Multipl Travmalı Hastaya Yaklaşım Ankara Afetlerde Sağlık Hizmetleri Şubesi ANKARA UMKE Ankara UMKE

TRAVMA TEK BİR BÖLGE ,ORGAN VEYA SİSTEMİN YARALANMASI ÇOKLU VEYA POLİ / MULTİ SİSTEMİK TRAVMA BİRDEN FAZLA YAŞAMSAL ORGAN SİSTEMİNİN YARALANMASI Ankara UMKE

Multipl Travma Birden fazla sistemi ilgilendiren travmalardır - Trafik kazaları - Yüksekten düşmeler - Ateşli silah yaralanmaları - Delici-kesici alet yaralanmaları - Afetlerde yaralanmalar Ankara UMKE

Ankara UMKE

Travmalar 1- 44 yaş arası ölümlerin 1. sebebidir Türkiye'de (1/10) ölüm, (1/4) yaralı ABD’de (1/25) ölüm Ankara UMKE

Travmatik Ölümler: 1. İlk dakikalardaki ölümler (%50) 2. ‘Golden hour’: ilk birkaç saat (%30) Nedenleri: Havayolu tıkanmaları (subtotal) [A] Subdural veya epidural hematom [AB] Hemo- veya pnömotoraks [BC] Karaciğer veya dalak rüptürü [C] Pelvik ve diğer kırıklarda kan kaybı [C] uygun acil bakım ile bu hastalar sıklıkla kurtarılır 3. Geç ölümler: sepsis, MOF (%20) Ankara UMKE

Olay yerine gelen sağlık personelinin amacı? Bir an evvel bir sağlık kuruluşuna yetiştirmek midir? Hastayı yaşatmak! Hayatını tehdit eden yaralanmaları doğru öncelik sırasına göre saptamak ve derhal tedavi etmek Zarar vermeden! Ankara UMKE

MULTIPL Travma Yaklaşımı Hazırlık Triaj Birincil bakı (ACBCDE) Resusitasyon İkincil bakı (tepeden tırnağa) Tanısal çalışmalar Devamlı takip / sık değerlendirme Kesin tedavi ve bakım Ankara UMKE

Hazırlık Hastane öncesi travma sistemi - Ambulans - Paramedik, İtfaye - İlk yardım ve kurtarma bilgisi Hastane travma sistemi (NEDEN?) - Bölge Travma Merkezleri - Travma timi, cerrahi kapasitesi? - Acil Servis, Acil Tıp Sistemi? Haberleşme (Uygun Hastane seçimi, vakit kaybının önlenmesi) Ankara UMKE

HAZIRLIK DÖNEMİ Ankara UMKE

Yapılacak İş!!! Hastanın Değerlendirilmesi BİRİNCİ BAKI (A-C-B-C-D-E) Tepeden ayak tırnağına kadar muayene Hasta mutlaka soyulmalıdır Hastanın ısı kaybı önlenmelidir Üzeri temiz çarşafla örtülmelidir. Ankara UMKE

Ankara UMKE

BİRİNCİ BAKI (A-C-B-C-D-E) Amaç ; Ani gelişen ve yaşamı tehdit eden durumu engellemeye, ortadan kaldırmaya çalışmaktır. A (Airway) : Havayolu güvenliği C (Cervikal) : Boynun güvenliği B (Breathing) : Solunum ve ventilasyon C (Circulation): Dolaşım ve kanama kontrolü D (Disability): Kısa nörolojik değerlendirme E (Exposure) : Hastanın tamamen soyulması ÖNEMLİ ! Müdahalenin sırası travma hastalarında hiçbir zaman değişmez. Ankara UMKE

Hava yolunun açılması Yabancı cisimler temizlenir Takma diş çıkarılır Kanama kontrol edilmeye çalışılır Ankara UMKE

Jaw-thrust (çene itme) Servikal yaralanma şüphesinde yapılabilir Boyun hareketsiz orta hatta iken mandibulanın her iki köşesinden çenenin öne ve yukarı itilmesidir. Hastada spinal kord yaralanma şüphesi varsa, boyun hiperekstansiyona getirilmez. Jaw-thrust manevrası uygulanır. Ankara UMKE

Airway yerleştirilmesi Ankara UMKE

A - AİRWAY + C- spine HAVA YOLU AÇIKLIĞININ SAĞLANMASI C-spine Aksi ispat edilene kadar her hastada boyun yaralanması var kabul edin. Ankara UMKE

C-Servikal coller (Philadelphia tipi boyunluk) Ankara UMKE

C - Servikal fraktür ne zaman??? Multipl travma (düşme, motorlu araç, darp) Klavikula üzeri künt travma Boyun ağrısı olan hastalar Boyun arkasında krepitasyon, deformite Bilinci kapalı hastalar Alkol, ilaç intoksikasyonu Büyük ek yaralanma, fraktürü olan hastalar Ankara UMKE

B -Solunum * BAK - Göğüs hareketleri - Penetran yaralanmalar - Trakea Deviasyonu - Juguler Venöz Dolgunluk * DİNLE - Hızı, Derinliği - Düzeni, Tipi - Cilt altı amfizem - Eşit katılımı * HİSSET - Krepitasyon Ankara UMKE

Solunum Değerlendirilmesi Yardımcı solunum kasları, iki hemitoraksın da solunuma eşit katılması Bilateral solunum sesleri ve kalp sesleri Künt ve penetran yaralanma, subkutanöz amfizem ve krepitasyon Hiperrezonans, mat ses Ses kısıklığı, alt-üst ekstremite nabız basıncı farkı. Ankara UMKE

Solunum desteğinde yapılacaklar Bilinçsizse oral airway BVM (ambu) desteği İleri Hava yolu (ETE) Puls-Oksimetreye bak Ankara UMKE

Entübasyon Endikasyonları Solunum arresti Hava yolu koruyucu reflekslerinin yokluğu Hava yolu tıkanıklığı gelişme riski var (inhalasyon yanıkları, fasiyal kırık, status epileptikus) GKS < 8 (travma hastası için GKS < 10) Maskeyle yeterli O2 sağlanamaması (O2 sat <%90) Hiperventilasyon gereken kapalı kafa travması Ankara UMKE

Ani Ölümcül Göğüs Yaralanması (Birincil Bakıda Tespit Et) Hava yolu obstrüksiyonu Tansiyon Pnömotoraks Açık Pnömotoraks Masif Hemotoraks Flail chest (yelken göğüs) Kardiyak tamponad Ankara UMKE

Tansiyon Pnömotoraks Tanı kliniktir, İğne torakostomi kapalı (tansiyon) pnömotoraks için yapılacak ilk girişimdir. Etkilenen taraftan 16G veya 18 G branül ile 2. interkostal aralık, midklaviküler hattan plevral boşluğa girilir. Basit pnömotoraksa dönüştürülür ve göğüs tüpü için zaman kazanılır. Ankara UMKE

Açık Pnömotoraks Tanı Tedavi Toraks duvarındaki açıklık trakea çapının 2/3’ünden büyükse oluşur Dispne, taşikardi Yara bölgesinde; sesler az/yok, fazla havalanma perküsyon timpan ses Tedavi Vazelinli gazlı bezle deliğin üç tarafını bantlayıp bir taraftan hava çıkışı sağlanır Delik kapatılır, Hastanede Tüp torakostomi Ankara UMKE

Ankara UMKE

Masif Hemotoraks Tanı Tedavi Yara bölgesinde sesler az/yok Perküsyonla matite Boyun venlerinde düzleşme Şok bulguları Tedavi Hastanede göğüs tüpü takılır Önce volüm kaybı yerine konmalıdır Ankara UMKE

Flail Chest (Yelken göğüs) Tanı 2 veya daha fazla komşu kot 2 veya daha fazla yerden kırık Toraksta bir bölüm serbest hareket eder Paradoksal solunum Pulmoner kontüzyon eşlik eder Tedavi: Paradoksal hareket eden bölgeye baskı uygulanması O2, sıvı tedavisi, interkostal analjezi, gerekirse entübasyon ve PEEP Ankara UMKE

C (Circulation) - Dolaşım Dolaşımı değerlendir Nabzı, kan basıncını, solunum hızını kontrol et Dış kanama: kontrol et ve gazlı bezle direkt bası uygula Kardiak monitör elektrodlarını yerleştir ve hastanın kardiak ritmini belirle Ankara UMKE

Nabız Kontrolü Taşikardik ve yüzeyel nabız ! ERİŞKİNDE Femoral ÇOCUKLARDA Femoral veya karotisten BEBEKLERDE Brachial Taşikardik ve yüzeyel nabız ! Alınamayan santral nabızlar >>> CPR Ankara UMKE

KANAMA KONTROLÜ Direkt Bası Ankara UMKE

KANAMA KONTROLÜ Direkt Bası Bası Noktaları (Tek Kemikler üzerinden) Elavasyon Sargı Bası Noktaları (Tek Kemikler üzerinden) Ankara UMKE

Kırıklardaki tahmini kan kayıpları Palpasyon ile alınan; Karotis nabzı : ~60 mm Hg, Femoral nabız: ~70 mm Hg, Radial nabız : ~80 mm Hg Kırıklardaki tahmini kan kayıpları Humerus Kırığı : 1.5 ünite ( 750 ml) Tibia Kırığı : 1.5 ünite ( 750 ml) Femur Kırığı : 1500 ml Pelvis Kırığı : 6 ünite ( 3000 ml ) Ankara UMKE

Kristaloid/Kolloid Tedavisi Yetişkin 2 L (SF/RL) kristaloid  kan Çocuk 20 ml/kg kristaloid bolus  10 ml/kg kan < 6 yaş kemik içi infüzyon 3:1 kuralı, Hemorajik şokta; 100 mL kan kaybına 300 mL elektrolit solüsyonu Çocuklarda şok Evre IV’e kadar gizlenebilir Ankara UMKE

Sıvı Tedavisine Yanıt Sistolik Kan Basıncında artış Kapiller dolum zamanı 2 sn altına iner Kalp ritmi normale yaklaşır İdrar çıkışı artar Bilinç durumu düzelebilir Bundan sonra sıvı tedavisi idame dozunda devam eder Ankara UMKE

D (Disability) Kısa Nörolojik değerlendirme Bilinç GKS (E-M-V) Pupil çapı (anizokori) Işık refleksi Lateralizan Nörolojik Defisit (ekstremite hareketlerini kontol et) Ankara UMKE

Glasgow Koma Skalası (GKS) V5 oryente V4 konfüze V3 anlamsız kelimeler V2 anlamsız sesler V1 yanıtsız M6 emirlere uyuyor M5 ağrıya lokalize M4 ağrıya çekme M3 ağrıya dekortike M2 ağrıya deserebre M1 ağrıya yanıtsız E4 spontan açık E3 söz ile açık E2 ağrı ile açık E1 yanıtsız V (Verbal – sözel) M (Motor – motor) E (Eye – göz) Ankara UMKE

E (Exposure): Elbiselerin soyulması Vücut sıcaklığı korunur IV sıvılar ılık olmalı Oda sıcaklığı Tüm vücut palpasyon ve inspeksiyonu. Kütük çevirme ile sırt bakısı Ankara UMKE

Dikkat !!! Travmalara bağlı arrestlerde Göğüs Kompresyonu yapmayınız… Ankara UMKE

Dikkat NG takma !!! Burun kırıkları Orta yüz kırıkları Koagülopati Orogastrik tak Ankara UMKE

Clavicula Fraktürü Kol karşı omuza konularak göğüse yapıştırılır. Kol vücuda yapışık şekilde “8” bandaj yapılır. Ankara UMKE

Ekstremiteleri Tehdit Eden Durumlar Dirsek veya diz proksimalinde damar yaralanması Büyük eklem çıkığı Sinir yaralanması ile kırık Açık kırık Kompartman sendromu. Ampütasyon Ankara UMKE

Ekstremiteleri Tehdit Eden Durumlarda Yapılacaklar Öncelikle Kanama Kontrolü Daha Sonra Steril Spançlarla Pansman Ekstremite Stabilizasyonu için uygun atellerin seçimi Uygun teknikle Stabilizasyon Spinboarda yaralının alınması Yaralının Uygun şekilde emniyet kemerleriyle Ana Sedyede Stabilizasyonu Ankara UMKE

EKSTREMiTE KIRIKLARINDA ÖNCELiK 1.Alt ekstremiteler üste göre önce, 2. Femur 3. Eklem çevresi kırıkları 4. Diğer uzun kemikler Ankara UMKE

Hasta Taşınması Olay yerinde ilk müdahale sırasında Olabildiğince erken travma tahtasına alınmalı Tüm transportlar travma tahtası ile yapılmalıdır. Ankara UMKE

Ankara UMKE

Hastanın Götürüleceği Acil Servise Hasta Hakkında Telsiz ile Bilgi Verilmelidir Havayolunun durumu Solunum ve nabız Bilinç durumu İmmobilizasyon Yaralanmanın mekanizması ve olay yerindeki kan kaybı miktarı Görünen yaralanmaların anatomik yeri Ankara UMKE

ÖNEMLİ ! Travma olguları adli olgulardır. Travma hastasına yaklaşım protokolüne uygun olarak yapılan her işlemin kaydı, dakika dakika zaman belirtilerek ve eksiksiz olarak tutulmalıdır. Kayıt eksiklikleri nedeniyle gerek tıbbi gerekse adli sorunlarla sıklıkla karşılaşılmaktadır. Unutulmamalıdır ki; YAZILMAMIŞSA YAPILMAMIŞTIR Ankara UMKE

Ankara UMKE

Ankara UMKE

Son Söz Alanda ve Acil Serviste (AS) ciddi şekilde yaralanmış bir travma hastasının resusitasyonu birincil bakıdan daha ileriye gidemez. Havayolu, solunum, dolaşım ve nörolojik durumun hızlı stabilizasyonu hastaların hayatta kalmasının en önemli kriteridir. Ankara UMKE

Ankara UMKE