AĞRI ve POSTOPERATİF ANALJEZİ Dr. Füsun Eroğlu SDÜ Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Sağlık Slaytları İndir http://hastaneciyiz.blogspot.com

Ağrı bilimi -Algoloji Algos: ağrı

Uluslar Arası Ağrı Araştırmaları Teşkilatı (IASP) Ağrı; vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan gerçek ya da olası bir doku hasarı ile birlikte bulunan, hastanın geçmişteki deneyimleri ile ilgili, duyusal, afektif, hoş olmayan bir duyudur. Ağrı her zaman kişiye özneldir. Bu nedenle kişiden kişiye büyük farklılıklar gösterir

ZARARLI UYARAN (cerrahi travma) AĞRI NÖROENDOKRİN YANIT

Ağrı’nın Nöroanatomi ve Nörofizyolojisi

Ağrının algılanmasını gerçekleştiren özel reseptörler olan “NOCİCEPTÖR” tarafından hasara uğramış inflamasyonlu bölgede lokal olarak salınan mediyatörler (ALJEZİK) tarafından uyarılması ile algılanılır.

Nosisepsiyon-Ağrı süreci Doku hasarı ile ağrının algılanması arasında oluşan elektrokimyasal olaylar serisinin bütünüdür. Nosiseptörler ile MSS iletilerek zararlı uyaranın algılanması ve buna karşı gerekli önlemlerin harekete geçirilmesidir.

Nosisepsiyonun 4 aşaması Transdüksiyon -uyarının elektriksel aktiviteye dönüşmesi Transmisyon Primer sensoryal afferent nöronların oluşan elektriksel aktiviteyi spinal korda iletimi Uyarının spinal korddan asendan ileti sistemi ile beyin sapı ve talamusa iletimi Talamokortikal projeksiyon Modülasyon -nosiseptif iletinin nöral etkenlerle modifiye olması Persepsiyon -diğer aşamaların bireyin psikolojisi ve subjektif emosyenel deneyimleri sonucu gelişen son aşama.

Nosiseptörlerin Sınıflandırılması Mekanik nosiseptörler Mekono-termal nosiseptörler Polimodal nosiseptörler Akut Keskin Batıcı Lokalize Birincil Ağrı Kronik Diffüz Yanıcı Donuk İkincil Ağrı Myelinli A Delta Lifleri Myelinsiz İnce A Beta ve C Lifleri İleti Hızı 5 – 30 m/sn 0.5 - 2 m/sn

ALJEZİKLER Dokudan salınan mediyatörler; Plazmadan salınan; Kininler Serotonin, histamin, potasyum, lökotrienler ve prostaglandinler Plazmadan salınan; Kininler Sinir uçlarından salınan; “P” (Supstans P)

Aljezik Maddelerin Etkisi Yüksek eşik değerde ince afferentleri aktive eden, lokal olarak verildiğinde ağrıya yol açan Histamin, bradikinin, K, serotonin, asetilkolin Ağrı iletimini kolaylaştıran: Prostaglandinler Kendisi ağrıya yol açmayan bölgeyi hassas hale getiren: P maddesi

A Delta Lifler C Lifleri Miyelinli İleti hızı 20 m/sn Reseptif alanları küme küme Mekanotermal Sensitizasyon var Miyelinsiz İleti hızı 2 m/sn Mekanik, termal, kimyasal uyarılara hassas (Polimodal özellik) Sensitizasyon var

Spinal Kord Ağrı iletiminde, yalnızca bir durak değildir Modülasyon önemli ölçüde burada gerçekleşir

Spinal Mekanizmalar C liflerinin ardışık uyarısı arka boynuzlarda reseptif bölgenin artışı (wind-up fenomeni) Spinal bölgede prostaglandin aktivasyonu Aminoasit salınımında artış NMDA tipi glutamat reseptörlerinin aktivasyonu Araşidonik asit artışı ile glutamat inhibisyonu NSAİİ spinal düzeyde aminoasit metabolizması üzerinden etkili olurlar.

Kapı Kontrol Teorisi Normal koşullarda Spinal Korda ağrılı uyaranlar, ağrısız uyaranlardan daha yavaş ulaşır. Ağrısız sinyaller kapıyı kapatan ‘lokal inhibitör süreçleri aktive ederek, ağrılı sinyallerin Spinal Korddaki 2. sıra nöronlarına ulaşmasını önlemektedir.

Kapı Kontrol Teorisi Spinal Kord Substansia Gelatinosa (SG) Lamina-3 nöronları Arka boynuz ağrı Transmisyon nöronları Bölgelerinde meydana gelir.

SG Kapı Kontrol Sistemi Kognitif (Bilişsel) Kontrol İnen İnhibitör Kalın Lifler Periferden Gelen İnput Aksiyon Sistemi SG Transmisyon Kapı Kontrol Sistemi İnce Lifler

Kapı Kontrol Teorisi SG miyelinli ve miyelinsiz liflerin primer afferentleri için inhibitör etki gösterir. Ağrıyı iletecek Transmisyon hücrelerine iletim gelmesini engeller. Miyelinli (kalın) lifler SG inh nöronlarını eksite ederek T-hüc girişi azaltır ve ağrıyı inhibe eder. Miyelinsiz (ince) lifler ise inh-SG nöronlarını inhibe ederek T-hüc çalışmasını sağlar. Miyelinsiz liflerin artık karşı konulamayan etkisi ile T-hüc aktivasyon olur: AĞRI

Ağrı Mekanizması Spinal kord arka boynuzunda ağrılı-ağrısız uyarılar Transmisyon nöronuna (T) ulaşır. T-nöronu bilgiyi MSS’ne, T-nöronlarının elektriksel deşarjı şeklinde kodlanmış sinyaller halinde iletir. MSS’den inen projeksiyon SK’a ulaşır ve T-nöronlarının ‘out-put’unu etkiler.

Ağrı Mekanizması Miyelinli lifler SK düzeyinde hem inh hem de eks etkili. -1. cins ağrıya neden olur: hızlı, keskin ve iyi lokalize edilebilen ağrı (A-delta, pin-prick) -İnh nöronları aktive eder. Miyelinsiz, C-lifleri ile daha yavaş taşınan ağrı 2. cins ağrıya neden olur: künt, etkisi yavaş başlayan ve iyi lokalize edilemeyen

AĞRI YOLLARI Primer afferent nöronlar SK arka kök gaglionlarında lokalizedir. 1. sıra nöronlar: Periferik aff ve MSS arasındaki ilk duraktır. Primer aff ile SK arasındaki sinapslardır. Bu sinapslarda NT’ler var.

Majör Nörotransmitterler Eksitatör etkililer: Substans-P, CGRP, Glutamat, Aspartat, ATP İnhibitör etkililer: Somatostatin, Asetilkolin, Enkefalinler, b-endorfin, Norepinefrin, Adenozin, Serotonin, GABA, Glisin

Primer afferent nosiseptörler SK arka boynuzda 3 gruba ayrılır Projeksiyon nöronları Ağrı bilgisini daha üst merkeze iletir Eksitatuar nöronlar Ağrılı uyaranı ya periferik nöronlarana ya da spinal refleksleri uyaran motor nöronlara iletir İnhibitör nöronlar Ağrılı uyaranın kontrolünde rol oynar

2. sıra nöronlar Aff lifler SK’da boyutlarına göre ayrışır. S. Gelatinosa da 2. sıra nöronlara gelirler. Spinal kord düzeyinde karşı tarafa geçerek 2 çıkan yolu oluşturur: Neospinotalamik yol: şiddet, yer, zaman Paleospinotalamik yol: Ağrının affektif ve otonom komponentlerinin oluşumunda rol oynar: Ağrının ızdırap verici özelliği..

Nosiseptif Çıkıcı Sistemler Serebral Kortex Talamus Mezensefalon Spino Talamik Pons Spino Mesensefalik Bulbus Spino Retiküler OMURiLiK Nosiseptif Çıkıcı Sistemler

3. sıra nöronlar Talamusta lokalize Ağrının algılanması (persepsiyon) ve tam lokalizasyonu Ağrının acı ve emosyonel öğeleri yönlendirilmektedir.

Serebral Korteks Ağrılı uyaranın algılanması Ağrıya karşı reaksiyon Birinci duysal alan ya da postsantral girus ağrının diskriminatif boyutu ile, Posterior parietal ve frontal bölgeler ise ağrının sembolizasyonu ile ilgilidir.

SSS’deki Ağrı Kontrol Sistemleri Kapı Kontrol Sistemi İnici Kontrol Sistemi Endorfin Sistemi

İnen kontrol sistemi MSS’de, SK düzeyinde primer aff deprese ederek ağrılı uyaranları kontrol altında tutan bir sistemdir: 1. Segmental inhibisyon 2. Supraspinal inhibisyon

İnici İnhibitör Sistemin Komponentleri Korteks ED Diensefalon Mezensefalik Periakuaduktal gri cevher ED Ek Ek 5-HT NA Pons-Bulbus MR Dorso-Lateral fasikulus Omurilik EK İnici İnhibitör Sistemin Komponentleri

İnen kontrol sistemi

Sonuçta Ağrılı uyaranlar periferden A-delta ve C-lifleri ile SK arka köklerdeki 1. nörona gelirler. Buradan SG’daki 2. nörona taşınırlar. SK düzeyinde karşı tarafa geçerek yukarı merkezlere çıkar. Ağrı bilgisi kortekste değerlendirilir ve yanıt oluşur.

Ağrı Oluş Mekanizmasının Tedaviye Yansıması C MEG Hipotalamo Hipofizer Endorfin Korteks Talamus Limbik Sistem Beyin Sapı EK Dolaşım 5-HT NA Lemniskal Sistem E Anterolateral Sistem Dorsal Boynuz Hücresi D Ab Aa, C B Spinal Ek Nosiseptör A Sempatik Refleks Ağrı Oluş Mekanizmasının Tedaviye Yansıması C Fleksör Refleks

Postoperatif ağrı kontrolünde ; Başarının sağlanmasında anahtar Perioperatif ağrı yönetimi

Perioperatif ağrı yönetimi Hemşire Cerrah Anesteziyolog Eczacı Fizyoterapist Ağrı değerlendirme ve tedavisinin, cerrahi öncesi, hasta ile tartışılması Ağrı yönetimi planının, hasta ile işbirliği içerisinde yapılması Ağrının, rutin postoperatif aktiviteler esnasında yatak başında değerlendirilmesi Ağrının şiddetinin, düzenli aralıklarla değerlendirilerek kayıt edilmesi Ağrıya müdahale sonrası, pik etkinin sağlanması için yeterli süre geçtikten sonra ağrının yeniden değerlendirilmesi

Ağrı Sınıflaması Mekanizmalara göre Zamana göre Akut Nosiseptif ağrı Kronik Mekanizmalara göre Nosiseptif ağrı Nöropatik ağrı Deaferentasyon ağrısı Reaktif ağrı Psikosomatik ağrı Kliniğine göre Somatik Sempatik Visseral

Akut ağrı semptom kısa süreli doku hasarı + Kronik ağrı sendrom uzun süreli doku hasarı +/-

Kronik, Süregen Ağrılar Kronik, uzun süreli ağrılar ise artık başlı başına bir hastalıktır. Bir çok dal, ağrılı hastalıklarla ilgilidir. Hastanın tek bir dal tarafından değil, bir ekip tarafından değerlendirilmesi gerekir. Ağrı çok yönlü olarak ele alınmalıdır. Ağrılı hastanın ekip bilinci ile ele alınması hem ağrısının çok daha kısa sürede dindirilmesini hem de zaman ve maddi kayba uğramasını engeller.

Akut Ağrı Ani olarak başlayan, Daima nosiceptif nitelikte Neden olan lezyon ile arasında yer, zaman, şiddet açısından yakın ilişkinin olduğu, Doku hasarıyla başlayan, Yara iyileşmesi süresince giderek azalan ve kaybolan ağrı tablosudur Akut ağrı bir sendrom değil bir semptomdur Genellikle 6 aydan kısa süreli olma özelliklerini taşır.

Akut Ağrı Beklenmeyen ağrı Beklenen ağrı Önceden tahmin edilebilir Koruyucu tedbir alınabilir - Diş cerrahisi, doğum, ameliyatlar Beklenmeyen ağrı Önceden ağrı beklenmediği için, hastanın ağrı eşiği yüksek olabilir Ağrı, en azından her zaman, başlangıçta çok şiddetli olmayabilir - Yanıklar ve travma

Akut Ağrının Tıbbi Sonuçları Fiziksel etkileri -Öksürük ve soluk alma kısıtlanması-Atelektazi -Akciğer enf riski-Pnömoni -Mobilizasyon-DVT ve PE riski -Hareketsizlik, kas atrofisi -Yaşam kalitesi azalır -taşikardi, HT, miyokard O2 tüketiminin artar-MI riski Ekonomik etkileri -Hastanede kalış süresinin uzaması -Tedavi masraflarında artış -Üretkenliğin azalması -Tekrar hst gelmeyi zorlaştırır -Kronik ağrı gelişmesi

Postoperatif ağrı SANTRAL SENSİTİZASYON Primer hiperaljezi: insizyon bölgesinde Sekonder hiperaljezi: komşu bölgede

DOKU HARABİYETİ NEDENLİ AĞRI OLUŞMASI HÜCRE HASARI ARAŞİDONİK ASİT LİPOOKSİJENAZ SİKLOOKSİJENAZ L S LÖKOTRİEN LÖKOTR PROSTAGLANDİN Vazodilatasyon Sinir uçlarının hassaslaşması Kapiller permeabilite artışı Mikrodolaşımın bozulması Sinir köklerine bası AĞRI ÖDEM DOKU HARABİYETİ NEDENLİ AĞRI OLUŞMASI

POSTOPERATİF AĞRI Temel nedeni cerrahi travma - doku hasarı Somatik ve visseral ağrının bir kombinasyonu olarak görülebilir. Bu nedenle ağrı tedavisi, her iki komponenti de etkileyen ve ağrıya karşı cevabı artıran (anksiete veya depresyon) diğer nedenleri de tedavi eden teknikleri içermelidir.

Akut ağrının neden olduğu fizyolojik stress (sempatik cevap: mücadele veya kaçma) biyolojik olarak yararlıdır. Ancak postoperatif devredeki stress cevap tüm fizyolojik sistemlerde ters etkiler oluşturur. Postoperatif ağrının geçirilmesinin cerrahinin hem mortalite hem de morbiditesini azaltığı ve cerrahiden sonra daha erken iyileşmeyi sağlar. Perioperatif ağrının uygun tedavisi ile kronik ağrı sendromlarının gelişmesini önleyebilmek de olasıdır.

Postoperatif ağrı yönetim stratejileri Ağrı değerlendirmesi Dökümantasyon + Anahtar aktivite ; Ağrının görünür hale getirilmesi

Ağrı düzeyinin skorlanması En sensitif skala VAS (Vizüel Analog Skala) Hastalardan, ağrı şiddetini, skala üzerinde, ağrının yokluğu ile mümkün olabilecek en kötü ağrı arasında değerlendirmeleri istenir. Sayısal değerlendirme skalaları Diğer skalalar Sözel değerlendirme skalaları

Postoperatif ağrı yönetimi Amaç ; Vital organların fonksiyonel bozuklukları ile sonuçlanabilecek, travma ile indüklenen otonom nosiseptif uyarıları inhibe etmek ! Ağrı ve hasara verilen fizyolojik cevabı azaltmak ! Daha az komplikasyon

Ağrının değerlendirilmesi Ağrının en basit ve gerçek indeksi ; Hastanın sözel bildirimi Yapılan çalışmalar ; Hastaya bakan kimselerin, hastanın bildirdiklerini dinlemek isteseler bile, Hastaların ağrıları ile ilgili anlattıklarını kabul etmeye geldiğinde, Kendi yaklaşımlarından etkilendiklerini göstermektedir.

Görsel analog skala (visual analogue scale-VAS) 0 10 Hiç ağrı yok Dayanılmaz ağrı

McGrath’s Face Scale

Akut ve postoperatif ağrı tedavisinde genel prensipler Opioid uygulaması: im, sc, oral, PCA, rektal, iv, epidural, transmukozal, intranazal, sublingual Periferik antienflamatuar ilaç tedavisi Bölgesel teknikler ile uygulanan lokal anestezikler: Epidural, spinal, paravertebral, periferik sinir bloğu, yara infiltrasyonu, intraplevral, intraartiküler Nonfarmakolojik yöntemler: transkutan elektriksel sinir stimülasyonu (TENS), kriyoanaljezi, akupunktur Psikolojik yöntemler Bunların kombinasyonu.

Multimodal Yaklaşım Aynı yoldan verilen ve farklı mekanizma ile etki eden iki ilacın beraber kullanımı ile daha etkin analjezi sağlanırken yan etkiler azaltılabilir.

Analjezik Kullanım İlkeleri Öncelikle oral yoldan verilmeleri tercih edilir Verilme sıklığı, her hasta için ayrı düzenlenir Düzenli aralıklarda ve ağrı başlamadan verilir Merdiven sistemine uyularak değiştirilmelidir

WHO- Üç basamaklı merdiven 1. Non-opioidler (non-steroidler, antipiretikler) 2. Zayıf opioidler (kodein, tramadol) 3. Kuvvetli opioidler (morfin) + Sekonder Analjezikler

Analjeziklerin Sınıflandırılması 1. Periferik Etkili Analjezikler 2. Santral Etkili Analjezikler-prototipi morfindir. 3. Lokal Anestezikler

Sekonder Analjezikler Başka hastalıkların tedavisinde kullanılan çeşitli ilaçların analjezik etkileri saptanmıştır. Bu ilaçlar analjeziklerin etkilerini arttırmak için kullanabildiği gibi kendi başlarına da ağrı kesici etki göstermektedirler. Antihistaminler Kafein Dekstroamfetamin Steroidler Antikonvülsanlar Fenotiyazinler Anksiyolitikler Antidepresanlar Kas gevşeticiler Antihipertansifler Çeşitli hormonlar Sağlık Slaytları İndir http://hastaneciyiz.blogspot.com