Dr. Oya İTİL DEÜTF Göğüs Hastalıkları AD-İZMİR UYKU İLE İLİŞKİLİ HİPOVENTİLASYON VE HİPOKSEMİK SENDROMLAR- NON- OBSTRÜKTİF VE KONJENİTAL Dr. Oya İTİL DEÜTF Göğüs Hastalıkları AD-İZMİR

Uyku ile ilişkili Hipoventilasyon ve Hipoksemik Sendromlar 1.Uyku ile ilişkili idyopatik non-obstrüktif hipoventilasyon 2.Konjenital Santral Alveoler Hipoventilasyon Sendromu 3.Tıbbi durumların neden olduğu uyku ile ilişkili hipoventilasyon / hipoksemi 4.Akciğer parankim ve vasküler patolojilerin neden olduğu uyku ile ilişkili hipoventilasyon / hipoksemi 5.Alt solunum yolları obstrüksiyonunun neden olduğu 6.Nöromuskuler ve göğüs duvarı rahatsızlığının neden olduğu uyku ile ilişkili hipoventilasyon / hipoksemi

PATOGENEZ Uyku ile ilişkili hipoventilasyon, uyku sırasında PaCO2 ’nin > 45 mm Hg olması veya uyanıklıktaki düzeylere göre orantısız bir şekilde artması ile karakterlidir.

Uyku esnasında , uyanıkken supin pozisyonda bakılan PaCO2 değerine göre ≥ 10 mmHg artış varsa durum hipoventilasyon olarak skorlanır. AASM 2007 Skorlama Rehberi

Persistan oksijen desaturasyonu hipoventilasyon demek için yeterli değildir. Uyandıktan hemen sonra saptanan PaCO2 yüksekliği uykuda hipoventilasyonu düşündürür.

End-tidal CO2 Transkutanöz CO2

ICSD-2 Uyku ile ilişkili hipoksemi SaO2 < % 90 ( > 5 dk. ) SaO2 < % 90 ( total uyku süresinin > (% 30’u)

Nokturnal hipoventilasyon Ventilatuvar güdüde azalma ( won’t breathe ) Solunum mekaniklerinde kötüleşme ( can’t breathe )

Ventilatuvar güdü Uyku başladıktan sonra inspiratuvar kas enerjisi azalır. Bu durum, ÜSY değişikliklerinden bağımsızdır. Hipoksemi ve hiperkapniye ventilatuvar yanıt azalır. REM’de çok belirgin olan bu durum, özellikle kadınlarda NREM’de değişmeyebilir.

Uyanıklıktan uykuya geçişte ventilasyon stabilitesi bozulur. REM döneminde daha belirgin olmak üzere hipoksemi ve hiperkapniye yanıtlar belirgin azalır.

REM ataksik soluma veya solunumsal disritmi Yüzeyel soluma, soluk duraklamaları, tidal volüm ve solunum hızında düzensizlik Alveoler ventilasyonda azalma

Solunum Mekanikleri REM FRK  KOAH, OHS Uykuda solunum mekanikleri değişebilir ve gaz alışverişi bozulur. REM kas atonisi Diyafram korunur. Yardımcı solunum kasları ( skalenler, İK’ler, sternomastoidler, karın duvarı kasları ) etkilenir. REM FRK  KOAH, OHS

Fizyolojik ve Klinik Sonuçlar PRİMER OLAYLAR FİZYOLOJİK KLİNİK SONUÇLAR ÖZELLİKLER Azalmış alveoler ventilasyon   PaCO  HCO3  pH  Cl  Hb desaturasyonu Siyanoz  PaO2  Eritropoez Polisitemi Pulmoner vazokonstriksiyon Pulmoner Sağ ventrikül disfonksiyonu hipertansiyon Konjestif kalp yetmezliği Uykuda hipopneler ve apneler Serebral vazodilatasyon Sabah baş ağrısı Bozulmuş uyku kalitesi Parçalanmış uyku, gündüz yorgunluğu, uykululuğu, konfüzyon

Biyokimyasal testler En sık bulgu : solunumsal asidoza bağlı HCO3 düzeyinde yükselme Nadiren hiperkalsemi ve hiperkalemi Tam kan sayımı Hipoksemi Sekonder polisitemi

Tiroid fonksiyon testleri Hipotiroidi obezite nedenidir.Obezite, hipoventilasyon ve obstrüktif uyku apne nedenidir. Alveoler hipoventilasyonu olan tüm olgularda tiroid fonksiyonları değerlendirilmelidir.

Radyolojik Bulgular Akciğer grafisi Hipoventilasyon nedeni olabilecek akciğer hastalıklarının dışlanması için çekilmelidir. Diyafram düzleşmesi, hemidiyaframlarda yükselme, ciddi hava yolu obstrüksiyonuna bağlı hiperinflasyon Göğüs duvarı anormallikleri Pulmoner hipertansiyonda hiler vasküler gölgeler belirgindir ve sağ kalp yetmezliğine bağlı kalp silüeti belirginleşir.

Toraks Bilgisayarlı Tomografisi (BT) Amfizem, diyafram anormallikleri ve kemik yapısındaki anormalliklerin saptanmasında daha duyarlıdır.

Beyin Bilgisayarlı Tomografisi (BT) Hipoventilasyonun santral nedenli olduğu düşünülüyorsa çekilmelidir. Serebrovasküler olaylar, santral sinir sistemi travmaları tanınır.

Manyetik Rezonans Görüntüleme Hipoventilasyonun santral nedenli olduğu düşünülüyorsa ve beyin BT normalse çekilmelidir. Beyin sapına özellikle dikkat edilir.

Floroskopi Diyafram paralizisinde kullanılır.

Ekokardiyografi Sağ ventrikül genişlemesi olan hipoventilasyon sendromlu hastaların değerlendirilmesi için kullanılır. Ciddi pulmoner hipertansiyonu olan olgularda sağ ventrikül dilatasyonu ve hipokinezisi görülür. Doppler ekokardiyografi, pulmoner hipertansiyonu olan olgularda en güvenilir tanısal metodtur.

Uyku ile ilişkili idyopatik non-obstrüktif hipoventilasyon

Nörolojik bir hastalık, solunum kas güçsüzlüğü veya mekanik ventilatuvar defektler olmadan kronik hiperkapni ve hipoksemi ile karakterli nedeni bilinmeyen bir bozukluktur.

Patogenez Primer alveoler hipoventilasyonun, metabolik solunum kontrol sistemini oluşturan medüller nöronal ağların veya kemoreseptörlerin yetersizliği sonucu geliştiği düşünülmektedir. Solunum kontrolü ile ilgili bir hastalıktır.

Otopsi çalışmalarında çok az olguda nöropatolojik bulgu bildirilmekle birlikte medüller solunumsal nöronlarda hiç anormallik saptanmamış ya da yalnızca nonspesifik lezyonlar bildirilmiştir.

Klinik Özellikler 20-50 yaş arası erkeklerde sık Nadiren familyal olgular bildirilmiştir. Olguların çoğunda semptomların başlangıcı sinsi Tipik olarak hastalarda solunumsal semptomlar yoktur. Dispne nadir

Semptomlar Letarji, yorgunluk, gündüz uykululuğu, parçalanmış uyku ve sabah baş ağrısı Siyanoz ve sekonder polisitemi Pulmoner hipertansiyon, sağ ventrikül hipertrofisi ve konjestif kalp yetmezliği Juguler venöz basınç artışı, hepatomegali ve periferik ödem Sık santral hipopne veya apne epizodları, takiben arousal veya uyanıklıkla birlikte ventilasyonda bozulma

Uyanıklıkta ritmik solunum yaparlar, ancak solunumsal nöronlardaki beyin sapı retiküler aktivasyonun uyarıcı etkisi nedeniyle ventilasyon düzeyi normalden düşüktür. Uykuda solunum kritik olarak metabolik solunum kontrol sistemine bağlıdır. Yani, bu hastalar uykuda ritmik solunumu bırakmaya eğilimlidir.

Uyanıklıkta PaO2 normal olabilir. Sıklıkla, konvansiyonel dozlarda anestezi veya sedasyon sonrası hastada ciddi solunum depresyonu geliştiğinde tanıdan kuşkulanılır.

Tanı Solunum kas güçsüzlüğü veya mekanik ventilatuvar defektlerin yokluğunda hiperkapni, hipoksemi ve kronik solunumsal asidoz PCO2 düzeylerinin 50-70 mm Hg, PO2 düzeylerinin ise 40-50 mm Hg olmasına karşın semptomlar nispeten hafif Hastalar tipik olarak istemli olarak hiperventile ederler ve PaCO2’nı normal, hatta hipokapnik düzeylere indirirler.

Normal akciğer volümleri ve hava akım hızları Maksimum volanter ventilasyon ve maksimum inspiratuvar ve ekspiratuvar hava yolu basınçları normal

Tanı kriterleri A. 10 saniyeden uzun süren yüzeyel solunum ile ilişkili arteriyel oksijen desaturasyonu ve uyku bölünmesi veya bradi-taşikardi nedeniyle sık sık arousal epizodlarının PSG ile monitorize edilmesi Bu tanı için semptomlar şart olmamasına rağmen, hastalar sıklıkla gündüz aşırı uyuklama, sık arousal ve uykudan uyanma veya uykusuzluktan şikayet ederler.

B. Ventilasyonu etkileyen primer akciğer hastalığı, iskelet malformasyonu veya periferal nöromusküler bozukluk olmamalı C. Başka bir uyku bozukluğu, medikal veya nörolojik bozukluk, mental bozukluk, ilaç veya madde kullanımı ile açıklanamıyor olmalı

Ayırıcı Tanı Santral alveoler hipoventilasyon Dikkatli bir nörolojik öykü ve diğer beyin sapı veya otonomik bozukluklar açısından inceleme Solunumsal nöromuskuler sistemin kronik bozuklukları Postpolio sendromu

Motor nöron hastalığı Tek taraflı diyafram paralizisi Muskuler distrofiler, polimyozit, ve asit maltaz eksikliği dahil olmak üzere frenik nöropati veya intrensek diyafragmatik hastalık

Tedavi Hastalar sedatif ilaçlardan kaçınmalıdır. Nazal non-invaziv mekanik ventilasyon en etkili yöntemdir. Hastaların solunumunun yalnızca uykuda desteklenmesi yakınmaların ortadan kalkması için yeterlidir.

Konjenital Santral Alveoler Hipoventilasyon Sendromu ( Ondine’s curse )

Etiyolojisi bilinmeyen, konjenital, ağır bir santral hipoventilasyon sendromudur. PHOX2B gen mutasyonları Solunumun otomatik kontrolü bozulur. Kesin prevalansı bilinmemekle beraber dünyada 160-180 çocuk olduğu bildirilmiştir. Monozigot ikizlerde

Pek çok uykuda solunum bozukluğunun aksine, bu hastalıkta NREM 3 evresinde REM'e göre derin hipoventilasyon görülür. Bu evrede solunum kontrolü otomatik veya homeostatik kontrol altındadır.

Ventilasyon REM evresinde daha az etkilenmiştir. Bu evrede solunum için kısmi bir kortikal stimülasyon mevcuttur. Hipoventilasyon solunum sayısından ziyade tidal volüm düşüklüğü ile ilişkilidir.

Bu hastalar hipoksi ve hiperkapniye normal solunumsal yanıt veremezler. Hiperkapniye arousal yanıtı verebilirler.

Doğumdan birkaç saat sonra entübasyon gerekir, mekanik ventilasyon (MV) uygulanır ve MV'dan ayrılması imkansız hale gelir. Bu arada PA akciğer grafisi normaldir. Bazısında ise araştırılmadıkça hipoksemi ve hiperkapni fark edilemez.

SEMPTOMLAR Özellikle uykuda spontan solunumun kaybı yada zayıflığı Anormal pupiller ( % 70 ) Işığa anormal yanıt, strabismus, göz kuruluğu

Asit reflüye veya azalmış barsak motilitesine bağlı beslenme güçlüğü % 20’sinde Hirschsprung hastalığı

TANI Uykuda solunumun persistan kötüleşmesi Yaşamın ilk yılında başlayan semptomlar Solunum güçlüğünü açıklayacak başka bir solunumsal yada muskuler patolojinin olmaması Kalp hastalığının olmaması

Tanıda önemli olan çocuğun ilk saatlerdeki yakın gözlemidir. Şiddetli olguları siyanozu ile tanımak olanaklı iken daha hafif olguları saptamak zordur. Kan gazlarında artan PaCO2 tanı koydurucudur.

Fizyolojik bozukluklar zaman içinde düzelmez. Tedavi edilmezse, kor pulmonale ya da hipoventilasyon ve apnelere bağlı olarak ölümle sonuçlanır.

PSG : uykuda düşük saturasyon, artan PaCO2 veya end tidal CO2 düzeyleri tanı koydurucudur.

Tanı kriterleri (ICSD2) A.Hasta da perinatal başlangıçlı uykuda yüzeyel solunum, siyanoz ve apne görülebilir. Şiddetli etkilenen hastalarda hipoksi sonucu pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale bulunabilir. B. Hipoventilasyon uykuda uyanıklığa göre daha da belirgindir.

C. Hipoksi ve hiperkapniye ventilatuar yanıt azalmış veya kaybolmuştur. D. Uykuda PSG izlemi ağırlıklı olarak apne olmadan şiddetli hiperkapni (PaCO2>60 mmHg) ve hipoksi gösterir. E. Başka bir uyku bozukluğu, medikal veya nörolojik bozukluk, mental bozukluk, ilaç veya madde kullanımı ile açıklanamıyor olmalıdır.

Tedavi En etkin tedavi noninvaziv mekanik ventilasyon ve özellikle nazal maske ile pozitif basınçlı ventilasyondur. Bazı hastaların 24 saat mekanik ventilasyon desteği ihtiyacı olabilir. Diafragmatik pacing, kas kontraktilitesini artırarak hipoventilasyonu düzeltir ama santral apne ve hipopneler için etkisizdir.

Geç Santral Alveoler Hipoventilasyon Sendromu LO-CHS Literatürde 11 olgu Familyal değil 2-6 yaş Ganglionöroma, ganglionöroblastoma Fötal dönemde nöral krest hücrelerinin anormal gelişimi veya migrasyonu SSS, histolojik olarak normal

Hipotalamik disfonksiyon Hiperfaji, hipersomnolans, termal disregülasyon, emosyonel bozukluk, endokrinopatiler Erişkin hipoventilasyon sendromu Hirschsprung hastalığı Nöral krest tm Hipotalamik bozukluk

Tıbbi durumların neden olduğu UB Hipoventilasyon / Hipoksemi

Beyin sapı tamamlayıcı ve ritm üreten ağlar ve beyin sapı motor nöronlarla ilişkili bozukluklar Bulbar poliomyelit, ansefalit Enfarkt Neoplazmlar Sarkoidoz Demyelinizan bozukluklar

Akciğer parankim ve vasküler patolojilerin neden olduğu UB Hipoventilasyon / Hipoksemi

Kistik fibrozis İnterstisiyel pnömoniler Hipersensitivite pnömonitisi Pulmoner HT ( primer veya sekonder) Hemoglobinopatiler ( Orak hücreli anemi gibi )

Kistik Fibrozis Nokturnal hipoksemi kor pulmonale ve progresif fonksiyon kaybı Ağır pulmoner fonksiyon bozukluğu olan olgularda uyku bozuklukları PSG uyku etkinliğinde azalma, sık uyanmalar, daha düşük ort. arteriyel oksiHb saturasyonları

Gündüz aşırı uyku hali Nörodavranışsal fonksiyon bozukluğu İnfeksiyon dönemlerinde uyku parçalanması

Kötü uyku kalitesi Öksürük nöbetleri İnfeksiyonlara veya nazal poliplere bağlı ÜSY obstrüksiyonu Gİ semptomlar İlaç yan etkileri

Uykuya geçişte ventilasyondaki ve gaz alışverişindeki küçük değişiklikler bile V/Q dengesini bozar. Bu değişiklikler supin pozisyonda ve REM döneminde artar. REM hipoksemiyle ilişkili hipopne episodları

Orak hücreli anemi Restriktif solunum fonksiyon bozukluğu Nokturnal oksiHb desaturasyonu Yaşamın ilk 5 yılında progresif fonksiyonel aspleni adenotonsiller hipertrofi OUAS nokturnal hipoksemi ağrılı krizler

TEŞEKKÜRLER