Enfeksiyon Hastalıklarında Anamnez ve Fizik Muayene Prof.Dr.Fehmi Tabak Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

TANI Anamnez Fizik muayene Laboratuvar %70 %10 +%20

Sorun çözme Subjektif : Hastanın anlattıkları Objektif : Fizik muayene Değerlendirme Plan

Klinik karar verme Anamnez Fizik muayene Doğrulama testleri FAZ I FAZ II Hastalık ciddiyetini değerlendirme FAZ III Tedavi

Enfeksiyon etkenleri Tek hücreliler Çok hücreliler Asellüler Prionlar Virüsler Prokaryotlar Bakteriler Klamidyalar Mikoplazmalar Riketsiyalar Ökaryotlar Mantarlar Protozoonlar Mantarlar (küf) Helmintler

Enfeksiyon hastalığının seyrini mikroorganizmanın virülansı ve konağın immun sisteminin durumu belirler.

Enfeksiyon hastalıkları tüm sistemleri tutabilir.

Bir mikroorganizma enfekte ettiği tüm konaklarda farklı hastalık tablolarına yol açar. Ölüm Asemptomatik seyir

Etken ile karşılaşma Enfeksiyon oluşmaz Belirtisiz (subklinik) enfeksiyon Akut semptomatik enfeksiyon Kronik enfeksiyon Latent enfeksiyon

Enfeksiyon hastalığında evreler Prodrom evresi Ölüm Sonlanma Şifa Kuluçka evresi Klinik bulgular evresi Komplikasyon

ANAMNEZ Ana yakınma Eşlik eden yakınmalar Önceden mevcut olan medikal veya cerrahi sorunlar Geçirdiği enfeksiyon hastalıkları Kullandığı ilaçlar Enfeksiyon hastası ile temas Seyahat Aşılanma Şüpheli cinsel temas

Geçmiş medikal anamnezi DM, AİDS, Alkolizm, İVDU, Splenektomi, Kanser ve kemoterapi Protez kapak-eklem ve yabancı cisim Antibiyotik kullanımı İlaç kullanımı (Kortikosteroid, kemoterapi) Meslek anamnezi Seyahat anamnezi

SİSTEM SORGULAMASI Tüm sistemlere ait yakınmaların tek tek sorulmasıdır. Boğaz ağrısı? Döküntü? Artralji? Öksürük? Dizüri? İshal? Başağrısı?

Sistem sorgulaması Geçmişte üfürüm varlığı + diş çekimi : Endokardit ? Farenjit öyküsü : ARA? Üretrit : Dissemine gonokok enfeksiyonu? Son antibiyotik kullanımı : C.difficile? Gastrektomi öyküsü : Salmonelloz?

YAŞ Yaşamın uçlarında yaşayanlarda enfeksiyon riski yüksektir. Ateş olmayabilir Yaşlılarda yakınmalar hafif ve lokalizasyon kötüdür. Yaş etkenler hakkında fikir verebilir. Yaş antibiyotik seçimini ve dozajını etkiler

Altta yatan hastalıklar Splenektomize hasta : Kapsüllü bakteriler Nötropenik hasta : GNB ve mantar enf. Lenfoma tanılı hasta : İntrasellüler mo. Steroid kullanan hasta : İntrasellüler mo. HIV enfekte hasta : Fırsatçı enfeksiyonlar

Fizik muayene + Tüm sistemler Ateş ölçümü Kalp hızı Solunum hızı Kan basıncı Deri muayenesi Lenf nodülleri, + Tüm sistemler

Gözdibi incelemesi Koroidal tüberküller Roth lekeleri Toksoplazma retiniti CMV retiniti Candida-Beyaz vitreal opasiteler

Enfeksiyon hastalıklarında genel belirti ve bulgular Ateş A : 36.5°C O : 37 °C R : 37.5 °C İnflamasyon Klinik : Ağrı Isı artışı Kızarıklık Şişme Laboratuvar : CRP ve ESR artışı Döküntüler İmmun yanıtın arzu edilmeyen etkileri

Normal Vücud Isısı Normal : 37°C (36.2-37.5°C) (Oral) , Aksiller (36.5°C), Rektal (37.5°C) Anormal : O > 37.5°C A>37°C R>38°C Sirkadiyen Temperatür Ritmi (Diürnal değişimler) En düşük değer : Sabah 06.00 En yüksek değer : Akşam 16.00-18.00 Akşam ateşi daha yüksek (0.5°C)

Ateş patogenezi (Charles A.Dinarello’dan).

Patogenezde klasik ve alternatif modeller 1 2 3 4 5 6 Klasik model EP EP EP EP EP EP Lokal sitokin üretimi Lokal sitokin üretimi Mo Mo Vagal afferent lifler Dolaşan sitokinler Dolaşan sekonder mediatörler (PLA-2) Membrana bağlı sitokinler Nöronlar OVLT endotelinde sitokin sentezi NE OVLT endotelinde sitokin salımı OVLT OVLT (Mikroglia, astrositler, nöronlar) PROSTOGLANDİNLER Ateş

PİROJENLER Ekzojen Endojen Virüsler Bakteriler Mantarlar Peptidoglikanlar Endotoksinler (LPS) Enterotoksinler (A, B, C, D), TŞST-1, Eritrojenik toksin Kapsüler polisakkaritler Antijen-antikor kompleksleri Komplementler (C5a-C3a) Pirojenik steroidler (etiokolanolon, safra tuzları) İlaçlar (penisilin, bleomisin) IL-1 IL-6 TNF- IFN

nötrofili Anemi Zayıflama ESR artışı İştahsızlık Mo ve Mak aktivasyonu IL-1 IL-6 TNF IFN ATEŞ O2 isteği Kalori isteği  aa oksidasyonu  Glukoneogenez  İnflamasyon TNF, IL-1 IL-1&6 nötrofili Kemik reabsorbsiyonu TNF Anemi Zayıflama Endotel hücre aktivasyonu Hepatik AFP  Zn, FeSO4 ESR artışı İştahsızlık IL-1, TNF Albumin sentezi Fibroblast proliferasyonu  B ve T lenfosit aktivasyonu 

Ateş yararlı mı? İnflamatuvar yanıtı ve immunolojik fonksiyonları artırır, Bakterilerin çoğalmasını inhibe eder Yüksek ateş sırasında antibiyotikler daha etkindir

Ateş tipleri Patogonomonik bir ateş tipi yoktur. Habituel ateş Subfebril ateş (37-37.7°C) Hektik ateş (Fark>1.4°C) Hipertermi (>41°C) Yalancı ateş Uzamış ateş (Nedeni Bilinmeyen Ateş=FUO) Patogonomonik bir ateş tipi yoktur.

Günde iki kez yükselen ateş ESH Miliyer tüberküloz Kala-Azar hastalığı

Nabızda diskordans Salmonelloz Bruselloz Tüberküloz Chlamydia enf. Mycoplasma enf. Menenjit (KİBAS) Beta-bloker, digoksin 37°C 100/dk

Relatif taşikardi Difteri Clostridial sepsis Hipertroidi Pulmoner emboli

Enfeksiyon var / Ateş yok ! İlaç kullanımı KS NSAEİ Asetominofen Çok genç ve çok yaşlılar Kronik enfeksiyonlar HIV enfeksiyonu Komplikasyonsuz AVH Kronik fungal ve mikobakteriyal enfeksiyonlar

ATEŞ Enfeksiyonlar Maligniteler Kollajenozlar Enfeksiyonlar 3 hafta

Döküntüler Kızamık : Makülo-papüler + Koplik Kızamıkcık : Makülo-papüler + LAP (Post aur) VZV : Suçiçeği , Zona HHV-6 : Roseola infantum Parvovirus B19: Eritema infeksiyozum Enterovirüsler : Değişik (M-MP-Pet-V) HIV : Değişik

Döküntüler Peteşi / Purpura Toksik eritem N.meningitidis N.gonorrhoeae (Dis) S.aureus Rickettsia sp. L.icterohemorrhagica S.typhi : Rose spot P.aeruginosa : Ektima gangrenosum Borrelia burgdorferi : EKM Streptococcus pygenes Kawasaki hastalığı T.pallidum : Değişik Peteşi / Purpura Toksik eritem

Patogonomonik bulgular Koplik lekeleri Eritema kronikum migrans Ektima gangrenozum Tırmalanan yerde verrüköz papül Tache noire (eskar) Malign püstül Şankr Groove (oluk) işareti

Enfeksiyonlar Toplumdan edinilmiş enfeksiyonlar 1-Sistem enf. Toplumdan edinilmiş enfeksiyonlar Hastaneden edinilmiş enfeksiyonlar (Nozokomiyal) Bağışıklık sistemi baskılanmış konaklardaki enfeksiyonlar MSS Solunum yolları KVS Gastrointestinal Genito-üriner Deri ve yumuşak doku Lokomotor sistem CYBE 2-Çoğul sistem enf.

MSS Enfeksiyonları Menenjit Ensefalit Meningoensefalit Beyin abseleri Ense sertliği = LP Bulanık BOS = Bakteriyal Bilinç değişikliği : MSS enf??

Menenjizm Başağrısı ES Bulantı-kusma Fotofobi Menenjit Ateş Başağrısı Beyin disfonksiyonu Menenjit Posterior fossa tm Tetanoz SAK Menenjit (-) Yüksek ateş Pnömoni ÜSE BOS:N Ateş (-) SAK Meninks met.

Kernig işareti Brudzinski işareti Meninks irritasyon bulguları : ES, Opistotonus, Brudzinski, Kernig işaretleri

Bakteriyal menenjit Klasik triad - Olguların 2/3’ünde Ateş+Ense sertliği+Bilinç değişikliği Kernig ve Brudzinski işaretleri : %50 Kranial sinir tutulumu ve fokal nörolojik işaretler : %10-20 Nöbet : %30 Papilödemi : <%1 (alternatif tanı düşün) KİBAS : Koma, HT, Bradikardi, III.kafa çifti paralizi

MENENJİT Ense sertliği = Menenjit Ense sertliği = Lomber ponksiyon Bulanık BOS = Bakteriyal menenjit Tekrarlayıcı menenjit = S.pneumoniae ES+Döküntü = Meningokoksik menenjit Abducens paralizi = Tüberküloz menenjit Temporal lob tutulumu = Herpes ensefaliti

ATEŞ + ENSE SERTLİĞİ Aksi kanıtlanana kadar tüm menenjitler bakteriyal olarak düşünülmelidir.

KVS enfeksiyonları İnfektif endokardit Myokardit Perikardit ÜFÜRÜM

Tanı - Duke kriterleri (1994) Major kriterler Pozitif hemokültür Pozitif EKO Minor kriterler Predispozan KH / IVDU Ateş Vasküler fenomen İmmunolojik fenomen Major kriterle uyumsuz pozitif hemokültür Major kriterle uyumsuz ekokardiyografi Kesin İE Patolojik Klinik :2 major veya 1 major ve 3 minor veya 5 minor krite

ATEŞ + ÜFÜRÜM Aksi kanıtlanana kadar “İnfektif endokardit” olarak kabul edilmelidir.

Solunum yolları enfeksiyonları Üst solunum yolları enfeksiyonları Akut viral rinit Akut farenjit ve tonsillit Akut larenjit Otitis media Akut sinüzit Alt solunum yolları enfeksiyonları Akut bronşit Bronşiolit Kronik bronşitin akut alevlenmesi Pnömoni

PNÖMONİ Konsolidasyon bulguları Plevral effüzyon FM ile uyumsuz grafi bulguları Atipik pnömoni Tüberküloz

Tipik Atipik Makrolid B-Laktam veya Kinolon Pnömoniler S.pneumoniae H.influenzae M.catarrhalis GNB S.aureus Mycoplasma pneumonaie Chlamydia pneumonae Legionella pneumophila B-Laktam Makrolid veya Kinolon

Gastrointestinal enfeksiyonlar Gastroenterit Enterokolit Dizanteri sendromu Tenezm Sendromlar Emetik sendrom İnflamasyonsuz ishal sendromu İnflamasyonlu ishal sendromu

SENDROMLAR V.cholerae ETEC C.perfringens B.cereus S.aureus Virüsler İnflamasyonsuz ishal %80-90 Dışkı Sayısı az Kan ve lökosit içermez Sulu Volümü fazla İnflamasyonlu ishal %10-20 Ateş, karın ağrısı ve tenezm görülebilir Dışkı Sayısı fazla Mukuslu ve/veya kanlı Kan ve lökosit içerir Volümü az V.cholerae ETEC C.perfringens B.cereus S.aureus Virüsler Giardia intestinalis Cryptosporidium Salmonella Shigella Campylobacter EHEC EIEC C.difficile E.histolytica Yersinia

Ürogenital sistem enfeksiyonları Üriner sistem enfeksiyonları Üst ÜSE = Pyelonefrit Alt ÜSE = Sistit Komplikasyonlu ÜSE Asemptomatik bakteriüri Tekrarlayıcı ÜSE

Lokomotor sistem enfeksiyonları Ağrı Şişme Eritem Isı artışı Eklemde hareket kısıtlılığı Septik artrit Osteomyelit Monoartiküler - Poliartiküler Simetrik - Asimetrik Deri döküntüsü ? Gezici - Sabit Lokalize kemik hassasiyeti

Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları İmpetigo Erizipel Sellülit Ektima Folikülit / Furonkül / Karbunkül SSSS STŞS Enfeksiyöz gangrenler Eritrazma

Cinsel yolla bulaşan hastalıklar Erkekte üretrit Genital ülser adenopati sendromu Vajinit Mükopürülan servisit Pelvik inflamatuvar hastalık

Enfeksiyon hastalıklarının acilleri İnfektif endokardit Menenjit Sepsis Febril nötropenik hasta

Enfeksiyon hastalıkları & Koma Septik şok MSS enfeksiyonları AVH (fulminant hepatit) Lejyoner hastalığı Toksik şok sendromları Akut gastroenterit Ağır dehidratasyon

? Karar verme Hastanın yakınmalarının nedeni enfeksiyon mu? Enfeksiyon ise hangi tip? Özgül tanı koyulabilir mi? Hangi sistem veya sistemler etkilenmiştir? Altta yatan hastalık var mı? Bağışıklık sistemi baskılanmış bir hasta mı? Tedavi görüyor mu ? Görüyor ise yanıt var mı? Özgül tedaviye gereksinim var mı? Hospitalizasyon gerekir mi? Tedaviye acil olarak başlanmalı mı? Konsültasyon gereksinimi var mı? Ne kadar sıklıkla izlenecek? İzolasyon gerekir mi? Bildirimi zorunlu bir hastalık mı? ?