesine kadar hastanede yatış öyküsü olmayan bir kişide, toplumda günlük yaşam sırasında ortaya çıkan pnömonidir.

Epidemiyoloji İlk 5 yaş en sık İlk 10 yaşta E/K=2/1 En sık neden viral ve bakteriyel(insan tek kaynak) Bulaş yakın temas ile damlacık inhalasyonu(RSV-direkt temas)

Bakteriyel pnömoniler; her mevsim görülür ancak, en sık ilkbahar ve kış aylarında, salgın yapmazlar, viral salgınlar sırasında insidans artar. Tüm yaşlarda en sık bakteriyel etken S.Pneumoniae. Viral pnömoniler mevsimsel dağılım gösterir(adenovirüs hariç). Soğuk iklimlerde sonbahar ve erken kış döneminde,tropikal iklimlerde yağışlı mevsimlerde salgınlar yaparlar. (RSV, süt çocuğu ve okul öncesi çağı çocuklarda en sık virüs)

Alt solunum yolları infeksiyonlarına zemin hazırlayan risk faktörleri

Etyoloji Pnömonilerde etken patojenlerin, toplumdan topluma, bölgeden bölgeye ve yaş gruplarına göre değişkenlik göstermesi, akılcı bir tedavi için olası etkenlerin bilinmesini gerektirir.

KLİNİK ÖZELLİKLER Pnömoniye özgül hiçbir belirti ya da bulgu yoktur. (Özellikle yd ve küçük çocuklarda tanı zor) -Öksürük -Ateş -Hızlı nefes alıp verme …. Vb şikayetler ile başvurabilir

TANI Çocuklarda TGP tanısında geleneksel olarak iki evre vardır; 1.Klinik tablonun öykü, fizik muayene ve göğüs radyografisi ile tanımlanması 2.Etiyolojinin mikrobiolojik, serolojik ve moleküler testlerle belirlenmesi

Tanıda klinik değerlendirme de büyük önem taşır. TANI Tanıda klinik değerlendirme de büyük önem taşır. Klinik değerlendirmede amaç, pnömoni varlığının kanıtlanması ve şiddetinin derecelendirilmesi Birinci basamak sağlık kuruluşlarında tanı öykü ve fizik muayene bulgularına dayandırılır

Takipne, pnömoninin görece en duyarlı ve özgül belirtisidir. TANI Takipne, pnömoninin görece en duyarlı ve özgül belirtisidir. DSÖ’ü pnömoniyi, takipneye akut öksürük ya da solunum güçlüğü bulgularının eşlik ettiği klinik bir tablo olarak tanımlar.

TANI

TANI Öykü: Hastanın yaşı Mevsim ve mevsimsel olarak toplumda dolaşan mikroorganizmalar(salgın!) Ateş ve/veya titreme Hızlı solunum Solunum güçlüğü belirtileri (göğüste çekilme, vb.) Göğüs ağrısı ve/veya karın ağrısı Öksürük (balgamlı-balgamsız, boğmaca benzeri)

Daha önceden geçirilmiş benzer tablonun varlığı Beslenme ve sıvı alımı TANI Ek belirtiler; halsizlik, iştahsızlık, uykuya eğilim, bulantı/kusma, başağrısı, miyalji, burun akıntısı, farenjit, ishal, vb. Belirtilerin süresi Daha önceden geçirilmiş benzer tablonun varlığı Beslenme ve sıvı alımı Kreş bakımı, yatılı okul/yurtta konaklama öyküsü Son 3 ayda antibiyotik kullanım öyküsü Aşılanma öyküsü Tüberkülozlu (TB’lu) kişi ile yakın temas öyküsü

FİZİK MUAYENE BULGULARI: Genel görünüm Vital bulgular Solunum güçlüğü bulguları ve oksijen gereksinimi(sç’da huzursuzluk=hipoksemi??) Göğüs muayenesinde oskültasyon bulguları değerlendirilmelidir.

Pnömoninin şiddetinin yaşa göre derecelendirilmesi TANI Pnömoninin şiddetinin yaşa göre derecelendirilmesi Süt çocuğu Çocuk

TANI Tanıda radyoloji; Ayaktan izlenen, akut alt solunum yolu hastalığı olan çocuklarda göğüs radyografilerinin klinik sonuca etkisi saptanmamıştır. Pnömoni tanısı, I. basamak düzeyinde öykü ve fizik muayene bulguları ile konulabilir. Ağır ve çok ağır pnömonisi olmayan hastalarda radyolojik inceleme gerekli değildir

TANI

Laboratuar İncelemeleri: TANI İnfeksiyon varlığı ile ilgili genel testler Etken belirlenmesine yönelik testler(yatan hastada! NFA,ETA,BAL..) Kan kültür, balgam yayması ve kültür Plevral sıvı incelemesi(yeterli sıvı varlığında) Tüberkülin cilt testi Hızlı tanı testleri(serumda viral/bakteriyel antijen saptama, PCR) İnvazif yöntemler(Bronkoskopi ile BAL, ince iğn aspirasyonu ile örneleme..) 34

Hastaneye yatış ölçütleri • 2 ayın altında pnömoni tanısı alan her bebek • 2 ayın üstünde pnömoni tanısı alan çocuklarda; Hipoksemi (SpO2≤ %92) Solunum güçlüğü bulguları Takipne varlığı (SS>70/dk, süt çocuğu; SS>50/dk,büyük çocuk) Bilinç düzeyinde bozulma Ağızdan beslenememe Dehidratasyon / önemli miktarda kusma Toksik görünüm Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında klinik ilerleme) Akciğer grafisinde multilober tutulum, geniş atelektazi, apse, pnömotosel, plevral efüzyon Hızlı radyolojik ilerleme Tedavi uyumsuzluğu (Anne / babanın tedaviye uymaması) Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)

TEDAVİ Çocuklarda pnömoni tedavisi, antibiyotik(gerekiyorsa) ve destek tedavisinden oluşur. Uygun tedavi yaklaşımı, hastanın yaşı, hastalığın ağırlığı, radyolojik bulgular, eşlik eden sorunlar ve olası etkene göre biçimlenir. Tedavi; destek tedavi+antibiyotik tedavisi olarak planlanmalı.

Ampisilin+AG/Sefotaksim Ayaktan Tedavi Hastanede Tedavi 0-2 ay - Ampisilin+AG/Sefotaksim 3hf-3ay Makrolid Makrolid+ampisilin/sefuroksim/Sefotaksim ÇYBÜ;Ampisilin/sulb/sefotaksim/sefuroksim 3ay-5yaş Amoksisilin Ampisilin >5yaş Makrolid+/-ampisilin ÇYBÜ;Ampisilin/sulb/sefotaksim/sefuroksim+/-makrolid

Komplikasyonlar Parapnömonik plevral efüzyon Ampiyem Pnömotoraks ve pnömotosel Nekrotizan pnömolni Akciğer absesi Metastatik infeksiyonlar Perikardit,endokardit Hemolitik anemi, Steven-Johnson snd. Çoklu organ tutulumu Reaktif hava yolu hastalığı Uygunsuz ADH snd. Bronşiolitis obliterans Bronşiektazi

Ülkemizde de önemli bir çocuk sağlığı sorunu olan pnömonilerin erken tanısı ve uygun tedavisi için, 2009 yılında Türk Toraks Derneği tarafından, I. ve II. basamak sağlık kuruluşlarında çalışan pratisyen hekimlerle, çocuk hekimlerine rehber olabilecek bir uzlaşı raporu hazırlanmıştır.

Dinlediğiniz için teşekkür ederim..