Dr. Murat İMAL Doç.Dr.Ayşen AYDOĞAN 12.09.2013 Kocaeli Üniversitesi Olgu Sunumu Dr. Murat İMAL Doç.Dr.Ayşen AYDOĞAN 12.09.2013 Kocaeli Üniversitesi

E.S.Ç. 1 yaş 5 aylık kız hasta

Şikayeti: Aktif şikayeti yok.

Dış merkeze huzursuzluk nedeni ile başvurusu sonrası yapılan ultrasonda hepatomegali izlenmesi ve ardından karaciğer enzim yüksekliği saptanması üzerine tarafımıza yönlendirilmiş.

Prenatal: Annenin 1. gebeliği Prenatal: Annenin 1. gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor kontrolü ve ultrasonografi kontrolü var. Ultrasonografi kontrollerinde bir patoloji saptanmamış. Gebelik sırasında sigara, alkol, madde kullanımı, kanama, akıntı, radyasyon maruziyeti, idrar yolu enfeksiyonu, döküntülü veya ateşli hastalık geçirme öyküsü yok. Natal: Eskişehir Osmangazi Üniv. Hastanesi'nde, term, sezaryenle, 2450 gr olarak doğmuş. Postnatal:Doğar doğmaz ağlamış. Küvez bakımı almamış. İkter, siyanoz öyküsü yok

Beslenme: İlk 6 ay yalnızca anne sütü almış Beslenme: İlk 6 ay yalnızca anne sütü almış. Daha sonra ek gıdalara geçilmiş. D vitamini ve demir kullanım öyküsü var Büyüme Gelişme : Başını dik tutma:2ay, anneye gülümseme:2ay,desteksiz oturma:6.5 ay Aşılar : Sağlık ocağı aşıları tam. Geçirdiği hastalıklar:Operasyon geçirme, kan alma, hastanede yatma öyküsü yok Alerji: Özellik yok. Parazit, PICA : Özellik yok.

Soygeçmiş: Anne ve baba arasında akrabalık var. 2.derece kuzen evliliği 1. çocuk:Hastamız Ailede sürekli hastalık : yok   Anne: 21y/s/s Baba:25/s/s

Fizik muayene Ateş: 36°C Solunum sayısı: 32/dk KTA: 100/dk Tansiyon: 90/60mmHg AFN: +/+ Boy: 79cm(50p) Ağırlık: 11kg(50p)

Genel durum: iyi, Cilt: Turgor, tonus doğal, ödem siyanoz sarılık yok.Döküntü yok. Baş-Boyun: Saç ve saçlı deri doğal, kafa yapısı simetrik, boyunda kitle LAP yok. Gözler: Bilateral ışık rekleksi doğal, pupiller izokorik SS: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Toraks deformitesi yok. Retraksiyon yok. Dinlemekle ral, ronküs, ekspiryum uzunluğu yok KVS: S1(+), S2(+) doğal S3 yok, ritmik, ek ses yok, AFN +/+ GİS: Batın rahat, defans-rebound yok.Dalak nonpalpabl. KC sol lob 5 cm keskin kenarlı. Sağ lob 5 cm sertçe. GÜS: Haricen kız anomali yok, Ekstremiler: Doğal NMS: Doğal.

Laboratuvar Glukoz: 63 mg/dl Kreatinin: 0,38 mg/dl AST: 165 U/L WBC:9470 /mm³ ANS: 1710/mm³ HGB: 11,6 g/dl PLT: 406000/mm³ MCV: 76 fl CRP: 0,19 mg/dl Sedimentasyon: 5 mm/saat TİT: Normal İdrar sedimenti: Normal PT:13,6 INR:1,08 APTT:35,7 Glukoz: 63 mg/dl Kreatinin: 0,38 mg/dl AST: 165 U/L ALT: 364 U/L GGT:20 U/L Total bilirubin:0,3 Direkt bilirubin: 0,1 Na: 137 mEq/L K: 4,5 mEq/L Ca:9,8 mg/dl Total Protein: 6,2 g/dl Albümin: 4,1 g/dl

ABDOMİNAL US VE RENKLİ DOPPLER RAPORU Karaciğer boyutları artmıştır(10 cm), konturları düzenlidir. Parankim ekosu homojen izlenmektedir. Solid-kistik kitle lezyon izlenmemiştir. Portal ven ve hepatik venlerin çapları normal olup lümenleri açık izlenmektedir. Safra kesesi boyutları ve duvar kalınlığı normaldir. Lümen içinde patoloji izlenmedi. İntra-ekstra hepatik safra yolları normal izlenmektedir. Dalak boyutları üst sınırdadır(75 mm), konturları düzenlidir. Parankim ekosu homojendir, solid kitle lezyon izlenmedi.

ÖZET 1 yaş 5 ay, kız hasta, hepatomegalisi mevcut. AST, ALT değerleri yüksek Anne baba arasında akraba evliliği var. ÖN TANI?

Hepatomegali/Transaminaz ↑ Karaciğer hastalığı /Sistemik hastalık ? Akut / Kronik ?

Hepatomegali/Transaminaz ↑ Öykü, öz ve soygeçmiş, muayene bulguları Geçmiş laboratuvar testlerinin incelenmesi CPK, PT Karaciğere ait laboratuvar testlerinin yorumu Yaşa ve kliniğe göre özgü laboratuvar testleri

1-Öykü, öz ve soygeçmiş, muayene bulguları Akraba evliliği Hepatomegali (sol lob ele geliyor, sert/keskin kenarlı) Kronisite…

2-Geçmiş laboratuvar testlerinin incelenmesi Tarih 14.06.12 28.06.12 03.09.12 02.01.13 08.07.13 AST (SGOT) 165 127 128 136 185 ALT (SGPT) 364 250 255 232 380 Kronisite…

Sentez işlevi normal, kas hastalığı yok… 3-CPK, PT Normal sınırlarda Sentez işlevi normal, kas hastalığı yok…

4-Karaciğere ait laboratuvar testlerinin yorumu AST/ALT ↑ Bilirübinler normal, GGT/ALP normal PT, albümin normal Hepatosit hasarı var. Sentez işlevi normal. Kolestaz yok.

5-Yaşa ve kliniğe göre özgün laboratuvar testleri Viral nedenler, kronik… Depo hastalıkları Alfa-1 antitripsin eksikliği Otoimmun hepatit Wilson hastalığı

5-Yaşa ve kliniğe göre özgün laboratuvar testleri Viral nedenler, kronik… Depo hastalıkları Alfa-1 antitripsin eksikliği Otoimmun hepatit Wilson hastalığı Hbs Ag neg Anti Hbs poz Anti HCV neg

5-Yaşa ve kliniğe göre özgün laboratuvar testleri Viral nedenler, kronik… Depo hastalıkları Alfa-1 antitripsin eksikliği Otoimmun hepatit Wilson hastalığı Kemik iliği incelemesi desteklememiş…

5-Yaşa ve kliniğe göre özgün laboratuvar testleri Viral nedenler, kronik… Depo hastalıkları Alfa-1 antitripsin eksikliği Otoimmun hepatit Wilson hastalığı Düzey düşük…

5-Yaşa ve kliniğe göre özgün laboratuvar testleri Viral nedenler, kronik… Depo hastalıkları Alfa-1 antitripsin eksikliği Otoimmun hepatit Wilson hastalığı ɣ globülin %13,7 (normal) ANA: negatif ASMA: negatif LKM : negatif

5-Yaşa ve kliniğe göre özgün laboratuvar testleri Viral nedenler, kronik… Depo hastalıkları Alfa-1 antitripsin eksikliği Otoimmun hepatit Wilson hastalığı Prezentasyon için yaşı küçük

TANI ? Alfa-1 antitripsin : 0,39gr/L (0,90-2gr/L) Fenotip tayini istendi. Proteaz inhibitör tipi : Pi SZ Alfa-1 antitripsin eksikliği, karaciğer tutulumu

ALFA-1 ANTİTRİPSİN EKSİKLİĞİNDE KARACİĞER TUTULUMU Alfa 1 AT major serum proteaz inhibitörüdür. Alfa 1 AT glikoprotein olup karaciğerde sentezlenir. Serum alfa 1 globulin fraksiyonun %80’ini oluşturur.

Fizyolojik etkisi: Alveol duvarında ve diğer bazı dokuların yapısal proteinlerinde bulunan elastini yıkan nötrofil elastazın inhibisyonu Normal kan düzeyi 100-200 mg/dl’dir.

Alfa 1 AT geni 14. kromozumun terminal kısmının 32 Alfa 1 AT geni 14.kromozumun terminal kısmının 32.1 noktasında yer alır. Mutant alfa 1.AT ‘de glutamik asid yerine lizin geçmiştir.

Alfa 1 AT geninin 100’den fazla alellik varyantı vardır. En fazla görülen allel proteaz inhibitörü (Pi) sistem M tipi olup, normal fenotip PİMM‘dir. Karaciğer hastalarında en çok izlenen fenotip PİZZ ‘dir.

Karaciğer hastalığının nedeni alfa 1 AT’nin eksikliği değil, mutant proteinin endoplazmik retikulumda birikimi ve yol açtığı toksik etkilerdir.

Karaciğer hastalığı en sık neonatal hepatit şeklinde izlenir. İkterik ve anikterik kronik karaciğer hastalığı (transaminaz yüksekliği / siroz / karaciğer kanseri) şeklinde de ortaya çıkabilir.

TANI Alfa 1 AT düzeyi düşük olan hastalarda fenotipinin belirlenmesi ile konur. Karaciğer biyopsi bulguları tipiktir. Amniotik hücre kültürlerinde direkt DNA analizleri ile prenetal tanısıda mümkündür.

TEDAVİ Semptomatik tedavi, yeterli beslenme ,vitamin desteği. Küratif tedavi karaciğer transplantasyonudur. Transplantasyon, ileri karaciğer hastalığı durumunda yapılır.