Gebelikte Hematolojik Hastalıklar Doç. Dr. Oluş APİ

Gebelerde hematolojik sorunlar: Anemi Trombositopeni Tromboz

Plazma hacmi genişlemesi ve hemoglobin konsantrasyonundaki azalma gebeliğe eşlik eden karakteristik bulgulardır. Ayrıca, gelişmekte olan fetusun ihtiyaçları nedeniyle gebelerde nütrisyonel anemilerden özellikle demir ve folat eksiklikleri görülebilir.

Gebeliğin Dilusyonel Anemisi Gebeliğin 6. haftası itibariyle plazma hacmi RBC miktarına göre orantısız bir şekilde artar. Birinci ve ikinci trimesterlerde maternal plazma hacmi %50 artarken RBC hacmi sadece %20-30 düzeyinde artış göstermektedir

Böylece gebeli¤in 16 ve 40. hft hemoglobin alt sınırı 10 Böylece gebeli¤in 16 ve 40. hft hemoglobin alt sınırı 10.5g/dl olan dilüsyonel bir anemi gelişir. Ayrıca normal gebelikte MCV'de 5-10fl fizyolojik artış görülür

Dilüsyonel etki RBC kitlesindeki %17-25 artışı maskeler. Profilaktik Fe tedavisi verildiğinde RBC kitlesindeki artış daha fazladrı. Eritropoezin de gebelik esnasında arttığı yapılan ferrokinetik çalışmalarda gösterilmiştir (%30-35)

Doğumdan hemen sonra plazma eritropoetin düzeyleri ve 1 ile 3 hafta arasındaki doğum sonrası dönemde de kan hacmi normale döner

Nutrisyonel Anemi Intravasküler plazma hacmi artışının kişiden kişiye gösterdiği değişkenlik nedeniyle RBC kitlesinde oluşabilecek patolojik bir düşüşü saptamak güçtür. Ancak, hemoglobin konsantrasyonunun gebelerde 10.4g/dl altına düşüşü patolojik kabul edilmektedir

Anemi 1. ve 3. trimesterde Hb < 11 gr /dL Hct < %33

Anemi Gebelikte anemi demir ve folatın besinsel eksikliği sonucu oluşur. B12 eksikliğine bağlı pernisiyöz anemi neredeyse hiç görülmez.

Demir eksikliği anemisi Gebelikteki anemileri %95’i DEA Gebeliğin ilk yarısında demir ihtiyacı önemli miktarda artmaz; Gıdalardan alınan demir günlük ihtiyacı karşılayabilir (1mg/gün)

Demir eksikliği gebelikteki patolojik aneminin en sık görülen nedenidir. Maternal RBC hacmindeki artış, çoğunluğu üçüncü trimesterde olmak üzere demirin fetusa transferi ve doğum esnasındaki kan kaybı toplam olarak yaklaşık 800 mg demir ihtiyacına neden olur. Bu nedenden dolayı normal veya azalmış demir depoları olan gebelerde demir eksikliği anemisi görülebilir.

Düşük ekonomik sınıf ve eğitimsiz kişilerde daha sk görüldüğü rapor edilmiştir. Üçüncü trimesterde demir eksikliği prevalansı %16-55 arası rapor edilmiştir

Demir eksikliği anemisi Gebeliğin ikinci yarısında Fe ihtiyacı artar. (İkinci yarıda eritrositlerdeki artış ve fetusun hızlı gelişimine bağlı) Eritrositlerdeki artış- Hb artışı 500mg Fetusun ihtiyacı 300 mg.. Gebelikteki total ek demir ihtiyacı 800 mg.. Gebelik kadının demir ihtiyacını 3.5mg/gün artırır.

Demir eksikliği anemisi Gebelik kadının demir ihtiyacını 3.5mg/gün artırır. 1 mg/gün normal diyetle alınır. Ek olarak 40mg/gün elementer demire ihtiyaç duyulur. (%10 abs olduğu için)

Demir eksikliği anemisi Semptom- bulgular: non-sps.. Solgunluk Kolay yorulma Baş ağrısı Çarpıntı Taşikardi Dispne Angular stomatit Glossit Koiloychia (kaşık tırnak)

Demir eksikliği anemisi Lab Hipokrom Mikrositer Serum ferritin < 15µg/dL Transferrin satürasyonu <%16 Trombosit sayısı artmıştır. Lökosit sayısı normaldir.

MCV’nin düşük ( < 80 fl) ve demir testlerinin normal olduğu durumlarda hastanın talasemi trait açısından hemoglobin elektroforezi ile araştırılması önemlidir. Ülkemizde ortalama %2.1 talasemi taşıyıcılığı görülmektedir. Hemoglobin elektroforezinde HbA2’nin yüksek bulunması talasemi trait ile uyumludur.

Demir eksikliği anemisi Önlemek için günlük 60 mg elementer demir verilmelidir.

Doğum öncesi demir profilaksisi alan gebelerin ortalama hemoglobin konsantrasyonu 12.4g/dl, demir almayanların ise 10.9g/dl'dir. U.S. Institute of Medicine birinci ve ikinci trimesterlerde sadece ferritin düzeyi 20μg/L'nin altında olan gebelerde demir verilmesini ve üçüncü trimesterde ise tüm gebelere günde 30 mg demir profilaksisi önermektedir.

Demir eksikliği anemisi Tedavi 300 mg ferröz sülfat 3x1 (60 mg elementer demir içerir, %10’u abs edilir) Tedaviye cevap veriyorsa Hb değerleri haftada 0.3 g/dL artar. Demir en iyi ferröz formunda ve mideden abs edilir İlave olarak askorbik asit verilmesi absorbsiyonu artırır.

Ferröz sülfat günde 3 tablet olarak verilmekte ve bu doz demir eksikliği tedavisinde gerekli olan günde 200 mg elemental demiri karşılamaktadır. Demir eksikliğinde tedavi aneminin düzelmesinden sonra demir depolarını doldurma amacıyla 6 ay devam edilmelidir.

Folat Eksikliği Gebelikte anne ve fetusda nukleik asit sentezinin artması folat ihtiyacını artırmakta ve bazı gebelerin diyeti bu ihtiyacı karşılayamamaktadır.

Bundan dolayı gebelerde makrositik aneminin en sık görülen nedeni folik asit eksikliğidir. Folik asit eksikliğinin neden olduğu megaloblastik anemi genellikle üçüncü trimester veya doğumdan kısa bir süre sonra saptanmaktadır.

Gebelikte günde 0.3mg profilaktik folik asit verilmesim megaloblastik anemi prevalansını%0.7'ye düşürmektedir. Günde 0.4 mg folik asit günümüzde profilaksi amacıyla verilmesi en uygun doz olarak görülmektedir

GEBELİKTE TROMBOSİTOPENİ Trombositopeni hem kanama riski açısından hem de trombositopeniye neden olan hastalık açısından anne ve bebek için riskli bir bulgudur. Bazen pre-eklampsi veya DIC'e neden olan sepsis gibi altta yatan nedenler trombositopeniden daha tehlikelidir.

Trombosit sayısı komplikasyonsuz bir gebelik esnasında orijinal sayımdan bağımsız olarak yaklaşık %10 azalmaktadır. Gebelik esnasında görülen trombositopeni insidansı (trombosit sayısı150,000/μL'den düşük) %6.6 olarak rapor edilmiştir.

Trombosit sayısındaki en yüksek düşüklük tipik olarak sonuncu trimesterde görülmekte ve doğum sonrası normal düzeylere yükselmektedir. Hafif trombositopeni, gebelikte görülen hafif anemi gibi, hastalık belirtisi olmayan ve tedavi gerektirmeyen fizyolojik bir bulgu gibi görünmektedir.

Gestasyonel trombositopeni Gebelerin %5’ini etkiler Genellikle Trombosit >70.000mL Geç gebelikte ortaya çıkar postpartum spontan iyileşir Fetal trombositopeni ile ilişkisi yoktur. Rutin takip yeterlidir.

ITP İdiopatik/immun trombositopenik purpura. Plasentayı geçerek fetüsü de etkileyebilen IgG-antitrombosit Ac nedeni ile trombosit destrüksiyonu vardır.

ITP-klinik Asemptomatik Küçük ekimoz-peteşi Mukozal kanama İntrakraniyal kanama yelpaze geniş.. Trombosit 80.000-160.000/mL İzole trombositopeni

ITP-Tedavi Standart tedaviye plt 50000/mL değerlerinde başlanır Glukokortikoid tedavi; dalakta fagositik aktiviteyi baskılar. 2/3 olguda trombosit sayısını artırır CST dirençli olgulara Immünglobulin infuzyonu yapılır. Son basamak splenektomidir.

Tromboembolizm VTE gebelikte insidansı 1/1000 Gebelik ve puerperiumda artmış pıhtılaşma riski; tromboemboli açısından risk..

Tromboembolizm Virchow triadının tüm öğeleri gebelikte vardır Dolaşımda staz – venöz kapasite artışı, gebe uterusun venlere basısı Vasküler hasar -- doğumda endotel hasarı Hiperkoagülabilite –fibrinolitik aktivite azalması, östrojenin koag faktörlerini stimüle etmesi..

Yüzeyel tromboflebit Safenöz sistemin yüzeyel venlerinde tromboz Ven boyunca hassasiyet, ağrı, eritem USG.. Eş zamanlı DVT’nu ekarte eder. Tedavi; Çorap kompresyonu Ambulasyon Ayak elevasyonu Lokal ısı-analjezik Süperfisiyal femoral ven DVT gibi tedavi edilir.

DVT % 50 doğum öncesi % 50 doğum sonrası Uzamış yatak istirahatı risk yaratır. Gebelikte %80’den çoğu sol alt ext yerleşimli. (Aortadan çıkan sağ iliak arterin sol iliak vene yaptığı bası nedeni ile)

DVT-Klinik Alt ekstermitede Hassasiyet Şişlik Renk değişikliği Palpable kord Homan’s belirtisi

DVT-Tanı Real time US ve dupplex MRI- gözden kaçan trombozlar için (ing. lig üzerini değerlendirmeye olanak sağlar)

DVT-tedavi Antikoagülasyon İstirahat Analjezikler Elastik çoraplarla ambulasyon LMWH Tedaviye postpartum 6-12 w devam edilir.