REJYONEL ANESTEZİDE KULLANILAN GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ Prof. Dr. Ercan KURT GATA Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

Rejyonel anestezide kullanılan görüntüleme yöntemlerini X-ray Mobil Anjiografi Ultrasonografi (US) Renkli Doppler ultrasonografi Bilgisayarlı tomografi (BT) Magnetik rezonans görüntüleme (MRG) Percutaneous electrode guidance (PEG)

1976 – 80 Rejyonel anestezi 12 kat artmış 8150 Anestezist Major complications of regional anesthesia in France Auroy Y 2002: 97(5) 1274-80 1976 – 80 Rejyonel anestezi 12 kat artmış 8150 Anestezist 487 Anestezist 10 Ay süre ile prospektif 158 083 Rejyonel anestezi uygulaması

ÜST EKSTREMİTE BLOKLARINDA KOMPLİKASYONLAR

ALT EKSTREMİTE BLOKLARINDA KOMPLİKASYONLAR

SANTRAL BLOKLARDA KOMPLİKASYONLAR

X-RAY Avantaj Dezavantaj Kemik doku ile ilişki Dağılım alanı incelenebilir Maliyet düşük Kolay bulunabilir Radyopak kullanımı ile LA dağılımı incelenebilir Dezavantaj Real time değildir Sinirlerle iğne ilişkisi anlaşılamaz Sonuç hemen alınamaz zaman alıcıdır Az bilgi verir

Mobil Anjiografi Avantaj Dezavantaj Real time Kemiklerle iğne ilişkisi LA dağılımı hemen izlenir Sonuç hemen alınır Yeterli bilgi verir Dezavantaj Maliyet Cihazın büyük ve hareket kabiliyetinin düşük oluşu Tecrübeli kullanıcı gereksinimi Radyasyon alımı Yumuşak doku, parankim ve sinir dokusu ayırt edilemez

PERİFERİK SİNİR BLOKLARINDA TEMEL HEDEF Uygun periferik sinire ya da gangliyona uygun dozdaki lokal anesteziği vermektir

PERİFERİK SİNİR BLOKLARINDA KOMPLİKASYONLAR PARESTEZİ İNTRANÖRAL ENJEKSİYON İNTRAVASKÜLER ENJEKSİYON

ULTRASONOGRAFİ Avantaj Dezavantaj Düşük maliyet Cihazın taşınabirlirliği Uygulama kolaylığı İncelemenin hiçbir riskinin olmayışı İntraoperatif Biopsi alınması Dezavantaj Uygulayıcı kişinin bilgi ve becerisine bağlı olması

ULTRASONOGRAFİDE TEMEL İKİ TANI YÖNTEMİ KULLANILMAKTA Real–time görüntüleme Doppler ultrasonografi Sürekli dalga Doppler Dubleks Doppler Renkli Doppler

Taşınabilir ultrasonografi cihazı

No paraesthesiae no anaesthesia Moore No paraesthesiae no dysaesthesiae No paraesthesiae no dysaesthesia but often failed anaesthesia ? Gentili and Warginier

ULTRASONOGRAFİ 1978 La Grange Supraklavikular 1981 Abramowitz Aksiller 1988 Vaghandia İnterkostal 1989 Tang Aksiller 1990 Kestembaum Aksiller 1994 Kapral Supraklavikular 1995 Güzeldemir Aksiller kateter

Brakiyal pleksusun blokajından önce subklavyen ven ve arteri US ile 1978’ de La GRANGE Brakiyal pleksusun blokajından önce subklavyen ven ve arteri US ile 61 olgu Supraklaviküler blok Başarı %98 Komplikasyon yok

ULTRASOUND-GUİDED İNFRACLAVİCULAR BRACHİAL PLEXUS BLOCK Yüksek başarı oranı 57 olguda % 95 Hızlı başlangıç zamanı Kolayca kateter yerleştirme olanağı Komplikasyon oranı düşük Parestezi aramama Hasta konforu çok iyi Real time infraklavikular anatomiyi tanıma Ootaki C Reg Anest and Pain 2000:25(6) 600-604

60 olguda 20 ml %0.5 bupivakain %95 başarı 13±6 dk ULTRASOUND GUİDANCE REDUCES THE AMOUNT OF LOCALANESTHETİCFOR 3 – İN 1 BLOCKS MARHOFER P 60 olguda 20 ml %0.5 bupivakain %95 başarı 13±6 dk

ULTRASOUND-GUİDED REJYONEL BLOK

ULTRASOUND-GUİDED REJYONEL BLOK

OBES OLGULARDA US’ NİN İKİ ÖNEMLİ DEZAVANTAJI Transduser ile doku penetrasyonu düşüktür Subkutan yağ dokusunun kalın olması nedeniyle fazla yansıma gözlenir

ULTRASOUND-GUİDED REJYONEL BLOK Regional anesthesia and pain medicine 2001:26; 64-67

İğne ile ligamentum flavum mesafesi Ultrasound imaging facilitates localization of the epidural space during combined spinal and epidural anesthesia 40 olguda Yatağında İğne ile ligamentum flavum mesafesi Ligamentum flavum ve duranın görünürlüğü

Renkli Doppler ultrasonografi Damarları farklı renklerde çok iyi ayrıştırır Damardaki kan akımı ölçülebilir

Renkli Doppler ultrasonografi Damarları farklı renklerde çok iyi ayrıştırır Damardaki kan akımı ölçülebilir

ULTRASONOGRAFİ 5 gönüllü Rootlar, trunklar ve kordlar Supraskapular ve infraklavikular anatomi Nöral foramina ve epidural aralık bulunamamış Pleksusu en iyi görüntüleme yöntemi MRG

ULTRASONOGRAFİ US kullanımında en önemli sorun ya da sınırlayıcı faktör maliyet ve eğitici sorunu

Bilgisayarlı tomografi (BT) X ışınları kullanılır X-ray de yoğunluk farkı 20 iken, BT’ de 2000’e kadar çıkmakta

Bilgisayarlı tomografi Avantaj Çok üstün görüntüleme yöntemi BT anjiografi Radyoterapi planlaması Akciğer parankimi SSS Kemik yapılar Gaz ve kemik yapılar ayırt edilebilir Dezavantaj Radyasyon riski Hareket kabiliyeti düşük

İğne yerleşimi güvenli Ultrasound guidance for the psoas compartment block: an imaging study Kirchmair L Anesth Analg 2002 94(3):706-10. Kadavra üzerinde Tomografi İğne yerleşimi güvenli

MR GÖRÜNTÜLEME İyonizan radyasyon yerine radyofrekansları kullanılan bir görüntüleme yöntemidir

MR GÖRÜNTÜLEME Yumuşak doku kontrastı en yüksek görüntüleme tekniğidir Kontrast rezolüsyonu ve sensitivitesi en yüksek görüntüleme tekniği

MR GÖRÜNTÜLEME Yöntemde iyonizan radyasyonun kullanılmayışı, diğer görüntüleme tekniklerine göre büyük bir üstünlük sağlamaktadır Kullanılan magnetik alanın ve radyofrekansların bugüne kadar zararlı biyolojik etkileri saptanmamıştır

İNTRAOPERTİF MRG

MR GÖRÜNTÜLEME Avantaj Dezavantaj Radyasyon kullanılmaması Her yaş için güvenli Yüksek sensitivite Yumuşak doku kontrastı çok iyi Dezavantaj Hareketle artefakt olması Maliyet Kemik yapılar iyi görülmemekte Dar kapalı sistem Vucüdunda ferromagnetik metal taşıyan hastalara uygulanması mümkün değil

Gönüllülerde Pnömotoraks riski İğnenin giriş açısı 45 derece sefale An evalation of the supraclavicular plump-bob technique for brachial plexus block by magnetic resonance imaging Klaastad Q Anesth Analg 2003 96(3): 862-7 Gönüllülerde Pnömotoraks riski İğnenin giriş açısı 45 derece sefale

MR GÖRÜNTÜLEME

Obeslerde trokanter majör ? New landmarks for the anterior approach to the sciatic nerve block: İmaging and clinical study Obeslerde trokanter majör ? Femoral arterin 2,5 cm mediali İnguinal ligamentin 2,5 cm altı Elstraete AC, Poey C, Lebrun T. Anesth.Analg. 2002; 95-214 - 8

Anesth Analg 2002; 94:1321-4

İntertendinöz yaklaşım Klasik yaklaşım A COMPARİSON OF İNTERDENDİNOUS AND CLASSİCAL APPROACHES TO POPLİTEAL NERVE BLOCK USİNG MAGNETİC RESONANCE İMAGİNG SİMULATİON İntertendinöz yaklaşım Klasik yaklaşım 10 gönüllü İğne-popliteal sinir İğne-popliteal arter ve ven Ciltle- popliteal sinir Femurla popliteal sinir Biceps femoris adalesinden geçme olasılığı

MRI – GUİDED ÇÖLİYAK PLEKSUS BLOĞU 14 Çöliyak blok 8 Başarılı 5 Kısmi başarı 1 başarısız

PERCUTANEOUS ELECTRODE GUİDANCE 7 olguda 5 üst ekstremite İnterskalen blok Ulnar sinir bloğu Median ve aksiller sinir bloğu 2 alt ekstremite Femoral blok Femoral + peroneal blok

PERCUTANEOUS ELECTRODE GUİDANCE

REJYONEL ANESTEZİDE Komplikasyonları azaltmak Parestezi aramamak Hasta konforunu artırmak İğnenin real time anatomik konumunu değerlendirmek İlaç dozunu azaltmak için Görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç vardır

REJYONEL ANESTEZİDE Özellikle periferik sinir blokları için taşınabilir ultrasonografi özellikle tercih edilmeli anestezi pratiğine katılması için çaba sarf edilmelidir

TAŞINABİLİR ULTRASONOGRAFİ CİHAZI

TAŞINABİLİR ULTRASONOGRAFİ CİHAZI

Alon P Winnie For ultrasound – guided local anaesthesia will become true ’’Sooner or later someone will make a sufficiently close examination of anatomy involved, so that exact techniques will be developed’’ Eninde sonunda birisi ilgili anatominin yeteri kadar yakından muayenesini yapacak ve böylece doğru teknikler geliştirilecektir