Kocaelİ Ünİversitesİ TIp Fakültesİ Çocuk SağlIğI ve HastalIklarI Anabİlİm DalI ENDOKRİNolojİ Bİlİm DalI Olgu Sunumu 11 Temmuz 2013 Uzm. Dr. Ayşegül büte yüksel

Çocuk endokrin vaka sunumu DR AYŞEGÜL BÜTE YÜKSEL 11.07.2013

hikayesi 8 yaş 9 aylık erkek hasta, Boy kısalığı nedeni ile çocuk polikliniğine başvurmuş (2010 yılında). Hasta doğduğundan beri yaşıtlarına göre gerideymiş. Okula başladıktan sonra bu fark ailenin daha çok dikkatini çekmesi üzerine doktora başvurmuşlar.

ÖZGEÇMİŞ 3500gr NSD ile zamanında doğmuş. 4 ay sadece anne sütü almış, aşıları tamamlanmış. Motor mental gelişimi yaşına uygun ilerlemiş. 6 yaşında apendektomi yapılmış. 6 yaşında kafa travması geçirmiş. Okul başarısı iyi.

SOYGEÇMİŞ Annede guatr mevcut. Babannede diyabet ve hipertansiyon var. Babasında, amcasında ve dayısında sonradan boy atma hikayesi mevcut. Anne boyu:150cm Baba boyu:170cm

Fizik muayene Boy:115cm (<3.p ve -2,67sds) Tartı:20,2 kg(<3.persantil ve -2,25 sds) BMI:15,7(10-25.per ve-0,7 sds) Postürü doğal, iskelet yapısı doğal, proporsiyone, dismorfik bulgusu yok, cilt altı yağ dokusu azalmış. Pubertal değerlendirmesinde tanner evre 1

TANINIZ NEDİR ??

laboratuar İdrar ve gayta tahlilleri normal. Hemogramında özellik yok. Biyokimyası normal. Tiroid fonksiyon testleri normal. Çölyak taraması negatif.

HASTADA BİR SONRAKİ AŞAMADA HANGİ TETKİKLER İSTENMELİDİR ???

IGF1:78,9 (-2sds) IGFBP3:2668(-2sds) Kemik yaşı:6 yaş ile uyumlu bulundu

BOY KISALIĞINA YAKLAŞIM

AMAÇ Büyümenin iyi tanımlanması ve izlenmesi, Hangi olguları takip edelim, hangi olguları ileri merkeze gönderelim? Hangi tetkikleri yapalım?

Büyümeyi etkileyen faktörler Yeterli besin Psikosoyal faktörler Hormonal Büyüme İntrauterin büyüme Genetik Hormonlar Uterus içi faktörler Beslenme Postnatal büyüme Genetik Hormonlar Kronik hastalıklar Psikolojik faktörler Beslenme

Boy Kısalığı Belirli bir toplum için hazırlanmış standartlarda, boyun 3 persentilin (-2 standart deviasyonun) altında olması Büyüme hızının yaşına göre düşük olması ve persentil kaybetmesi Öngörülen boyunun hedef boy sınırlarının altında kalması Kemik yaşının boyuna ve yaşına göre uyumsuz ileri olması

Büyümenin değerlendirilmesi Yaşa ve cinse göre hazırlanmış büyüme grafikleri ve persantil eğrileri kullanılır. Z skoru(SDS) boyun normalden ne kadar saptığını, büyüme geriliğinin şiddetini gösterir. Ölçümlerin aynı ve güvenilir bir ölçüm cihazında mümkünse aynı kişilerce yapılması çok önemlidir.

2006 1978

Normal Boy Uzaması O-6 ay 16 cm 6-12 ay 8 cm 1-2 yaş 10-12 cm/yıl 4 y-puberte 5-6 cm/yıl

Z-Skoru ( Standart Deviasyon Skoru ) Boy kısalığının derecesini yani boyun normalden sapma derecesini gösterir. Ölçülen boy - yaş ve cinse göre olması gereken boy SDS= O yaş için standart sapma

SDS: (-2SDS) – (+2SDS) arası normal çocuk (-2SDS) – (-3SDS) arasındaki çocuklar Normalin varyantı boy kısalığı Patolojik boy kısalığı (-3SDS) ve altı çocuklar

Antropometrik ölçümler İskelet displazileri için önemli Kulaç boyu Oturma yüksekliği/boy Omuz-dirsek, dirsek-metakarp mesafesi

gözlem Dismorfik görünüm Mental durumu Vücut oranları Solukluk, zayıflık Abdominaldolgunluk Yüz görünümü

anamnez Tam yaşı (doğum tarihi ile hesaplanmalıdır) Doğumkilosu ve zamanı Prenatal ve natal öykü İlk2 yaş büyüme ve beslenme Geçirilen hastalıklar Gelişimi Boy kısalığı ne zaman fark edilmiş, Ergenlik bulguları Ailede boy kısalığı öyküsü

Fizik muayene Tam soyunuk Sistem ve genital muayene Boy ve ağırlık Üst-alt oranı Kulaç mesafesi Anne baba boyu tarafımızdan ölçülmelidir.

TAHMİNİ ERİŞKİN BOY(PAH) TERİMLER HEDEF BOY (MPH) Kız: anne+baba boy/2-6,5 Erkek:anne+bab boy/2+6,5 TAHMİNİ ERİŞKİN BOY(PAH) O anki boy ve kemik yaşına göre hesaplanıyor FİNAL BOY Epifizler kapanmış, yıllık1 cmden az uzama

İstenEcek tetkikler Karyotip BHUT İSKELET GRAFİLERİ Kemik yaşı Tam kan sayımı Sedimentasyon Tam idrar tahlili Gayta tetkiki Tam biyokimya TSH ve sT4 IGF1,IGFBP3 (hipotiroidi,malnutrisyonda,kroni k hastalıklarda düşük çıkabilir. Ant,-TTG -IgA Karyotip BHUT İSKELET GRAFİLERİ

Kemik Yaşı Bir çocuğun kemik maturasyonunun ne kadarını tamamladığını ve bundan sonra ne kadar büyüyeceğini göstererek, büyüme potansiyeli hakkında bilgi verir. Greulich-Pyle atlası (Amerikan)*** Tanner-Whitehouse atlası (İngiliz) Sol el bilek grafisi

Kemik yaşı Bebek 19 yaş

Kemik Yaşının Normal Sınırları Takvim Yaşı Erkek Kız 0-1 yaş 0-1 yaş 3-4 yaş 2-3 yaş 7-11 yaş 6-10 yaş 13-14 yaş 12-13 yaş Ortalama sapma 3-6 ay 1-1,5 yıl 2 yıl

Kemik yaşına göre ayırıcı tanı Ky=ty Genetik Ailevi Ky geri Hipotiroidi Nutrisyonel GH eksikliği KBG Ky ileri Puberte precox Hiperandrojenizm hiperestrojenizm

SINIFLANDIRMA BOY KISALIĞI %20 %80 PATOLOJİK OLANLAR *Orantısız İskelet displazileri Rezistan rahitisler Işınlamalar *Orantılı Kromozom anomalileri Dismorfik sendromlar Endokrin patoloji Malnitrüsyon Kronik hastalık Sevgi yoksunluğu NORMALİN VARYANTI OLANLAR Konstitüsyonel boy kısalığı Genetik (ailevi) boy kısalığı

Genetik (ailevi) boy kısalığı Doğum boy ve kilo normal Kronik hastalık tetkikleri normal 2-3 yaş arası büyüme yavaşlar ve 3.p altına düşer -2.5 SDS altına pek inmez Anne baba kısa, MPH düşük Kemik yaşı geri değildir Puberte zamanındabaşlar Parsiyel büyüme hormonu rezistansı Kısmi büyüme hormonu yetersizliği Hipokondroplaziler Seçilmiş olgularda büyüme hormonu tedavisi

Konstitüsyonel büyüme gecikmesi (Yapısal boy kısalığı) Fizyolojik yavaşlama Esas olarak erkeklerin sorunu 3-6 ay/2-3 yaş arası belirgin yavaşlama Tartı alımı da az Kemik yası geri (2-4 yıl) Çoğu genetik potansiyelinin altında kalır Geç puberte Ailede benzerlik (%60-90)

Endokrin Nedenler Büyüme hormonu eksikliği; Hipotalamus ve hipofiz organik hasar *travma, tümör,infiltratif hast, damarsal sorun, cerrahi, ışın, otoimmun Hipotalamus ve hipofizin gelişim kusurları *anensefali, holoporansefali, septaoptik displazi, arka hipofiz ektopisi, emti sella Hormon sentez ve salgı kusurları *OR BH eks (tip 1) *OD BH eks (tip 2) *X bağlı BH eks (tip 3) *Kombine hipofizer hormon yetersizlikleri Büyüme hormonu duyarsızlığı (primer/segonder) Primer IGF eksikliği IGF -1 duyarsızlığı Klinik: Eksikliğin başladığı yaşa ve nedene bağlı değişir %25 organik, %75 idyopatik 1/3500-4000 Konjenital olgular 3-6 ay arası normal 2-5 yaş arası farkedilirler Vücut oranları normal (gövde karında yağlanma) Yüz görünümü infantil, dişler geç çıkar Tırnak uzaması yavaş Kemik yaşı geriliği boy yaşı ile orantılı Erken süt çocukluğunda hipoglisemi Uyarı testlerinde < 10 ng/dl

Büyüme faktörleri Postnatal büyümeyi etkileyen en önemli hormon Büyüme Hormonu Postnatal büyümeyi etkileyen en önemli hormon Polipeptit İskelet ve organ büyümesi Hücre içi aminoasit ve protein sent  Yağ dokusundan mobilizasyon Anti-insulin etki 

Büyüme faktörleri Büyüme Hormonu Salgılatıcı Hormon -Hipotalamus arkuat nukleus Somatostatin -Esas baskılayıcı Büyüme hormonu hedef organlarındaki etkilerini çoğu karaciğerde sentezlenen IGF ve IGFBP ler aracılığı ile gerçekleştirir.

Büyüme faktörleri IGF-1 -Peptit hormon -%80 karaciğerde sentez -Direkt büyüme kıkırdağına etki IGF-BP3 -Postnatal yaşamda en önemli bağlayıcı protein -Serbest IGF lerin IGF reseptörü ile etkileşimini sağlar -Serumda IGF-1, IGF-BP3,ALS (Asit labil subunit) kompleks halinde bulunur

Büyüme hormonu daha çok gece uykuda salınan ve salınımı pulsatil olan bir hormondur. Ölçüm yapmak bu nedenle zordur. Bu nedenle büyüme hormonu uyarı testleri tanı amacı ile kullanılır.

BH eks Laron

Diğer endokrin nedenler Hipotiroidi Glukokortikoid fazlalığı Psödohipoparatiroidi Kötü kontrollü DM Erken puberte

Kronik hastalıklara bağlı boy kısalığı Malabsorbsiyon ve GİS hast Böbrek hast Kronik karaciğer hast Akciğer hast Hematolojik hast Kronik enfeksiyon Metabolik hast

Malnutrisyon Tartıları düşük, deri altı yağ dokusu ve kas kitleleri az IGF-1, IGF-BP3 düşük, BH yüksek/normal olabilir (segonder büyüme hormonu direnci) Çinko, demir, B ve A vit eksikliği Anoreksiya nervoza; IGF-1,IGF-BP3 düşük İştah ve tat duyusunda azalma Çinko tedavisi ile IGF-1 yükselir ve büyüme hızı artar

HASTANIN 3 YILLIK İZLEMİ yaş 8yaş 9 ay 9 yaş 9ay 10 yaş 10 yaş 6 ay 11 yaş 7 ay Boy SDS -2,67 -3,06 -3,14 -2,99 -3,2 Tartı SDS -2,25 -2,29 -1,86 -1,97 Kemik yaşı Yıllık uzama hızı 6 YAŞ 4,5cm - 6,5 YAŞ 3,3cm 7 YAŞ 3,1cm

BÜYÜME HORMONU UYARI TESTİ (bhut) GROWTH Hormon 11.09.2012 Klonidin 10 YAS 10 AY 19.02.2013 Ldopa 11 YAS 3 AY 09.07.2013 (priming sonrası test) 11 YAS 7 AY 0dk 0,675 0,19 9,6 30dk 3,64 0,68 2,22 60dk 3,89 0,22 16,5 90dk 4,25 2,85 14,4

Patolojik boy kısalıkları

İskelet displazileri Avrupa Çocuk Radyolojisi Derneği’nin 1977’deki toplantısında, kemik hastalıklarının tanımı ortaya konulmuştur. Bu tanım ve klasifikasyon gözden geçirilerek, şu an kullanılmakta olan şeklini almıştır. Bu klasifikasyon ile, iskelet sistemi anomalileri 5 ana gruba ayrılmaktadır. 1.Ostekondrodisplazi: Kıkırdak ya da kemik gelişimi anomalileri 2.Dizostozis: Kemiklerin tek başına ya da grup halinde oluşan malformasyonları 3.İdiopatik Osteolizis: Kemiklerin multifokal rezorbsiyon anomalileri 4.Krozomozomal malformasyonlarla ilişkili olanlar 5.Primer metabolik hastalıklar Yaşamın erken döneminden başlayarak yavaş lineer büyüme Vücut oranları bozuk Prenatal tanı Aile öyküsü OY/boy Kulaç uzunluğu Ekstremite ölçümleri Ortapedik sorunlar Görme işitme sorunları Genetik, biyokimyasal ve radyolojik tanı mümkün

Hipokondroplazi Akondroplazi Kesin tanı: Genetik analiz FGFR3 gen mutasyonu En sık görülen isk.disp.(1/26000) OD, %90 yeni mutasyon Ekstremitelerde proksimal (rizomelik) kısalık Süt çocukluğunda kifoz-yürüme sonrası lordoz Baş çevresi büyük, frontal çıkıntı belirgin Zeka normal Uyku apne-sık otit Erişkin boy E:135 cm K:125cm Vücut oranlarında hafif bozulma Klinik değişken Anne baba oranları yardımcı Baş çevresi normal Tedavi: Cerrahi Büyüme hormonu tedavisi cerrahi ile kombine edilmeli

İntrauterin büyüme geriliği SGA < 10.p IUBG < 3.p Simetrik/asimetrik Genetik nedenler, konjenital infeksiyon,fötal alkol send gibi nedenlere bağlı ise postnatal büyüme yetersiz %40 6 ay içinde, %25 3 yaşından önce, %20 3 yaşından sonra normali yakalar, %15 hiçbir zaman normali yakalayamaz BH tedavisi düşünülebilir Tip 2 diabet oluşumuna dikkat

Dismorfik sendromlar Kromozomal anomaliler Noonan sendromu Russell-Silver sendromu Aarskog sendromu Williams sendromu Prader Willi sendromu Seckel sendromu Turner Down SHOX sendromu

Turner sendromu Turner sendromu

Noonan OD, 12.kromozom 1/1000-5000 Hipertelorizm, burun kökü basıklığı antimongoloid palpebral yarık kalkan göğüs, yele boyun, pitoz düşük ense saç çizgisi kifoskolyoz mikrofallus, kriptorşidi sağ kalp anomalileri

Russell-silver IUBG, konjenital hemihipertrofi Büyük kafa, üçgen yüz, klinodaktili erken puberte Kemik yaşları geridir

Aarskog X bağlı, resesif Hipertelorizm, geniş burun kemeri Küçük burun,uzun filtrum Yuvarlak yüz, klinodaktili Parmaklar arası perde Pektus ekskavutus İnmemiş testis, kasık fıtığı,şal skrotum Doğum tartı N >4 y 3.p altında kalır

Williams 4 q, OD, çoğu yeni gen mutasyonu büyük, açık ağız kalın ve dolgun dudak geniş alın, uzun filtrum burun kökü basık,yıldızvari iris diş ve tırnaklarda hipoplazi supravalvuler aort stenozu IQ 40-70, İnfantil hiperkalsemi

Prader-willi 15.krom, çoğu yeni mutasyon,1/15000 İU hareket az, infantil hipotoni>2 y tartı alımı, obezite Hipogonadizm, hipoplazik skrotum, mikropenis, yüksek damak Zeka geriliği,DM,erken ateskleroz,yaşam kısa

TEŞEKKÜRLER….