Türk Toraks Derneği Mesleki Gelişim Kursu Ilıca 2007 Tüberküloz Dr.Haluk C.Çalışır

Öğrenim Hedefleri Tüberküloz doğal gelişimi Enfeksiyon Hastalık ve formları Tanı Kategorileri Tedavi kategorileri Özel durumlarda tüberküloz Vaka örnekleri

Dünyada Tüberküloz Beklenen ve Saptanan(2004) Tahmini Saptanan Oran Tüm Tüberküloz Formları 8.9 Milyon 4.9 Milyon %55 Yayma (+) AC Tüberkülozu 3.9 Milyon 2.2 Milyon %56 HIV (+) ve Tbc 741 000 9 388 %1,3 Global tuberculosis control:surveillance, planning, financing. WHO report 2006. Geneva, World Health Organization (WHO/HTM/TB/2006.32)

Tahmin edilen yeni tüberküloz hasta dağılımı (2004)

Türkiye 2004 Tüm tüberküloz formları Yayma (+) Akciğer Tüberkülozu 17 543 (24/100 000) Yayma (+) Akciğer Tüberkülozu 5 870 (8/100 000) Mortalite 3 815 (5/100 000) Global tuberculosis control:surveillance, planning, financing. WHO report 2006. Geneva, orld Health Organization (WHO/HTM/TB/2006.32)

2005 Yılı Yeni Tüberküloz Hastası Bölgelere Göre İnsidans Hızları, (yüzbinde)

Türkiye’de yıllara göre tüberküloz insidansı (n/100 000) Ülkemizde ki tüberküloz insidansının yıllara göre değişimi izlenmektedir. Yıllara göre bir azalma trendi görülmektedir. Tüberküloz kontrolü hakkında karar vermek için insidans tek başına yeterli bir ölçüt olamdığı gibi, veri kaynaklarının yeterli olmaması da bütüncül bir değerlendirme yapmaya olanak vermemektedir. WHO Report 2003. Global Tuberculosis Control 2003

Tüberküloz Etken: Mycobacterium tuberculosis Tüm organlarda hastalık yapabilir. Yerleşime göre sınıflaması Akciğer Yayma (+) Yayma (-) Akciğer dışı organ tb.

Tüberküloz Yerleşimi

Hasta Enfekte birey Tb basili ile hiç karşılaşmamış birey Kemoterapi DOTS Profilaktik Tedavi Hasta Enfekte birey Latent Tbc. Enfeksiyonu Tedavisi

% 95 % 5 % 90 Bulaştırıcı hasta ile temas Primer Enfeksiyon % 5 Primer Progresif Hastalık Latent tüberküloz enfeksiyonu % 5 % 90 Reaktivasyon Postprimer Tüberküloz (Erişkin Tip Tüberküloz) Hastalıksız %65 Akciğer TB Akciğer dışı TB %35 Yeni Enfeksiyonlar

Tüberküloz enfeksiyonunun hastalığa dönüşümünde risk faktörleri Yakın zamanda enfeksiyon 1 yıldan önce 12.9 1-7 yıl arası 1.6 Enfeksiyondan 2 yıl sonrası 0.7 HIV enfeksiyonu 35.0-162 %15 den fazla kilo kaybı 2.6 %10-14 2.0 %5-9 2.2 %5 1.1

Tüberküloz enfeksiyonunun hastalığa dönüşümünde risk faktörleri Transplantasyon 37-74 Slikozis 30 Jejunal bypass 27-33 Baş boyun kanseri 16 KBY-Hemodializ 10-25.3 Gastrektomi 2-5 Diabetes M. 2.0-4.1

Tüberküloz enfeksiyonunun hastalığa dönüşümünde risk faktörleri Yakın zamanda enfeksiyon 1 yıldan önce 12.9 1-7 yıl arası 1.6 Enfeksiyondan 2 yıl sonrası 0.7 HIV enfeksiyonu 35.0-162 %15 den fazla kilo kaybı 2.6 %10-14 2.0 %5-9 2.2 %5 1.1 Transplantasyon 37-74 Slikozis 30 Jejunal bypass 27-33 Baş boyun kanseri 16 KBY-Hemodializ 10-25.3 Gastrektomi 2-5 Diabetes M. 2.0-4.1

Progresif Primer Hastalık 1.Parankimal Konsolidasyon 2. Atelektazi 3. Lenfadenopati 4.Plevral Effüzyon 5.Miliyer Hastalık

Konsolidasyon

Primer Tüberküloz

Hiler/Mediastinal Lenfadenopati

Plevral efüzyon

Miliyer Tüberküloz

Semptomlar Öksürük (2-3 haftadan fazla süren öksürük) Kilo kaybı Ateş Gece terlemesi Balgam Hemoptizi

Bulgular Özel bir fizik muayene bulgusu yoktur. Laboratuar: Balgam direkt bakı Sedimantasyon: orta düzeyde Tüberkülin testi: Hastalığı göstermez Radyoloji: Spesifik değil, Kavite, bilateral lezyonlar, apikal yerleşim

Standart Vaka Tanımları* Tedavi şemasını belirlemek için Kayıt ve bildirim için Vaka tanımı için 4 temel nokta Tüberkülozun yeri Balgam yayma sonucu Daha önce tüberküloz tedavisi alıp almadığı Hastalığın şiddeti Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes. Third Edition. WHO. 2003

Daha önce tedavi öyküsü Yok Tüberkülozun Yeri Akciğer Akciğer dışı 1. Yayma Sonucu Yayma (+) Yayma (-) 2. Daha önce tedavi öyküsü Yok Var 3. Menenjit Miliyer Perikardit Bilateral plörezi Spinal GIS GÜS Hastalığın Şiddeti Ağır Hafif 4. Lenf nodu Tek taraflı plörezi Kemik Periferik eklem Sürrenal

Kategori I 2HRZE/ 4HR Kategori II 2HRZES/I HRZE/4HRE Kategori III 2HRZE/4HR Kategori IV ÖZEL

Tedavi Öyküsü + Kategori I Kategori II Kategori IV KÜR KÜR

Kategori I Tedavi: 2HRZE (S)/4HR Yeni yayma pozitif akciğer tüberkülozu Yaygın parankimal tutulumu olan yayma negatif akciğer tüberkülozu Tb.Menenjit Tb.Pericardit Tb.Peritonit Bilateral Tb.Plörezi Norolojik komplikasyonlu vertebra tüberkülozu GİS Tb. GÜS Tb Tedavi: 2HRZE (S)/4HR

Tedavi: 2HRZES/HRZE/5HRE Kategori II Yayma pozitif relaps vakalar Tedavi yetmezliği vakaları Daha önce tüberküloz tedavi öyküsü olan hastalar Tedavi: 2HRZES/HRZE/5HRE

Kategori III Tedavi: 2HRZE/4HR Yayma negatif akciğer tüberkülozu Tek taraflı tüberküloz plörezi Lenf bezi tüberkülozu Kemik tüberkülozu Cilt tüberkülozu Periferik eklem tüberkülozu Tedavi: 2HRZE/4HR

Hastaları ne zaman kontrol edeceğiz? Yayma (+) Akciğer Tüberkülozu Balgam Tanı anında Başlangıç fazı sonrasında 5.ay 6.ay

Tedavi Sonuçları KÜR: Balgam konversiyonu gösterilen yayma (+) olan bir hastada, tedavinin son ayında da negatif olması. TEDAVİ YETMEZLİĞİ: Tedavinin 5.ayında yayma (+) olan hasta. TEDAVİ TAMAMLAMA: Tedavi süresi biten, ancak KÜR yada TEDAVİ YETMEZLİĞİ kriterlerine uymayan hasta. TEDAVİYE ARA VEREN: Tedaviye iki aydan fazla ara veren hasta ÖLÜM: Tedavi sırasında herhangi bir nedenden dolayı hastanın ölmesi

300 ERKEK ve 230 KADIN 2004 yılı VAKA SAYISI Kategori I 347 (%65,4) Kategori II 81 (%15.2) Kategori III 101 (%19,5) Kategori IV 8 (%1,5) Kohort 530 (%100) KÜR ORANI %89,3 %70,4 %82,7 (TT) %87,5 %86,7 268 Erkek 262 Kadın Kategori I 291 (%54,9) %88.7 Kategori II 83 (%15.6) %60.8 Kategori III 148 (%27,9) %83.3 Kategori IV 8 (%1,5) %100 KUR ORANI %88.7 %60.8 %83.3 %100

Özel Durumlar Karaciğer Hastalığı Pirazinamid verilmemelidir. Kanıtlanmış karaciğer hastalığı olanlarda takip önemlidir. 2HRSE/6HE 2 HES/10 HE güvenli rejimlerdir.

Özel Durumlar Gebelik Emzirme Gebeliğin sağlıklı seyredebilmesi için, annenin hastalığının tedavi edilmesi gerekir. Streptomisin verilmez. HRZE güvenli ilaçlardır Emzirme HRZE kullanımı güvenlidir.

Özel Durumlar Böbrek Yetmezliği Rifampisin, İsoniazid ve pirazinamid normal dozlarda verilebilir. Streptomisin ve Etambutol verilecekse doz ve frekansı azaltılmalıdır. Dializ yapılıyorsa, ilaçlar dializden sonra verilmelidir. 2HRZ/4HR güvenli bir rejimdir.

Yan Etkiler Sarılık HZR Görme bozukluğu E Şok, purpura, ABY R İşitme bozukluğu S Eklem ağrısı Z Kırmızı İdrar R

Ahmet Öztürk 25 y. Erkek, kahvede garson Bir aydır öksürük yakınması var. 30-40 cc/gün sarı-yeşil renkte balgam Son iki ayda 7 kg. zayıflamış Dinlemekle sağ üst zonda inspiryumda raller alınmakta, aynı bölgede bronşiyal solunum var.

YAKLAŞIM Akciğer grafisi Balgamda 3 kez ARB Tüberkülin testi Bilgisayarlı Toraks Tomografisi

Balgam Bakısı

Yaklaşım Tedavi başlarım Daha önce bir aydan uzun süre tbc ilacı kullanıp kullanmadığını öğrenirim Lezyonları daha iyi değerlendirmek için bilgisayarlı tomografi isterim Balgam yayması yeterli değildir. Kültür ister sonucuna göre davranırım.

Hasta daha önce hiç tüberküloz tedavisi kullanmamıştır. Senaryo I Hasta daha önce hiç tüberküloz tedavisi kullanmamıştır.

Hastanın tanı kategorisi Kategori I Kategori II Kategori III Kategori IV

Başlanacak tedavi 2HRZE/4HR 2HRZE/7HR 2HRZES/1HRZE/5HRE 2HRZS/7HRE

Hasta 2 yıl önce 3 ay düzensiz tüberküloz tedavisi kullanmıştır. Senaryo II Hasta 2 yıl önce 3 ay düzensiz tüberküloz tedavisi kullanmıştır.

Hastanın tanı kategorisi Kategori I Kategori II Kategori III Kategori IV

Başlanacak tedavi 2HRZE/4HR 2HRZE/2HRZ/5HRE 2HRZES/1HRZE/5HRE 2HRZS/5HRE/3HR

Ali Güzel 36 yaşında Erkek Bakkal 2003 yılında Yayma (+) AC tbc nedeniyle 6 ay süre ile tedavi görmüş. Tedavi sonunda balgam bakısında ARB (-) bulunmuş. 2005 yılı başında hastada tekrar öksürük, zayıflama yakınları olması üzerine bakılan balgam bakısında ARB (+) bulunur.

Hastanın tanı kategorisi Kategori I Kategori II Kategori III Kategori IV

Başlanacak tedavi 2HRZE/4HR 2HRZE/2HRZ/5HRE 2HRZES/1HRZE/5HRE 2HRZS/5HRE/3HR

Mehmet Uyar, 45 y Erkek İşçi 2002 yılında Yayma (+) Akciğer tüberkülozu nedeniyle 4’lü spesifik tedaviye başlanır. 1 ay düzenli, daha sonra düzensiz olarak 2.5 ay ilaç kullanır sonra kendiliğinden bırakır. Hasta öksürük, kanlı balgam çıkarma, zayıflama yakınmaları nedeniyle yeniden başvurduğunda ARB (+) olarak bulunur. 5 ilaçtan oluşan Kategori II rejimi başlanır.Tedavinin üçüncü ayında balgam yayması halen (+) olarak bulunur. Hastanın bu süre içinde genel durumu bozulur.

Hastalık öyküsü 2002 ARB (+) HRZE 2, ay sonra stop 1/2005 ARB (+) HRZES 2/2005 ARB (+) HRZES 3/2005 ARB (+) HRZES

Tedavi yaklaşımı Major ve Minor direnç testi ister, sonuçlarına göre tedaviyi düzenlerim Daha önce kullanmadığı ikinci sıra ilaçlardan oluşan yeni bir rejim başlarım. H ve R yi koruyarak, yanına hiç kullanmadığı 2 yeni ilaç ekleyerek tedaviyi düzenlerim Ocak 2005’te dirençli tüberküloz tedavisi başlardım.

DOTS, DGTS Kapsamlı ve kalıcı tüberküloz kontrol aktiviteleri için HÜKÜMET KARARLILIĞI Ferdi başvuru yapan semptomatik hastalarda BALGAM YAYMA MİKROSKOPİSİ ile vaka bulma, GÖZETİM ALTINDA kısa süreli kemoterapi, Bütün yeni yayma pozitif hastalara ( en azından başlangıç fazında) (Kat I) Rifampisin içeren tüm rejimlere Tüm retreatment tedavi verilen hastalara (Kat II) Temel ANTİ-TÜBERKÜLOZ ilaçların DÜZENLİ VE KESİNTİSİZ temini Her bir hastanın vaka bulma ve tedavi sonuçları ile tüm tüberküloz kontrol programının performansını değerlendirebilecek bir STANDART KAYIT VE BİLDİRİM sistemi. An Expanded DOTS Framework for Effective Tuberculosis Control.WHO/CDS/TB/2002.297